改良盆底重建术对治疗女性压力性尿失禁的效果

于淼淼，张艳梅，杨　露，刘锦霞，吴元赭

(南京军区总医院妇产科,江苏 南京 210008)



改良盆底重建术对治疗女性压力性尿失禁的效果

于淼淼，张艳梅，杨露，刘锦霞，吴元赭

(南京军区总医院妇产科,江苏 南京 210008)

目的探讨改良盆底重建术对治疗女性压力性尿失禁的效果。方法选择2014年1月至2015年1月在南京军区总医院接受手术治疗的伴有盆底脱垂的压力性尿失禁女性患者65例为研究对象，对伴有盆底脱垂的压力性尿失禁女性患者实施改良盆底重建术，进行疗效评估和1年的随访，并对结果进行分析。结果所有65例患者均顺利完成手术，手术时间为(82.14±23.65)min，出血量为(57.14±14.22)mL；手术成功率达100%。有63例患者达到远期治愈，总治愈率为96.92%，患者总体满意率为100%。术后随访1年，结果显示患者手术后性生活满意度、生活质量、社交情况、排尿情况、情绪影响等明显得到改善(t值分别为2.160、7.555、10.092、12.067、20.688，均P<0.05)；术后Grouts-Blaivas评分，65例患者尿失禁症状明显改善，有2例患者剧烈活动偶有漏尿。术后盆腔器官脱垂评分(POP-Q)分度评价，无脱垂者62例，Ⅰ度脱垂者3例。65例患者术后早期并发症主要有：股部疼痛8例，发生率为12.31%；排尿困难5例，发生率7.69%；排尿姿势改变4例，发生率6.15%。结论改良盆底重建手术能够有效维持腹压增加时的尿道闭合压，避免压力性尿失禁发生，手术具有操作简单、并发症少、安全可靠等优点。

尿失禁；压力性；改良盆底重建术；近期疗效；远期疗效

[Key words]urinary incontinence; stress; modified pelvic floor reconstruction; short-term efficacy; long-term efficacy

压力性尿失禁是指喷嚏、咳嗽等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口渗漏。压力性尿失禁是女性最常见的泌尿系统疾病类型之一，中国成年女性压力性尿失禁患病率为30.9%，且随着年龄的增长而增加[1]。该病严重影响了患者的工作和日常生活。有研究表明，压力性尿失禁女性患者多数伴有盆底肌肉松弛，各种损伤或张力减低时可影响盆底肌肉、筋膜和子宫韧带的功能作用，导致尿道闭合功能障碍，引起压力性尿失禁或导致盆底器官脱垂[2]。随着对盆底解剖结构的研究不断深入、手术器械的不断更新和新修补材料的应用，盆底重建技术得到了广泛的应用，且取得较好的临床效果[3-4]。本研究对65例伴有盆底脱垂的压力性尿失禁女性患者实施改良盆底重建术，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1材料与方法

1.1一般材料

选择2014年1月至2015年1月在南京军区总医院接受手术治疗的伴有盆底脱垂的压力性尿失禁女性患者65例作为研究对象，患者盆腔器官脱垂评分(POP-Q)均为Ⅱ～Ⅳ度(按脱垂最重部位)，且均为初次手术治疗。患者年龄46～75岁，平均(55.8±6.9)岁，病程3～14年，平均(6.4±2.5)年，产次1～7次，平均(3.3±1.6)次，盆腔器官脱垂程度：Ⅱ度24例，Ⅲ度26例，Ⅳ度15例。

1.2方法

1.2.1术前准备

对65例患者手术前均行盆腔超声检查、测定残余尿、宫颈细胞学检查、尿动力学检查等。嘱患者术前3天使用高锰酸钾进行坐浴(1:5 000)，绝经患者术前给予雌二醇软膏阴道局部涂抹5～7天。

