PICC护理门诊肿瘤患者医院感染的风险管理

俞培敏，茹晚霞，王广芬

PICC护理门诊肿瘤患者医院感染的风险管理

俞培敏，茹晚霞，王广芬

PICC；护理门诊；医院感染；风险管理

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）目前被广泛应用于临床，可长期输入高渗性及刺激性药物，尤其适用于肿瘤化疗患者，但非隧道式中心静脉导管增加了病原菌入侵的风险，易导致医院感染的发生[1]。本院PICC护理门诊负责全院的PICC穿刺置管、导管并发症处理和门诊患者日常导管维护，2013 年9月成立PICC护理门诊医院感染管理质控小组，加强医院感染的风险管理，取得了一定的成效。现就医院感染方面存在的风险和管理措施报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年9月至2014年8月宁波市医疗中心李惠利医院 PICC护理门诊置管的患者820例，其中2012年9月至2013年8月置管患者256例为对照组，男136例，女120例；年龄16～82岁，平均（44.31±7.23）岁。2013年9月至2014年8月置管患者564例为干预组，男309例，女255例；年龄15～84岁，平均（43.75±7.10）岁。病例纳入标准：居住地为宁波市区，在本院PICC护理门诊置管，并全程在本院门诊进行日常维护，临床病理学检查确诊为恶性肿瘤的患者。病例排除标准：合并慢性感染性疾病的患者。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。

1.2 方法 对照组使用供应室包装消毒的普通换药包和穿刺包，由部分病区护士长轮流在PICC护理门诊负责置管和维护，采用常规护理方法。干预组根据PICC护理门诊肿瘤患者在医院感染方面存在的风险采取以下管理措施：

1.2.1 实行规范化、标准化管理 由获得专科任职资格的静脉治疗专科护士在PICC门诊固定坐诊，实现全程标准化护理，根据《静脉治疗护理实践指南与实施细则》制订穿刺置管和导管维护的标准操作流程，建立维护档案，并对置管患者进行系统的健康教育。患有呼吸道或皮肤软组织感染时暂时不进行有创操作。

1.2.2 改造PICC护理门诊布局 对诊室进行整体改造，划分为维护区、置管区和物品储存区，设立工作人员通道、患者通道和污物通道，完善消毒和通风设施，并设置PICC维护患者专用候诊区，避免与其他门诊患者同室候诊。

1.2.3 改进工作流程，控制人员流动严格控制进入诊室的人员，开诊后首先安排粒细胞缺乏的患者单独维护。小儿或其他不能合作的患者置管时，家属可穿一次性隔离衣、戴外科口罩入室协助，置管过程中尽量避免不必要的物品整理和走动。侵入性操作错时进行，上午开放PICC维护门诊，下午安排非急诊患者穿刺置管，以减少有创操作时飞沫、皮屑和尘埃微粒的污染。

1.2.4 对穿刺包和静脉维护包进行改良改用一次性PICC穿刺包和静脉维护包，并根据超声引导下穿刺置管的需要，自行设计用于超声探头的无菌器械套。包内配备有独立包装的含1%有效碘的消毒棉棒、75%酒精棉棒和酒精棉片，所有用物按标准操作流程有序放置，提高规范化操作的依从性。一次性穿刺包内配备的无菌手套、手术衣和大无菌巾提供最大化无菌屏障。

1.2.5 改进置管方式 超声引导与改良赛丁格技术相结合应用。

1.2.6 落实消毒隔离措施 对比传统的紫外线灯管空气消毒，循环风紫外线空气消毒机显现出更多的优越性[2]。循环风空气消毒机可进行动态消毒，提高连续置管的安全性。操作过程中避免超声探头被血液污染，一旦沾染血液，立即用浓度为500 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。感染性疾病患者置管安排在最后，医疗废弃物装入双层垃圾袋，外贴专用标识，由专职人员统一收集，并有交接登记。

1.2.7 加强手卫生管理 严格执行手卫生制度，每个操作位配备速干手消毒液及干手设施，同时，做好保洁员和医疗废弃物收集人员的手卫生培训。建立手卫生监督机制，由院感质控小组对医务人员手卫生执行情况进行抽查，并接受患者的监督。

1.3 评价指标 根据《静脉治疗护理实践指南与实施细则》对导管相关性感染进行判断。导管相关性感染包括导管出口部位感染和导管相关性血流感染，具有两者之一即可诊断[3]。

