脐动脉血流异常的单绒毛膜和双绒毛膜双胎的临床研究

庄文明　陈安儿　张　婧

脐动脉血流异常的单绒毛膜和双绒毛膜双胎的临床研究

庄文明陈安儿张婧

目的 探讨脐动脉血流异常的单绒毛膜双胎和双绒毛膜双胎母体并发症、胎儿附属物及围生儿并发症的差异和临床处理。方法 选取2010年1月至2014年12月脐动脉血流异常的48例双胎进行回顾性分析，其中单绒毛膜双胎（单绒组）18例，双绒毛膜双胎（双绒组）30例，比较两组母体并发症、胎儿附属物异常、双胎生长不一致、脐动脉舒张末期血流缺失及围生儿结局的差异。结果 单绒组脐带异常、胎盘异常、胎盘病理异常、双胎生长不一致、脐动脉舒张末期血流缺失、小于胎龄儿、新生儿窒息、新生儿畸形、围生儿死亡发生率明显高于双绒组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组母体并发症、羊水量异常发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 脐动脉血流异常对双胎妊娠结局不利，尤其对单绒毛膜双胎妊娠结局影响更大，故应及早判断双胎绒毛膜性质，及时行脐动脉血流监测，加强监护及干预，改善围生儿结局。

脐动脉血流 双胎 单绒毛膜 双绒毛膜 围生儿

双胎妊娠属高危妊娠，母婴并发症较多。双胎妊娠中胎儿的宫内发育状况以及有效的监测手段，是产科医生一直关注的问题。脐动脉S/D值反映了胎儿胎盘血流动力学的变化，是用于评估胎盘功能及胎儿宫内情况的有效指标［1］。近年来，越来越多的研究发现脐动脉血流异常对双胎妊娠影响较大。本文主要研究脐动脉血流异常的单绒毛膜双胎和双绒毛膜双胎母体并发症、胎儿附属物及围生儿结局的不同及相关临床措施。

1　临床资料

1.1一般资料 选取本院2010年1月至2014年12月入院及终止妊娠时均确诊为脐动脉血流异常的48例双胎为观察对象，经孕早期B超或产后肉眼检查或胎盘胎膜病理检查明确绒毛膜性质。单绒毛膜双羊膜囊双胎（单绒组）18例，年龄19～33岁，平均（26.38±4.82）岁。分娩孕周30+3～38+3周，平均（34.20±2.38）周。双绒毛膜双羊膜囊双胎（双绒组）30例，年龄22～33岁，平均（27.06±3.41）岁。分娩孕周30+6～39+1周，平均（35.34±2.04）周。两组孕妇的年龄、分娩孕周比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有入选孕妇既往无内科疾病史，排除28周前终止妊娠的双胎。

1.2监测方法 采用美国GE公司Voluson 730 PROV型彩色多普勒超声诊断仪，孕妇平卧位，用B超探头对两个胎儿的脐带进行脐动脉血流监测，当得到＞5个最大频谱一致的稳定波形后予以冻结，计算出脐动脉血流收缩期最大血流速度（S）与舒张期血流速度（D）的比值，脐动脉S/D 值超过相应孕周正常值第95百分位数或脐动脉血流舒张末期血流缺失为异常。

1.3观察指标 比较单绒组及双绒组母体并发症（妊娠期肝内胆汁淤积、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病）、脐带异常（脐带扭转、脐带缠绕、脐带水肿、脐带过细）、胎盘异常（帆状胎盘、球拍状胎盘、前置胎盘）、羊水量异常（羊水过少、羊水过多）、胎盘病理异常、双胎生长不一致、脐动脉舒张末期血流缺失、小于胎龄儿、新生儿畸形、新生儿窒息、围生儿死亡的情况。双胎生长不一致=（大胎儿体重-小胎儿体重）/大胎儿体重×100%，当差异≥25%定义为双胎生长不一致。1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组母体并发症、胎儿附属物异常、双胎生长不一致比较 单绒组双胎生长不一致、脐带异常、胎盘异常发生率高于双绒组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组母体并发症、羊水量异常差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组母体并发症、胎儿附属物异常、双胎生长不一致比较［n（%）］

