四手操作在牙髓血运重建术中的应用

姚敏杰　李　骏　陈晓芬　李　玲★

·临床护理·

四手操作在牙髓血运重建术中的应用

姚敏杰李骏陈晓芬李玲★

牙髓血运重建术是Iwaya在2001年首次提出的一种牙髓再生方法。其通过彻底有效的根管消毒，为牙髓干细胞、牙乳头间充质干细胞等增殖和分化提供良好的环境，从而促进牙根继续发育［1］。四手操作是一种现代化的牙科护理操作模式，也是控制医院感染最理想的一种模式［2］。在四手操作护理模式下，医护之间互相协调，平稳迅速的传递材料和器械，避免了交叉感染，并在治疗前和治疗过程中对患儿进行心理护理和口腔卫生宣教，使患儿得到更高层次的服务。作者自2013年1月在牙髓血运重建术中开展四手操作护理以来，在患儿术后牙科恐惧程度及医院感染控制方面取得了良好的效果，现报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选择2013年1月至2014年12月就诊并实施牙髓血运重建术的患儿68例，其中男29例，女39例；年龄8～12岁，平均（9.7±1.2）岁。纳入标准：患儿因畸形中央尖折断导致自发痛或咬合痛，临床检查有明显叩痛及松动度，牙龈局部红肿或有瘘管；X线片显示，根尖区可见牙周膜增宽或可见低密度影像，牙根未发育完成，形态呈喇叭口状或平行状。排除标准：（1）环丙沙星、甲硝唑或米诺环素过敏患儿。（2）伴有重要器官严重合并症，无法耐受治疗者。（3）家属无法进行有效的沟通。采用随机数字表法将入选患儿分为对照组和观察组，每组各34例。两组患儿性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），本项目经本院伦理委员会审核批准。

1.2方法 对照组采用传统护理模式，护士只负责材料、器械、所需物品的准备，以及材料的调拌和终末用物的处置，其他操作均由医生独立完成。观察组在此基础上采用四手操作护理模式。在该模式中，护士在整个诊疗过程中位于牙科治疗椅旁，全面配合医生完成治疗，也称为椅旁助理。其工作包括：（1）术前准备：椅旁护理术前需要做好患儿及家长的心理护理，对患儿及家长提出的问题，予以耐心细致地解释，以减轻其心理负担，签署知情同意书。并做好口腔科诊疗的一般准备及牙髓血运重建治疗的常规准备。（2）术中护理：操作开始前，所有治疗器械及医护人员手均进行消毒，机头、车针、扩大针等金属器械独立包装，高温高压灭菌。椅旁护理配合医生橡皮障隔湿患牙，开髓冲洗治疗过程中传递器械及根管冲洗液，辅助医生20ml 5.25%次氯酸钠溶液及10ml生理盐水交替冲洗根管，及时吸唾。封药时严格按比例调拌三联糊剂（环丙沙星、甲硝唑、米诺环素），递氧化锌暂封材料暂封髓腔口。2周后复诊，医生临床检查患牙症状的改善，如症状未消失重复上述步骤。如症状消失且患儿无不适，则可进一步治疗。椅旁护理配合医生橡皮障隔湿患牙，消毒橡皮障及患牙，辅助医生佩戴无菌手套，传递器械、局部浸润麻醉药物（不含肾上腺素）、5.25%次氯酸钠溶液及生理盐水，传递消毒纸捻擦干根管。待医生用无菌挫轻柔刺破根尖牙乳头至出血达根管口附近且血液凝固后，调拌无机三氧化矿物聚合体（MTA），用MTA输送器取适量材料传递于医生，最后协助医生垫底充填完成。（3）术后医嘱：椅旁护理交代医嘱及有关注意事项，进行口腔卫生宣教，预约复诊时间，整理患儿资料并妥善保存。

1.3评价方法 采用视觉模拟量化表（VAS）评估两组患儿治疗前后的心理恐惧程度，在长度为10cm标尺上由患儿在治疗前后指出相应位置代表恐惧程度，其相对应数值即为VAS值［3］。治疗完成后由检验人员抽取无菌盒中车针、扩大针、拔髓针等口腔器械直接放入装有10ml含中和剂的无菌营养肉汤试管中，振荡洗脱30s，属于无菌器械接种培养进行活菌计数。医生手（未摘除手套）用无菌棉拭沾湿采样液做涂抹采样，将棉拭头置于含10ml中和剂试管内，进行活菌计数培养。按照GB15982-1995《医院卫生消毒标准》规定，其中手卫生消毒检测细菌总数≤5cfu/cm3，且不得检出致病菌为合格；消毒器械进入人体无菌组织、器官，或接触破损皮肤、黏膜必须无菌，未检出任何微生物为灭菌合格。1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患儿治疗前及治疗后VAS值比较 见表1。