1.2.2手术步骤

采用连续硬膜外麻醉和腰麻方法，待患者完全麻醉后，根据手术操作步骤对患者进行盆底改良重建手术，分别从以下3个水平进行手术治疗：①修复第一水平缺陷。对有宫颈延长或子宫有病变的患者进行宫颈部分切除手术或全子宫切除术；②修复第二水平缺陷。从阴道旁修补加强第二水平的支持，在阴道前壁黏膜下层注射副肾上腺素盐水(1:250)20～40mL形成水垫，纵向切开阴道前壁黏膜，分别向侧方和上、下方进行分离，手术过程中注意伤及血管和神经，分离至耻骨后间隙即可。使用7号缝合线将尿道膀胱与一侧腱弓进行缝合，缝合1针即可，留线；在同侧坐骨棘前1cm腱弓处进行缝合，缝合2针即可，留线；在上述两根缝合线之间按顺序缝合3～4针，每针间距为1～1.5cm，留线；采用上述相同的缝合方法对两侧腱弓进行缝合，待完全缝合后，再分别从两侧尿道膀胱连接处开始，将上述缝合留下的缝合线，带针穿过与其平行的盆腔缺陷筋膜的边缘、附近的阴道黏膜下组织以及膀胱筋膜，将所有缝合线完全缝合好后，自上而下逐渐进行打结，逐渐将阴道两侧的缺陷完全闭合，膨出的膀胱被缩回、抬高。同法处理阴道后壁，分离宽度根据阴道后壁膨出的程度及性生活要求而定，暴露两侧肛提肌，同样用7号丝线缝合两侧盆侧壁筋膜关闭后壁缺陷，7号丝线缝合肛提肌，对阴道前后壁黏膜均用2-0号可吸收线连续锁边缝合。对需子宫切除或宫颈部分切除者先行子宫手术后再行阴道壁修补；③修复会阴体加固第三水平。检查患者是否合并有陈旧性会阴裂伤，首先对会阴瘢痕组织进行修复，抬高会阴体，使用可吸收的1号缝合线进行会阴皮下组织缝合，使用3-0号缝合线进行会阴皮肤缝合。

1.2.3术后随访

术后6个月内为近期，每月随诊1次；6个月后为远期，每3个月随诊1次。

1.3评价标准

1.3.1主观指标

以术前和术后性生活满意度、社交情况、排尿情况、脱垂程度及情绪影响5个方面总分作为患者评价手术疗效的主观指标。

1.3.2盆腔器官脱垂分度标准

0度，无脱垂；Ⅰ度，范围大于0级，脱垂最远端在处女膜缘内侧，距离处女膜缘>1cm；Ⅱ度，脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，距离处女膜缘1cm以内；Ⅲ度，脱垂最远端在处女膜缘外侧，距离处女膜缘>1cm；Ⅳ度，下生殖道全程外翻，脱垂最远端>阴道总长度(total vaginal length，TVL)2cm。

1.3.3 Grouts-Blaivas评分标准

评分标准包括排尿情况、尿垫试验、尿失禁症状等三方面内容，①排尿情况：0分为患者未出现尿失禁，1分为患者发生尿失禁次数为1～2次，2分为患者发生尿失禁次数≥3次；②尿垫试验：0分为尿垫总质量≤8g，1分为尿垫总质量9～20g，2分为尿垫总质量>20g；③尿失禁症状：0分是患者治疗后认为效果满意，1分是患者治疗后效果认为得到改善，2分是患者治疗未达到预期效果，治疗失败。三方面评分总和等于0分为治愈；总和等于1～2分为改善良好；总和等于3～4分为改善中等；总和等于5分为改善较差；总和等于6分为失败。

1.4统计学方法

使用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料使用均数±标准差表示，术前、术后比较采用配对t检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者手术治疗效果

所有65例患者均顺利完成手术，手术时间为62～106min，平均(82.14±23.65)min；出血量为43.12～71.45mL，平均出血量(57.14±14.22)mL；65例患者经过改良盆底重建术治疗后临床症状得到纠正，手术成功率达100%。有63例患者达到远期治愈，总治愈率为96.92%，2例患者手术出现尿频、尿急等临床症状，腹压增加下偶尔出现尿漏，但尿失禁症状得到明显改善，患者总体满意率为100%。术后随访1年，患者手术后性生活满意度、生活质量、社交情况、排尿情况、情绪影响明显得到改善(均P<0.05)，见表1；术后Grouts-Blaivas评分，65例患者尿失禁症状明显改善，有2例患者剧烈活动偶有漏尿，见表2。术后POP-Q分度评价，无脱垂者62例，Ⅰ度脱垂者3例，见表3。

2.2患者近期和远期并发症发生情况

有8例患者出现股部疼痛，发生率占12.31%；有5例患者出现排尿困，发生率占7.69%；排尿姿势改变4例，发生率占6.15%。对65例患者未观察到远期并发症。

评价指标术前术后tP性生活满意度3.64±2.214.52±2.432.1600.031生活质量5.63±2.338.62±2.187.5550.000社交情况4.21±1.957.54±1.6210.0920.000排尿情况4.36±2.118.36±1.6412.0670.000情绪影响5.79±1.640.55±1.2220.6680.000

