肝癌术后广泛耐药肺炎克雷伯菌血流感染1例

2016-09-20雷旦生童先丽

中国感染与化疗杂志 2016年1期

陈虎，雷旦生，童先丽

陈虎，雷旦生*，童先丽*

肝癌；肺炎克雷伯菌；广泛耐药；血流感染

肺炎克雷伯菌属于革兰阴性杆菌，易定植于人体肠道和呼吸道，是导致医源性感染的重要条件致病菌。目前碳青霉烯类抗生素仍是治疗肺炎克雷伯菌重症感染的最佳选择。随着抗菌药物的大量使用，对碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌株不断出现，CHINET细菌耐药监测网报道，2005—2010年临床分离对碳青霉烯类抗生素耐药肠杆菌科细菌从0.4%上升到8.5%［1］。

我院近期发生肝癌术后广泛耐药肺炎克雷伯菌血流感染1例，现对其临床资料及耐药机制进行了整理及初步研究，报道如下。

1　临床资料

患者男，47岁。2014年1月因肝硬化合并原发性肝癌行介入化疗栓塞术（TACE）2次，2014 年4月8日因上腹部剧烈疼痛以“肝癌、肝硬化、脾功能亢进、肝癌破裂可能”急症入院。入院后患者一般情况良好，积极完善相关检查，并行抗肿瘤治疗和营养支持治疗。于2014年4月14日行脾栓塞术，术后给予常规抗菌、护肝等对症治疗。于2014年4月25日在全麻下行肝癌切除术+门静脉置泵术，术后继续给予护肝、抗菌等对症治疗，患者恢复顺利。于2014年5月22日再次行TACE术，术后肝功能恢复满意。2014年5月27日，患者精神、食欲差，大便3 d未解，尿量正常。下午4时，患者开始出现左腰部疼痛，寒战发热，呕吐3次，呕吐物为胃内容物。体格检查：体温37～38.8 ℃，血压脉搏正常，心音有力，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹部平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，左肾区叩击痛。实验室检查：血常规示白细胞12.2 ×109/L，中性粒细胞绝对值10.56 ×109/L，中性粒细胞率为0.877 1。尿常规示尿潜血阳性，尿亚硝酸盐阳性。在患者寒战、发热时采血做血培养。给予氟氯西林钠抗菌治疗无效。血培养检出肺炎克雷伯菌，药敏结果显示为广泛耐药菌。2014年5月29日开始行亚胺培南（1 g/次，每日3次）治疗1周，患者感染症状持续存在，连续复查血常规示白细胞及中性粒细胞仍持续偏高。后采纳临床讨论及会诊意见，给予替加环素（50 mg/次，每日2次）与亚胺培南（1 g/次，每日2次）联合用药1周后，体温恢复正常，感染症状消失，血常规恢复正常，复查血培养阴性，患者好转出院。

2　耐药机制研究

2.1方法

2.1.1采用纸片扩散法进行药敏试验将该株肺炎克雷伯菌制成0.5麦氏浊度悬浊液后涂布于MH培养基表面，贴上药敏纸片，培养18～24 h后测量抑菌圈直径，采用CLSI 2012年标准进行判读。结果显示该菌株对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及碳青霉烯类等耐药，为广泛耐药菌。

2.1.2改良Hodge试验法筛选碳青霉烯酶挑取

MH平皿上过夜培养的大肠埃希菌ATCC 25922纯菌落，配制成0.5麦氏浊度菌悬液10倍稀释后涂布于MH培养基表面，平皿中央贴一张含10 μg亚胺培南纸片，将待测的肺炎克雷伯菌自纸片边缘向外划线，培养18～24 h后观察结果，亚胺培南抑菌圈内出现待检菌矢状生长，考虑该株肺炎克雷伯菌为产碳青霉烯酶菌株。

2.1.3耐药基因检测 PCR法检测该菌株中的IMP、VIM、KPC、SHV、CTX-M、TEM和外膜孔道蛋白基因，引物序列见表1，由上海生工公司合成。PCR产物由上海生工公司进行测序，然后进行BLAST比对。

表1　引物序列Table 1 Primers used in amplification of target genes

2.2结果

该菌株携带IMP金属酶，见图1，并伴有OmpK35和OmpK36孔道蛋白的缺失，见图2。该菌株中未检出VIM、KPC、SHV、CTX-M和TEM基因型。

3　讨论

根据2013年CHINET细菌耐药性监测显示，肺炎克雷伯菌临床分离率仅次于大肠埃希菌，居第2位，对亚胺培南、美罗培南和厄他培南3种碳青霉烯类抗生素的耐药率分别达10.0%、13.5% 和13.8%［9］。

肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药机制主要是：金属酶、碳青霉烯酶的产生及外膜蛋白缺失或突变、外排泵过度表达以及青霉素结合蛋白变异等［10］。在这些机制中，最常见的是碳青霉烯酶如金属酶IMP酶或KPC酶的产生。外膜孔蛋白的改变或缺失导致抗菌药物难以渗入细菌膜内，从而能提高细菌耐药性，与碳青霉烯酶并存时的耐药程度较碳青霉烯酶单独作用时更高［8］。

本例患者一直存在发热、寒战等感染症状，血常规检查结果显示白细胞和中性粒细胞百分比一直偏高，经验性使用亚胺培南7 d，患者感染症状一直存在，经血培养检出肺炎克雷伯菌，药敏结果显示对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及碳青霉烯类抗菌药物广泛耐药。对其耐药机制进行初步研究，从该菌株中检出IMP型金属酶，同时还伴有OmpK35和OmpK36孔道蛋白的缺失。金属酶IMP是近年来在肠杆菌科细菌中检出率最多的金属酶，董方等［11］发现46株对碳青霉烯类抗生素不敏感的肠杆菌科细菌中IMP基因阳性有38株（82.6%），其中34株为IMP 4亚型，占89.5%。

图1　IMP酶电泳图谱Figure 1 Electrophoresis profiles of IMP enzyme

图2　OmpK35和OmpK36电泳图谱Figure 2 Electrophoresis profiles of OmpK35 and OmpK36

本例患者在血液中明确检出广泛耐药的肺炎克雷伯菌后，改用替加环素注射液与亚胺培南联合治疗的方案，连续使用 7 d后，患者感染症状消失，血常规恢复正常，再次血培养结果为阴性，患者好转出院。

［1］朱德妹，汪复，胡付品，等.2010年中国CHlNET细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2011，11（5）：321-329.

［2］SENDA K， ARAKAWA Y. PCR detection of metallo-betalactamase gene（ blaIMP） in gram-negative rods resistant to broad-spectrum beta-lactams［J］. J Clin Microbiol， 1996， 34 （12）：2909-2913.

［3］POIREL L， NAAS T， NICOLAS D， et al. Characterization of VIM-2， a carbapenem-hydrolyzing metallo-β-lactamase and its plasmid- and integron- borne gene from a Pseudomonas aeruginosa clinical isolate in France［J］. Antimicrob Agents Chemother，44（4）：891-897.

［4］冯雅君，沈萍，杜小幸，等. 产碳青霉烯酶KPC-2肺炎克雷伯菌局部流行［J］.浙江医学， 2008， 30（9）：923-926.

［5］NUESCH-INDERBINEN MT， HACHLER H， Kayser F H. Detection of genes coding for extended-spectrum SHV betalactamases in clinical isolates by a molecular genetic method，and comparison with E test［J］. Clin Microbiol Infect Dis，2006，15（5）：398-402.

［6］孙自镛，程黎明，朱旭慧，等.超广谱β-内酰胺酶基因型分析［J］.华中科技大学学报（医学版）， 2006，12（35）：819-821.

［7］MULVEY MR， BRYCE E， BOYD D， et al. Ambler classa extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella spp. in Canadian Hospitals［J］. Antimicrob Agents Chemother， 2004， 48（4）：1204-1214.

［8］BENSON SA， OCCI JL， SAMPSON BA. Mutations that alter the pore function of the Omp F porin of Escherichia coli K12［J］ . J Mol Biol， 1988， 203（4）：961-970.

［9］胡付品，朱德妹，汪复，等.2013年中国CHlNET细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2014，14（5）：365-374.

［10］刘婧娴，俞静，刘瑛，等. 产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的耐药基因及流行病学研究进展［J］.中国感染与化疗杂志，2015，15（1）：91-95.

［11］董方，宋文琪，徐樨巍，等. 对碳青霉烯类抗生素不敏感肠杆菌科细菌产碳青霉烯酶基因型研究［J］. 中国感染与化疗杂志 2013，13（4）：270-274.

Bloodstream infection caused by pandrug-resistant Klebsiella pneumoniae in a patient after liver cancer surgery

CHEN Hu， LEI Dansheng， TONG Xianli. （Department of Gastroenterology & Hepatology， Hubei Tumor Hospital， Wuhan 430079， China）

·病例报告·

R735.7

1009-7708（2016）01-0080-03

10.16718/j.1009-7708.2016.01.018

湖北省肿瘤医院肝胆胰科，武汉 430079；*检验科。

陈虎（1979—），男，硕士，住院医师，主要从事肝胆胰外科相关疾病的研究。

童先丽，E-mail： jenny.tongtong@163.com。