表1　两组患儿治疗前后VAS值比较（x±s）

2.2两组消毒器械表面检测结果比较 见表2。

表2　两组消毒器械表面检测合格率结果［n（%）］

2.3两组医生手检测结果比较 见表3。

表3　两组医生手检测合格率结果［n（%）］

3　讨论

儿童是口腔科门诊患儿中的特殊人群，治疗时需要患儿的积极配合。四手操作护理模式中椅旁护理可以有充足的时间对患儿及家属进行心理护理干预，及时发现并消除患儿的恐惧、焦虑和紧张情绪。针对儿童口腔治疗的特点，心理护理干预措施包括治疗前耐心倾听患儿的倾诉、了解患儿担心的问题、耐心地给予解释、指导患儿治疗中呼吸及如何配合等，另外治疗过程中还能密切观察患儿情绪变化及耐受情况，及时进行语言交流，鼓励患儿坚持配合。四手操作中护理人员对患儿进行心理护理干预，对于缓解牙科恐惧具有良好的效果［3］。有研究表明，术前充分的心理准备，控制或调节焦虑情绪，能促进术后伤口愈合和康复［4］。本资料中，观察组患儿在治疗后对牙科治疗的恐惧程度低于对照组，说明四手操作护理模式能有效改善患儿对治疗的接纳程度，减轻患儿对牙科治疗的恐惧。

在传统的口腔治疗中，医护人员数量比例失调，一名护士同时为多名患者服务，医生不得不接过被护士手污染的器械及材料进行操作，并且医生在治疗过程中不可避免需要自己补充材料和器械，从而双手游走于清洁区和污染区之间，因此被污染的器械和医生的手成为新的传染源。在四手操作护理模式下，一名医生和一名护士服务于同一名患者，医生和护士均采取舒适的坐位，医生只需要接触患者的口腔及相关器械，降低了医院交叉感染的发生［5］。

无菌环境是牙髓血运重建术成功的先决条件。髓腔内细菌形成的微脓肿可以阻碍血管的形成，影响牙根炎性吸收，阻碍组织的再生，且缺乏有活力的牙髓干细胞，因此感染状态下的牙髓血运重建较困难［6］。牙髓血运重建术作为一种新兴的治疗方法，具有传统方法无法企及的优越性，但在治疗过程中需要保障无菌操作。四手操作护理模式椅旁护理的工作更细化，高质量的护理配合有利于医生在治疗过程中严格遵守无菌操作原则，避免术后继发感染，影响疗效［7］。本资料中，医护人员经过四手操作护理配合后，消毒器械和医生手检测结果明显优于传统护理操作配合，表明四手操作能有效减少医院交叉感染，保障医生的无菌操作。

1 凌均棨，曾倩，林家成.牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖周病的研究进展.中华口腔医学研究杂志，2014，8（5）：353～356.

2 戴杰，罗旭明，王文敏，等.四手操作预防口腔诊疗中的医院感染.中华医院感染学杂志，2012，22（7）：1430～1431.

3 包芳，姚声.四手操作配合心理护理干预对缓解牙科恐惧症的作用分析.中国当代医药，2011，18（15）：115～116.

4 张慧杰，朱利霞，王西萍，等.门诊病人术前心理干预效果观察.护理学杂志，2002，17（11）：848～850.

5 刘利，施金玲，余建华，等.大型综合医院门诊感染控制与管理.中华医院感染学杂志，2003，13（4）：145～148.

6 凌均棨.显微牙髓治疗学.北京：人民卫生出版社，2014.227～236..

7 郭爱花.年轻恒牙牙髓血管再生术治疗的四手操作护理配合.全科护理，2013，11（4）：872～873.

浙江省新苗人才计划项目（2014R413033）

325035 温州医科大学口腔医学院（姚敏杰）

325000温州医科大学附属口腔医院（李骏 陈晓芬李玲）