评分(分)术后24小时(n=65)术后6个月(n=65)术后12个月(n=65)065(100.00)63(96.92)63(96.92)1～202(3.08)2(3.08)3～40005～6000

表365例患者术前术后POP-Q分度[n(%)]

Table 3POP-Q division of 65 cases before and after operation [n(%)]

POP-Q分度术前(n=65)术后6个月(n=65)术后12个月(n=65)0062(95.38)60(92.31)Ⅰ03(4.62)5(7.69)Ⅱ24(36.92)00Ⅲ26(40.0)00Ⅳ15(23.08)00

3讨论

3.1改良盆底重建术的治疗机制

压力性尿失禁的发生机制复杂多样，盆底整体理论显示尿道下支持的稳定对压力性尿失禁的影响比膀胱颈在腹内的位置更为重要。盆底整体理论认为尿道的闭合主要是通过以下机制完成[5-6]：前耻尾肌托起阴道前壁压迫尿道；膀胱颈被以阴道为基础的向后下的收缩所关闭；盆底肛提肌板在自主控制下，向上牵拉吊床结果，关闭膀胱颈。阴道前壁的缺陷导致这些力量的消散，不能有效地维持腹压增加时的尿道闭合压，导致压力性尿失禁发生。临床上治疗盆腔脏器脱垂的方法比较多，阴道前壁修补手术只考虑病变组织，未从整体上考虑盆腔手术，缺乏稳固的支撑点，临床治疗效果持久性较差，手术失败率较高。改良盆底重建技术通过不可吸收的缝合线把阴道前壁较为薄弱的部位固定于两侧耻骨降支，起到上提脱垂的阴道前壁，提高盆底筋膜张力，将盆底器官恢复到正常的解剖位置，纠正了盆底缺陷，达到对盆底修复的作用[7]。该手术方式有利于恢复阴道正常轴向，避免腹压增大时导致后壁脱垂复发，对阴道后壁进行修补时，不会引起术后阴道狭窄。改良盆底重建手术基于盆底整体理论基础上，有效地解决了盆底器官脱垂的临床症状，同时对阴道前壁缺陷进行修补，有效地改善了患者尿道闭合状态，减少了尿失禁的发生。同时，减少了阴道前壁松软组织膨出。如不进行前壁修补可能会导致手术后尿道发生折叠引起排尿不畅和膀胱活动过度等问题[8-9]。

3.2改良盆底重建术能改善压力性尿失禁症状

本组对65例患者均采取改良盆底重建技术治疗，术后进行12个月的随访，尿失禁远期治愈63例，总治愈率为96.92%，患者总体满意率为100%。其提示改良盆底重建技术能改善压力性尿失禁。改良盆底重建技术采用不可吸收缝线合缝合阴道侧壁已损伤的筋膜、形成新的坚固的阴道前后壁，承托盆腔脏器，使其恢复到正常的解剖位置，增强了尿道中段的支撑，在腹压增加情况下能为盆底器官提供支撑作用，有效阻止膀胱颈、后尿道发生下移和膀胱颈开放[10]。同时使尿失禁患者尿道与膀胱底夹角恢复正常，改善了尿失禁症状。

3.3改良盆底重建术对患者近期和远期并发症发生情况的分析

本组65例患者术后有8例出现股部疼痛，均在1周内自行缓解，主要原因分析：手术过程中的缝合针穿刺缝合过程中需要穿刺周围组织，导致组织水肿而牵拉神经，引起手术部位疼痛，手术后随着伤口损伤得到有效愈合，水肿消退，患者疼痛症状得到有效改善[11-12]。本组有5例患者出现排尿困难，4例排尿姿势发生改变，通过对症支持治疗，患者症状得到明显好转。对65例患者术后进行随访12个月，未观察到复发病例，患者总体满意率为100%，主要原因分析：在治疗尿失禁术同时纠正阴道脱垂，能更有效地预防术后尿失禁复发[13]。

改良盆底重建手术能够有效维持腹压增加时的尿道闭合压，避免压力性尿失禁发生，手术具有操作简单、并发症少、安全可靠等优点，值得临床推广使用。

[1]谢江凌,佘先,杨妍玮,等.重庆市渝东南地区成年女性压力性尿失禁发病率和危险因素调查[J].现代泌尿外科杂志,2013,18(6):590-593.