2.2两组脐动脉舒张末期血流缺失及围生儿结局的比较 其中新生儿窒息情况：单绒组新生儿窒息7例，重度窒息2例，轻度窒息5例，双绒组轻度窒息2例。单绒组新生儿窒息率明显高于双绒组，差异有统计学意义（P＜0.05）。畸形儿情况：单绒组新生儿畸形5例，3例为先天性心脏病，1例为膈疝，1例为右外耳廓缺如。双绒组1例畸形为多指先天畸形。两组新生儿畸形比较差异有统计学意义（P＜0.05）。单绒组围生儿死亡情况：单绒组围生儿死亡4例，2例死胎死因主要考虑为双胎输血综合征，另1新生儿因双胎输血综合征30+3周阴道分娩，出生体重500g，家属放弃抢救后死亡，另一膈疝新生儿因病灶范围较大出生后死亡。见表2。

表2　脐动脉舒张末期血流缺失及围生儿结局的比较［胎数（%）］

3　讨论

脐动脉S/D值是指脐动脉收缩期最大速率与舒张期最大速率的比值，随孕周增加，脐动脉S/D比值下降。而当舒张期血流降低时，S/D比值则升高，当升高至一定程度时出现舒张末期血流缺失或反流。谢晓霞等［2］发现双胎之一或两胎脐动脉血流异常，可引起胎盘血流阻力增高，造成子宫胎盘循环障碍，胎盘血灌注不足，造成宫内缺氧环境，极易发生围生儿不良预后。

3.1胎儿附属物异常与围生儿结局的相关性 双胎有两个胎儿，胎儿附属物多且复杂，任一异常可能会造成脐血流异常及围生儿预后不良。姚晔俪等［3］研究发现脐血流异常的双胎发生脐带异常、胎盘异常、羊水过少或绒毛膜炎的风险增加。本研究脐血流异常单绒组发生脐带异常、胎盘异常、胎盘病理异常发生率高于双绒组，差异有统计学意义（P＜0.05），羊水量异常两组差异无统计学意义（P＞0.05）。单绒组8例胎盘异常，有5例为帆状胎盘。研究表明存在帆状胎盘的单绒毛膜双胎中将近50%出生体重相差≥20%［4］。两个胎儿间的胎盘分配不等或胎盘种植部位不当，使胎盘生长不一致，两胎儿间的营养和氧供出现不均等，导致了围生儿预后不良［5］。3例绒毛膜炎也均发生在单绒组。Kent等［6］报道胎盘组织学的异常与双胎发育不均衡有关。脐带异常如扭转、缠绕、过细等影响胎儿营养物质和氧气的输送，造成胎儿发育落后、宫内缺氧、甚至胎死宫内等。加强对双胎的超声检测是尽早发现胎儿附属物异常的主要方法，必要时应进行宫内干预和治疗以保证胎儿的正常生长发育。

3.2围生儿结局、双胎生长不一致、脐动脉舒张末期血流缺失差异的机制 双胎根据受精卵分类分为双卵双胎和单卵双胎，前者绒毛膜性为双绒毛膜双羊膜囊，后者绒毛膜性30%为双绒毛膜双胎，70%为单绒毛膜双胎。研究表明绒毛膜性决定胎儿预后，单卵双胎较双卵双胎胎儿和新生儿出现合并症的风险更高［7］。本研究中，单绒组围生儿结局不良程度明显高于双绒组，而两组母体并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），表明母体受绒毛膜性影响不大。两组围生儿结局的差异主要与双绒毛膜双胎两个胎儿间拥有各自的血管系统，而单绒毛膜双胎共用一个胎盘，胎盘间存在着丰富的血管吻合支，两胎儿所属胎盘分配不均，导致较多严重并发症有关。严重并发症如双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、一胎无心畸形、单绒毛膜单羊膜囊双胎，导致围生儿发病率和病死率均增加。

