急性呼吸窘迫综合征的柏林定义及预后研究

郑小蕾　雷步怀★　林锡芳　王　丹　马继红

急性呼吸窘迫综合征的柏林定义及预后研究

郑小蕾雷步怀★林锡芳王丹马继红

目的 采用柏林定义对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者进行预后相关因素研究，并构建预后模型。 方法 选取2006年1月至2012年12月符合ARDS柏林定义的患者139例，根据不同预后，分为死亡组（83例）和存活组（56例），对两组患者的临床资料进行比较，根据预后不同，进行单因素和多因素logistic回归分析，并建立预后模型。 结果 死亡组和存活组在年龄、既往史、APACHE Ⅱ评分、住院日、呼气末正压通气（PEEP）、吸入气中氧浓度分数（FiO2）、氧合指数、实验室指标方面均存在统计学差异（P＜0.05）；ARDS的病死率随着全身炎症反应综合征（SIRS）数目、脓毒症严重程度及肺外器官衰竭数目的增多而增加；氧合指数、有创检查和治疗（3项）、肺外器官衰竭数目（3个）是ARDS预后的独立相关因素，由此构建的预后模型ROC曲线下面积为0.92（95%CI：0.87～0.96），最佳诊断值为-1.37，灵敏度为71.10%，特异度为94.60%。 结论 氧合指数、有创检查和治疗（3项）、肺外器官衰竭数目（3个）是ARDS预后的独立相关因素。

急性呼吸窘迫综合征 柏林定义 病死率 预后 回归分析

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是危重病患者常见且严重的临床综合征。2011年10月在第23届欧洲重症医学年会上提出了ARDS柏林定义［1］，该定义是AECC诊断标准的进一步完善，是专家共识和循证评价相结合的结晶，临床更具可操作性和统一性。本文以柏林定义作为诊断标准，对本院各监护室符合ARDS柏林定义的139例患者进行全面分析，对预后相关因素进行研究。

1　临床资料

1.1一般资料 2006年1月至2012年12月在本院各监护室住院诊断为ARDS的患者共249例，以柏林定义重新评估，获得符合诊断患者146例，剔除自动出院者，纳入139例，其中男91例，女48例；年龄（54.59±18.33）岁。住ICU天数（11.37±12.35）d，APACHE Ⅱ评分（20.02±7.00）分。根据患者不同预后，分为死亡组（83例）和存活组（56例），病死率59.71%。

1.2方法 （1）调查内容：①一般项目：性别、年龄、住院日期等。②既往史：有无急性生理和慢性健康评分（APACHE Ⅱ）涉及的各种慢性疾病史、糖尿病史、基础肺病史等。③住院情况：手术情况，入监护室24h APACHE Ⅱ评分，机械通气参数，氧合指数，入监护室24h内符合全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的项目数，是否合并感染、脓毒症、肺外器官功能衰竭，有创检查或治疗情况，限制级或特殊级抗生素使用种类，激素等。④实验室指标：入监护室24h各项指标。⑤病死统计包括住院和自动出院后死亡。（2）诊断标准：ARDS、脓毒症、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、SIRS、不可逆器官功能衰竭的诊断分别参见相关标准［1～4］。

1.3统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。对ARDS的预后影响因素做单因素和多因素logistic回归分析以及建立预后模型。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组资料比较 对两组临床资料进行研究发现，死亡组在年龄、APACHE Ⅱ评分、既往史（免疫功能低下、慢性疾病、恶性肿瘤、基础肺病）、呼气末正压通气（PEEP）、吸入气中氧浓度分数（FiO2）方面均大于存活组（P＜0.05），在住院日、氧合指数、pH值、总蛋白、白蛋白、总胆固醇、凝血酶原活动度方面均小于存活组（P＜0.05），在性别、吸烟史、饮酒史、手术史、糖尿病史、潮气量、总胆红素、血肌酐方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2ARDS与SIRS、脓毒症和MODS的关系 所有患者入监护室24h均达SIRS标准，符合2项、3项、4项SIRS标准者分别为11例、56例、72例，病死率分别为36.36%（4/11）、46.43%（26/56）、73.61%（53/72），病死率随着SIRS项目数的增加而增加，差异有统计学意义（χ2=12.38，P=0.00）。ARDS合并严重脓毒症者病死率15.38%（6/39），合并脓毒症休克者病死率78.35%（76/97），差异有统计学意义（χ2=46.07，P=0.00）。单纯ARDS患者病死率为21.95%（9/41），ARDS合并1个、2个、≥3个肺外器官衰竭者病死率分别为68.57%（24/35）、80.00%（24/30）、78.79%（26/33），病死率随着合并肺外器官衰竭数目的增多而增加，差异有统计学意义（χ2=35.57，P=0.00）。

