病灶清除加载万古霉素硫酸钙人工骨植入治疗外伤性化脓性骨髓炎

罗　珉　包茂德　缪美芬　蔡锦林

病灶清除加载万古霉素硫酸钙人工骨植入治疗外伤性化脓性骨髓炎

罗珉包茂德缪美芬蔡锦林

目的 探讨病灶清除加载万古霉素硫酸钙人工骨植入对外伤性化脓性骨髓炎的治疗方法及效果。方法 对21例外伤性化脓性骨髓炎患者病灶彻底清除并植入载万古霉素硫酸钙人工骨，观察治疗效果。结果 本组21例中18例治愈，2例有效，1例无效，总有效率95.2%。结论 病灶清除加载万古霉素硫酸钙人工骨植入对外伤性化脓性骨髓炎可有效控制感染。

载万古霉素硫酸钙人工骨 化脓性骨髓炎 治疗

随着社会诊疗条件的逐步改善，抗生素的广泛应用，急性血源性骨髓炎的发病得到了有效控制，但高能量损伤所致的外伤化脓性骨髓炎的患者有所增加，其治疗仍然是骨科的一大难题。本院自2009年8月至2013年2月应用病灶清除加载万古霉素硫酸钙人工骨植入治疗外伤性化脓性骨髓炎患者21例，取得较好疗效，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组21例中，男13例，女8例；年龄18～71岁，平均42.5岁。致伤原因：交通伤13例、坠落伤6例、摔伤2例。病变部位：股骨干5例、胫骨16例。按Cierny-Mader慢性骨髓炎分型［1］，I型2例、Ⅱ型7例、Ⅲ型11例、Ⅳ型1例。病程1～25年。

17例有窦道溢脓及周边皮肤破溃，色素沉着，或有低热，3例出现高热、寒战症状。细菌培养阳性14例、阴性7例。其中金黄色葡萄球菌8例，链球菌2例，阴沟肠杆菌2例，铜绿假单胞菌1例，大肠埃希菌1例。血培养均为阴性。其中13例有内固定。

1.2治疗方法 使用抗生素前先行血培养及取创面分泌物做细菌培养和药敏实验；并进行血常规、血沉、C反应蛋白等常规检查及X线片、CT或（和）MRI检查。有内固定者术中先检查骨折，如愈合则拆除内固定；如骨折未愈合、内固定未松动则继续保留内固定，如内固定松动则更换为外固定。根据其影像学范围先行彻底清除炎性组织、死骨，切除窦道，于病灶深部取样送细菌培养及药敏实验。在骨干上蝶形开窗，以双氧水、聚维酮碘、生理盐水等反复冲洗拭干，直至创面有新鲜渗血。取美国WRIGHT公司产硫酸钙人工骨，按每5ml加1g万古霉素的比例混合调匀，以专用模具制成直径4.8mm和3.0mm的两种颗粒植入病灶周围的骨腔，置管引流，缝合切口或采用皮瓣覆盖创面。术后根据药敏结果或经验抗感染治疗。

2　结果

本组21例均得到随访，随访时间6～36个月。治愈18例，其中13例切口I期愈合，5例切口有少量渗液经换药后愈合。上述病例随访期间病灶局部软组织无红肿压痛，皮温正常；X线片示骨质修复，无死骨死腔形成。白细胞计数、中性粒细胞占比、血沉及C反应蛋白均降至正常范围。有效2例，全身及局部症状好转，仍有窦道残留，偶有渗液，X线片示骨质病灶好转。无效1例，为Ⅳ型50年病程患者，经换药等治疗效果不佳于8个月后行截肢手术。以治愈及有效为总有效，其总有效率为95.2%。见图1～3。

图1　病灶清除加载万古霉素硫酸钙人工骨植入术中

图2　术后2d正侧位X线片

图3　术后4个月正侧位X线片

3　讨论

化脓性骨髓炎的治疗方法较多，其治疗原则是尽可能彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部血液循环，维持感染灶的敏感药物有效浓度［3］。单纯病灶清除难以彻底清除细菌，而隐匿的细菌是感染复发的主要原因。