1.4 统计方法 采用SPSS 16.0软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过落实各项风险管理措施，两组导管相关性感染的发生率差异有统计学意义（＜0.05）。见表1。

表1 实施风险管理前后导管相关性感染发生率比较 例（%）

3 护理

中心静脉导管相关性感染逐渐成为医院感染的主要因素，医院感染的发生不仅不利于患者基础疾病及术后的康复，还可能进一步加重患者的病情，甚至危及生命[4]。PICC置管患者多数为需长期静脉治疗和接受放化疗的肿瘤患者，受基础疾病影响，可出现低蛋白血症，营养不良，免疫功能低下，在医院感染方面存在诸多风险。

首先是操作因素，置管时护士操作技术不熟练，暴露时间过长，反复穿刺导致局部血肿形成，导管维护时消毒不彻底，不正确的冲封管方法使纤维蛋白鞘形成，成为良好的细菌培养基，均使导管相关性感染的风险增加。超声引导与改良赛丁格技术提供了更安全、更直观的置管方法，可减轻组织损伤，减少术中暴露时间，提高置管的一次性成功率。穿刺部位上移到肘关节以上，减少了上肢活动时局部血管受导管摩擦而导致的静脉炎，进一步降低了感染风险。

其次是环境和用物因素，原PICC护理门诊日常维护和穿刺置管在同一区域，人员流动性较大，维护和穿刺时需穿脱衣物，引起飞沫、皮屑、尘埃微粒漂浮在空气中。PICC置管时使用的穿刺包及静脉维护包存在消毒未达标、包装污损、超过灭菌有效期等风险，开启后的瓶装消毒液反复取用，存在有效浓度降低和被污染的风险。超声引导下进行床旁置管时，B超机在普通病房、监护病房和PICC护理门诊等多个场所使用，成为医院感染的媒介。改造诊室布局，改进工作流程，落实消毒隔离措施后有效地控制了人员流动，控制了环境方面存在的感染风险。一次性穿刺包和静脉维护包内自行设计的无菌器械套有效避免了超声引导下穿刺时无菌区域的污染。包内的酒精棉片对导管接口进行充分摩擦消毒，可有效预防导管接口的污染。独立包装的消毒棉棒，避免了瓶装消毒液开瓶后有效浓度不足的风险，阻断了穿刺点皮肤微生物滋生，保证消毒效果。

医务人员的手污染是医院感染的重要传播途径。表现为工作中缺乏慎独精神，不重视手卫生；洗手方法不正确，洗手时间不足，或因戴手套而忽略洗手；洗手后接触水龙头或污染的干手巾，造成洗手失败。提高医务人员手卫生依从性能有效防控医院感染[5]。通过完善各项规章制度，落实医院感染管理措施，增强了医务人员手卫生的自觉性，特别是保洁和医疗废弃物收集人员的手卫生执行情况有了明显改善，有效切断了传播途径，减少了医院感染的发生。

通过对PICC护理门诊医院感染的风险管理，增强专科护士的风险意识，掌握医院感染控制的相关知识和技能，进一步规范PICC置管和维护操作，对各个环节中存在的医院感染风险的正确防范，有效降低了PICC护理门诊医院感染的发生率，保证医院环境和医患双方的安全。

[1] Lynn CH,Hadaway B.Keeping central line infection at bay[J].Nursing,2006,36 (4):58-75.

[2] 刘军,费春楠,沈芃,等.室内空气动态消毒效果观察[J].中国消毒学杂 志,2011,28 (4):430-432.

[3] 王建荣.静脉治疗护理实践指南与实施细则[M].北京:人民军医出版社,2009: 153-154.

[4] Ong A,Dysert K,Herbert C,et al.Trends incentral line-associated bloodstream in fections in a trauma-surgical intensive care unit[J].Arch Surg,2011,146(3):302-307.

[5] 陆峰,傅小芳,沈瑞红,等.提高手卫生依从性对医院感染现患率的影响[J].中国医院感染学杂志,2010,20(23):3709-3710.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.068

R473.73

B

1671-0800(2016)01-0126-02

2015-07-10（本文编辑：陈志翔）

315040宁波，宁波市医疗中心李惠利医院

俞培敏，Email：642029586@ qq.com