2.3ARDS预后影响因素的单因素Logistic回归分析 以预后是否死亡作为因变量，以年龄、免疫功能低下、既往病史、APACHE Ⅱ评分等为自变量依次输入Logistic回归模型进行单因素分析，结果P＞0.05的变量有：年龄、不同部位感染（肺部、腹腔、血液、其他）、限制或特殊级抗生素使用（≥3种）、SIRS数目（≥3项）、总蛋白。P＜0.05的变量有免疫功能低下、慢性疾病史、恶性肿瘤病史、基础肺病史、APACHEⅡ评分、合并感染、有创检查和治疗（≥3）、激素、起病时间、PEEP、FiO2、氧合指数、肺外器官衰竭数目、SIRS数目≥4、白蛋白、PH、总胆固醇、凝血酶原活动度。

2.4ARDS预后影响因素的Logisitc多因素分析及预后模型建立 将单因素分析中P＜0.05的变量使用前进法进行多因素回归分析，结果显示，氧合指数、有创检查和治疗（3项）、肺外器官衰竭数目（3个）是ARDS预后的独立相关因素。通过Logistic回归系数及常量构建ARDS预后判断模型P=1/（1+e-y），Y=5.98-0.04×氧合指数-3.21×有创检查和治疗（3项）-3.57×肺外器官衰竭数目（3个），其中P为患者病死概率，氧合指数取值为实测值，有创检查、治疗（3项）和肺外器官衰竭数目（3个）取值为：有=1，无=0。根据所建立模型绘制得到ROC曲线见图1，ROC曲线下面积为0.92（95%CI：0.87～0.96），确定Y=-1.37为最佳临界点，灵敏度为71.10%，特异度为94.60%。

3　讨论

柏林定义指出，ARDS是一种急性弥漫性肺部炎症反应，可导致肺血管通透性升高，肺重量增加，参与通气的肺组织减少［5］。ARDS的治疗仍以支持为主，而针对导致ARDS的炎症反应，尚缺乏有效的控制措施。ARDS的治疗进展主要集中在机械通气策略方面［6］，但无论如何优化机械通气策略，均不能治愈ARDS，只有尽早确认并去除导致ARDS的危险因素，才是逆转ARDS的关键［7］。

图1　ARDS预后模型的ROC曲线

本研究ARDS的病死率为59.71%，略高于文献报道［8，9］，分析原因，患者在入监护室24h APACHE Ⅱ评分平均达（20.02±7.00）分，住院期间合并严重脓毒症、脓毒症休克以及肺外器官衰竭的比例高，均提示病情更重；而且本研究数据跨度7年，临床医生对小潮气量肺保护性通气策略的接纳程度不一致，患者未采取相同的机械通气策略，可能导致病死率高于以往研究。小潮气量肺保护性通气治疗策略可能降低病死率［10］，推荐潮气量为6ml/kg理想体重［6］，但本研究未能发现潮气量与预后相关，死亡组和存活组在潮气量的设定上接近，与国外研究一致［8］。

研究还发现，ARDS的病死率与SIRS数目、脓毒症严重程度及肺外器官衰竭数目呈正相关，分析原因，ARDS是感染或非感染导致的全身炎症反应在肺部的表现，炎症反应程度越重，肺损害越重，提示ARDS的临床治疗不应局限于肺部，更要重视全身炎症反应的控制及全身脏器功能的整体维护。

研究ARDS的预后因素，可以指导临床医生在早期采取有效措施降低病死率［6］。国外研究发现，多脏器功能衰竭、年龄、病情严重程度评分（如APACHE评分）、发病危险因素、低氧合、肺顺应性下降等和病死率相关［1］。本研究结果显示，氧合指数、有创检查和治疗（3项）、肺外器官衰竭数目（3个）是ARDS预后的独立相关因素。

氧合指数虽受疾病本身严重程度和机械通气参数设定的双重影响，但可以反映治疗后病情的变化和机体的代偿能力，有助于判断患者的病死率。爱尔兰重症医学专业小组研究发现，低氧合指数和ARDS患者病死率增加相关［8］，与本研究结果一致。乔莉等通过比较不同时间点的氧合指数与预后关系发现，ARDS患者动态监测氧合指数，对早期病情评估有价值，第3天氧合指数≤180mmHg，提示预后差。ARDS的机械通气主张采用小潮气量肺保护性通气治疗策略，该策略提出目的主要是减少机械通气相关肺损伤，而非纠正低氧血症，所以，与以往相比，氧合指数更能反映肺损伤的严重程度和预后［5］。