[2]Dumoulin C, Hay-Smith J, Habée-Séguin G M,etal.Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women:a short version Cochrane systematic review with meta-analysis[J].Neurourology & Urodynamics,2015,34(4):300-308

[3]Schaeffer A J, Diamond D A, Schaeffer A J,etal.Pediatric urinary incontinence:classification, evaluation, and management[J].African Journal of Urology,2014,20(1):11-13.

[4]党云,龙丽霞,韩岚,等.改良式全盆底悬吊术在女性盆腔器官脱垂中的临床应用[J].中国妇幼健康研究,2013,24(1):82-85.

[5]陈玉清,裴慧慧,姚书忠,等.改良的TVT-O与单切口尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁的疗效比较[J].现代妇产科进展,2013,22(09):692-695.

[6]冯静,李敏,朱喜春,等.TVT-O术治疗女性压力性尿失禁疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2013,22(8):844-845.

[7]冯静,王向静,李敏,等.Prolift全盆底重建术与改良盆底重建术治疗女性盆底功能障碍性疾病的临床研究[J].现代中西医结合杂志,2013,22(5):481-483.

[8]刘志杰,杨娇娥,王玲,等.改良前盆底重建术治疗阴道前壁中重度膨出的疗效研究[J].西北国防医学杂志,2014,35(2):122-124.

[9]赵云.改良全盆底重建术治疗重度盆腔器官脱垂的近期疗效[J].医学与社会,2015,28(B5):250.

[10]Brubaker L, Litman H J, Kim H Y,etal.Missing data frequency and correlates in two randomized surgical trials for urinary incontinence in women[J].International Urogynecology Journal,2015,26(8):1155-1159.

[11]Anger J T, Scott V C S, Kiyosaki K,etal.Development of quality indicators for women with urinary incontinence[J].Neurourology & Urodynamics,2013,32(8):1058-1063.

[12]Yang W, Liu Z, Peng W.Acupuncture for stress urinary incontinence in adults[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2013,7(7):1181-1198.

[13]Nager C W.Role of urodynamics in the evaluation of urinary incontinence and prolapse[J].Current Obstetrics & Gynecology Reports,2013,2(3):139-146.

[专业责任编辑：任慕兰]

【妇女生殖健康研究】

Effect of improved pelvic floor reconstruction on the treatment of female stress urinary incontinence

YU Miao-miao, ZHANG Yan-mei, YANG Lu, LIU Jin-xia, WU Yuan-zhe

(Department of Obstetrics and Gynecology, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region, Jiangsu Nanjing 210008, China)

Objective To investigate the effect of improved pelvic floor reconstruction on female stress urinary incontinence. Methods Sixty-five patients who had stress urinary incontinence with pelvic floor prolapse received surgeries in Nanjing General Hospital from January 2014 to January 2015, and they were selected as the subjects to receive the improved pelvic floor reconstruction surgeries. The therapeutic effects were evaluated and 1-year follow-up was conducted. Results The surgeries of 65 cases were successfully completed. The operation time was 82.14±23.65min, and the amount of bleeding was 57.14±14.22mL. The surgical success rate was 100%. Totally 63 cases obtained long-term cure, and the total cure rate was 96.92%. The total satisfaction rate was 100%. One-year follow-up showed that the postoperative sexual life satisfaction, quality of life, social situation, micturition situation, and emotional of patients were obviously improved (tvalue was 2.160, 7.555, 10.092, 12.067 and 20.688, respectively, allP<0.05). The postoperative Grouts-Blaivas score showed the symptoms of incontinence of the cases were obviously improved, and among them 2 cases occasionally presented leakage of urine when doing intense activities. According to postoperative pelvic organ prolapse quantitive (POP-Q) examination, there were 62 cases without prolapse and 3 cases of grade I. The complications in early postoperative period mainly included femoral pain in 8 cases with the incidence of 12.31%, difficulty in urination in 5 cases with the incidence of 7.69%, and micturition posture change in 4 cases with the incidence of 6.15%. Conclusion The modified pelvic floor reconstruction can effectively maintain the urethral closure pressure when the abdominal pressure is increased and avoid stress urinary incontinence, which has the advantages of simple operation, fewer complications, safety and reliability.

2016-03-11

于淼淼(1976-)，女，主治医师，主要从事妇产科临床工作。

刘锦霞，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.08.041

R713

A

1673-5293(2016)08-1024-03