双胎生长不一致是双胎妊娠特有并发症，其小于胎龄儿比适于孕龄胎儿的动脉血流阻力增高，预后更差［8］。本研究中单绒组发生双胎生长不一致概率是双绒组的2.2倍。单绒毛膜双胎发生双胎生长不一致可能与两个胎儿间的单个胎盘的分配、血管吻合和侵入螺旋动脉胎盘部分的效力有关［9］。这些因素决定了胎儿赖以获得氧和营养供应的静脉回流量。而双绒毛膜双胎90%是双卵双胎，生长不一致与不同的遗传生长潜力和较小胎儿胎盘滋养细胞侵袭能力失调有关［10］。研究表明，有生长差异的单绒双胎围生期患病率、病死率及新生儿近、远期的并发症较双绒双胎明显升高［11］。因此对双胎密切监护、尽早发现双胎妊娠生长不一致尤为重要。超声早期确定双胎绒毛膜性，中晚期监测双胎的生长发育及脐血流是双胎妊娠的主要手段。孕期营养指导、积极治疗母体合并症、增加胎盘血流灌注，从而改善胎盘功能等都是不容忽视的临床干预手段［12］。本研究对于孕周尚小脐血流异常的双胎不一致患者，若母体及胎儿情况尚稳定，常采取期待治疗，予丹参、极化液静脉联合复方氨基酸胶囊改善循环及营养治疗，复查超声1次/周，以评价胎儿的生长发育情况、脐动脉血流等情况，一旦发现异常，选择最佳终止妊娠孕周。

本研究中，单绒组和双绒组胎儿脐动脉舒张末期血流缺失差异有统计学意义（P＜0.05），表明单绒双胎更易发生严重的脐血流异常，围生儿预后更差。这与单绒双胎共用一胎盘，胎盘间有85%～100%各种类型的血管吻合支有关。单绒双胎大的动脉-动脉吻合可能促使急性失血或其他血流动力学异常。脐动脉舒张末期血流缺失为脐血流异常的严重情况，代表胎儿处于极度危险的状况，尤其在妊娠32周左右或之前，围生儿病死率可高达80%。本文共发现脐动脉舒张末期血流缺失13例，其中10例入院后即予剖宫产，3例新生儿轻度窒息。有3例因孕周＜30周孕妇及家属要求期待治疗，最终1例新生儿重度窒息，1例因严重畸形出生后死亡。

3.3处理方案及分娩时机 汪群［13］报道低分子肝素联合复方丹参滴丸治疗妊娠中晚期脐动脉血流异常，可改善胎盘血流，且S/D比值下降速度快。Nozaki等［14］研究发现倍他米松可以改变脐动脉舒张末期血流缺如（AEDV）胎儿血液动力学变化，治疗方案为肌肉注射11.4 mg，1次/d，连用2d。本研究中有10例患者经低分子肝素、丹参改善循环及地塞米松促胎肺成熟治疗5～72d后剖宫产终止妊娠，延长了孕周，提高围生儿存活率，降低早产儿并发症的发生。余38例除1例因30+3周早产临产、双胎输血综合征、一胎脐动脉舒张期血流缺失病情交代后孕妇及家属选择阴道分娩，余37例均为入院48h内剖宫产终止妊娠。S/ D比值异常非直接手术指征。对于双胎脐动脉血流异常患者，作者认为如脐动脉血流S/D比值升高，但未出现脐动脉舒张期血流缺失甚至反流，应根据有无母体并发症、病情严重程度综合判断，寻找可能发生脐动脉血流异常的因素，予吸氧、丹参疏通微循环，低分子肝素改善高凝状态，积极促胎肺成熟，补充氨基酸纠正胎儿生长受限，积极期待治疗并动态监测胎儿宫内情况，包括动态监测脐动脉、大脑中动脉的血流情况，胎心监护，羊水指数，生物物理评分，胎儿生长发育曲线等，根据绒毛膜性质期待至相应孕周。若出现脐动脉舒张期血流缺失甚至反流，结合本院新生儿抢救力量，孕周＞32周，已完成促胎肺成熟建议积极终止妊娠，以剖宫产为宜，降低围生儿病死率，孕周28～32周，建议转至上级医院。

脐动脉血流异常的双胎胎儿多有预后不良，且脐动脉血流异常的单绒毛膜双胎围生儿结局更差，故在孕早期应利用阴道B超判断双胎绒毛膜性质，产检及时行脐动脉血流检测，结合其他检测手段，加强监护、积极治疗和干预，充分综合评价母婴情况，选择最佳分娩时机，改善围生儿结局。

1 黄丽杏.胎心监护及脐动脉血流S/D值与新生儿窒息相关性的关系.广西医科大学学报，2013，30（3）：433～434.