各种有创检查和治疗措施在危重病患者的诊治过程中不可或缺，包括气管插管、机械通气、深静脉置管、血液净化、引流等，有创操作在监测和治疗疾病的同时，可能带来不同严重程度的并发症。本研究发现，有创检查和治疗（3项）是ARDS预后的保护性因素，所以，临床医生应该尽可能避免不必要的有创操作，对于必须进行的临床操作应严格规范化流程，以减少相关损伤和并发症。

ARDS的病死率随着肺外器官衰竭数目的增多而增加，本研究发现，肺外器官衰竭数目（3个）是ARDS预后的另一保护性因素，所以，ARDS的治疗除针对肺本身的支持措施，应在早期保护好肺外其他脏器的功能，比如通过液体管理以改善心脏、肾脏的功能，体温、血压的控制以保护脑组织，早期肠内营养支持以保护肠道功能等。

最后，本研究建立的ARDS预后模型ROC曲线下面积为0.92（95%CI：0.87～0.96），表明该模型对预后判断有较高准确性，模型最佳诊断值为-1.37，但本研究所建立的回归模型及分析结果仅适用于患者群体构成以及病情严重程度类似的医院或监护室。

1 The ARDS Definition Task Force.Acute respiratory distress syndrome：the Berlin Definition.JAMA，2012，307（23）：2526～2533.

2 高戈，冯喆，常志刚，等.2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南.中华危重病急救医学，2013，25（8）：501～505.

3 北京市科委重大项目“MODS中西医结合诊治/降低病死率研究”课题组：多器官功能障碍综合征诊断标准、病情严重度评分及预后评估系统和中西医结合证型诊断.中国危重病急救医学，2008，20（1）：1～3.

4 俞森洋.SIRS、sepsis、严重sepsis和MODS的诊断标准.临床肺科杂志，2009，14（1）：1～2.

5 卢树标，蔡绍曦，张超，等.急性呼吸窘迫综合征死亡危险指标临界点的初步研究.中华全科医学，2010，13（7A）：2099～2102.

6 Walkey AJ， Summer R， Ho V， et al. Acute respiratory distress syndrome：epidemiology and management approaches.Clin Epidemiol， 2012，4：159～169.

7 杜斌.急性呼吸窘迫综合征的柏林定义：究竟改变了什么？首都医科大学学报，2013，3（2）：201～203.

8 The Irish Critical Care Trials Group.Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome in Ireland：a prospective audit of epidemiology and management.Crit Care，2008，12（1）：R30.

9 Villar J，Sulemanji D，Kacmarek RM.The acute respiratory distress syndrome：incidence and mortality，has it changed？Curr Opin Crit Care，2014，20（1）：3～9.

10 Li G， Malinchoc M， Cartin-Ceba R， et al. Eight-year trend of acute respiratory distress syndrome： a population-based study in Olmsted County，Minnesota.Am J Respir Crit Care Med，2011，183（1）：59～66.

Objective To investigate the prognositic factors of acute respiratory distress syndrome（ARDS）using the Berlin definition and to build a prognostic model. Methods Retrospective study was performed among 139 patients with ARDS during January 2006 to December 2012 .They were divided into two groups according to prognosis，the death group（n=89）and the survival group（n=56）.Univariate test and multiple logistic regression Method were taken，according to whether the prognosis was death，and the prognositc model was build. Results There were significant differences about the age，past history，APACHE Ⅱ score，hospitalization days，PEEP，FiO2，oxygenation index and laboratory data between the two groups.The mortality of ARDS increased followed by increased SIRS and extrapulmonary organs failure numbers，deteriorated degree of sepsis.Logistic regression analysis showed that oxygenation index，invasive tests and treatments numbers less than three，extrapulmonary organs failure numbers less than three were independant factors of prognosis of ARDS.The area under ROC curve of ARDS prognostic model was 0.92，the 95% CI was 0.87 to 0.96.The best diagnostic value was -1.37，the sensibility was 71.10% and the specificity was 94.60%. Conclusion Oxygenation index，invasive tests and treatments numbers less than three，extrapulmonary organs failure numbers less than three were independent factors of prognosis of ARDS.

Acute respiratory distress syndrome The Berlin definition Mortality Prognosis Regression analysis

325000 温州医科大学附属第一医院