采用病灶清除加植入载万古霉素硫酸钙人工骨，具有以下优点：（1）万古霉素可在局部组织形成较高的治疗浓度［4］。（2）病灶的局部植入明显降低了静脉给药的肝肾毒性。（3）医用硫酸钙是一种骨诱导材料，主要作为空隙的填充物，可以恢复骨的形态轮廓，阻止软组织长入，并可在体内彻底降解吸收［5］，避免二次手术取出。（4）本方法可结合自体骨移植起到骨传导和骨诱导成骨作用，及可结合带蒂肌瓣移植填充避免骨缺损较多情况下的二次植骨手术。（5）本方法操作简单，术后管理方便。

采用病灶清除加载万古霉素硫酸钙人工骨植入术式的治疗经验：（1）病灶清除尽可能彻底，直至创面有新鲜渗血。（2）如髓腔封闭需打通髓腔，使血管能够长入死腔中。（3）万古霉素同硫酸钙人工骨混合时，要掌握凝固时间，避免因时间不足做不成颗粒状。（4）术后引流液较多，须及时更换创面敷料，待引流管中引流液＜5ml/d后可酌情拔管。部分病例在拔管后会出现和感染一样的窦道，但换药后会痊愈，这是硫酸钙颗粒降解所致［6］。（5）根据药敏结果或经验术后给予静脉滴注抗生素6周，并及时检测血常规、CRP、血沉、X线片、引流液培养等。（6）患者入院后按Cierny-Mader分类法进行分型，以评估治疗预后。Ⅳ型为弥漫性骨髓炎，使用本方法可能面临多次手术或失败的风险。（7）硫酸钙人工骨不具有骨稳定性重建功能，当骨皮质缺损超过骨周径1/3，对骨结构构成威胁的尤其是承重骨不建议单独使用，对扩创后骨缺损较多的承重的股骨与胫骨骨髓炎患者给予保护性支具制动。

综上所述，病灶清除加载万古霉素硫酸钙人工骨植入的手术方法对外伤性化脓性骨髓炎是一种积极有效的治疗方法。

1 Canale ST，Beaty JH，原著，王岩，主译.坎贝尔骨科手术学. 第11版，北京：人民军医出版社，2009.562～582.

2 何伟，张俐，王维佳，等.骨病临床研究.北京，北京科学技术出版社，2006.61.

3 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第2版，北京：人民军医出版社，2002.1116～1121.

4 张展，张春，张晓文，等.载万古霉素硫酸钙植入加组织瓣治疗跟骨骨髓炎疗效分析. 浙江医学，2013，35（14）：1348～1350.

5 Mousset B，Benoit MA，Delloye C，et al.Biodegradable implants for potential use in bone infection ：An in vitro study of antibiotie-loaded calcium sulfate.Int Orthop，1995，19（3）：157～161.

6 张展，张春，郭峭峰，等.载万古霉素硫酸钙在骨髓炎治疗中的应用.中国医学科学院学报，2013，35（3）：337～342.

322100 浙江省东阳市中医院

1.3疗效标准 参照《骨病临床研究》［2］所制定的疗效标准。治愈：全身症状消失及局部肿痛消失，肢体外形基本正常，无疼痛，功能良好，可完成一般工作，窦道基本稳定；X线片示骨质病灶稳定，骨质密度均匀，局部骨质硬化，无死骨死腔。有效：全身症状减轻，肢体轻度畸形，时有疼痛，部分功能障碍，可完成一般工作，窦道残留，创口未愈；X线片示骨质病灶好转，骨质密度不均匀。无效：全身症状、体征无变化或继续加重，工作需要特殊照顾，窦道不稳定；X线片示骨质病灶不稳定，骨质密度不均匀，有死骨死腔，病灶继续发展。