2 谢晓霞.脐动脉S/D值监测在双胎妊娠预测围生儿结局中的价值.中国当代医药，2014，21（2）：18～19.

3 姚晔俪，张珂.脐动脉S/D值在双胎妊娠中监测围生儿结局的临床应用.浙江医学，2012，34（13）：1167～1168.

4 Hanley ML，Ananth CV，Shen-Schwarz S，et al.Placental cord insertion and birth weight discordancy in twin gestations.Obstet Gynecol，2002，99（3）：477～482

5 Lopriore E，Pasman SA，Klumper FJ，et al.Placental characteristics in growth-discordant monochorionic twins：a matched case-control study. Placenta，2012，33（3）：171～174.

6 Kent EM， Breathnach FM，Gillan JE，et al. Placental pathology， birthweight discordance， and growth restriction in twin pregnancy： Results of the ESPRiT Study. Am J Obstet Gynecol，2012，207（220）：e1～5.

7 Carter EB，Bishop KC，Goetzinger KR，et al.The impact of chorionicity on maternal pregnancy outcomes.Am J Obstet Gynecol，2015，213（3）：e1～7.

8 Breathnach FM，Malone FD.Fetal growth disorders in twin gestations. Semin Perinatol，2012，36（3）：175～181.

9 段涛，杨慧霞主译.高危妊娠.第三版.北京：人民卫生出版社，2008.476.

10 Almog B，Fainaru O，Gamzu R，et al.Placental apoptosis in discordant twins.Placenta，2002，23（4）：331～336.

11 Al Riyami N， Al-Rusheidi A， Al-Khabori M.Perinatal outcome of monochorionic in comparison to dichorionic twin pregnancies.Oman Med J，2013，28（3）：173～177.

12 杨正勤.双胎妊娠生长不一致26例临床分析及文献复习.医学理论与实践，2014，27（6）：715～717.

13 汪群.低分子肝素联合复方丹参滴丸治疗妊娠中晚期脐动脉血流异常的临床分析.实用预防医学，2013，20（1）：81～82.

14 Nozaki AM，Francisco RP，Fonseca ES，et al.Fetal hemodynamic changes following maternal betamethasone administration in pregnancies with fetal growth restriction and absent end-diastolic flow in the umbilical artery.Acta 0bstet Gynecol Scand，2009，88（3）：350～354.

Objective To analyse the maternal complications、fetal appendage and perinatal complications of monochorionic and dichorionic twin pregnancy with abnormal umbilical artery blood and clinical management. Methods A retrospective analysis of 48 twin pregnancies with abnormal umbilical artery blood in Ningbo Women & Children's Hospital from January 2010 to December 2014 was conducted，18 cases were monochorionic twin pregnancies（monochorionic group），the other 30 cases were dichorionic twin pregnancies（dichorionic group）. The maternal complications、fetal appendage、twin growth discordance、absent end-diastolic velocity and perinatal outcomes were compared between the two groups.Results The incidences of abnormal umbilical cord、abnormal placenta、abnormal pathologic placenta、twin weight discordance、absent end-diastolic velocity、small for gestation age、neonatal asphyxia、neonatal deformity and perinatal mortality in monochorionic group were significantly higher than those in dichorionic group，significant differences were found（P＜0.05）. There were no statistically differences in maternal complications and abnormal amniotic fluid volume between the two groups（P＞0.05）. Conclusion Abnormal umbilical artery blood was detrimental to the outcomes of twin pregnancy，especially to the monochorionic twin pregnancy. Differentiation between monochorionic and dichorionic twin pregnancy in first trimester of pregnancy by ultrasonography is needed. The timely monitoring of umbilical arterial blood flow is also necessary. It is crucial to improve perinatal outcomes by strengthening the prenatal care and intervention.

Umbilical artery blood Twin pregnancy Monochorionic Dichorionic Perinatal

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