品管圈在重症护理记录单书写质量管理中的应用

庄朋凤，钱晓红

品管圈在重症护理记录单书写质量管理中的应用

庄朋凤，钱晓红

护理记录单；重症监护病房；品管圈

危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重症患者住院期间治疗和护理过程的客观记录，适用于抢救、危重病情的住院患者，反映患者病情的演变过程。其作为复印病例的重要部分和有效法律文件，能为处理医疗事故纠纷提供重要依据，因此，保证护理记录单的书写质量十分重要。品管圈（QCC）是由相近工作场所的人们自发组成小圈团体，共同解决工作场所发生的问题及课题，是一种有效的自我团队管理[1]。针对综合重症监护病房（ICU）在护理记录单书写质量方面存在的问题，浙江省舟山市中医院于2014年2月开展了提高护理记录单书写质量的QCC主题活动，经过6个月的实践，取得了较好的效果，护理记录单书写质量得到显著提高，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 ICU有床位30张，护士52人，其中男性2人，女性50人；学历：本科46人，大专6人；职称：副主任护师1人，主管护师10人，护师23人，护士18人。本病区采用分组连续（APN）排班，共有8个责任制小组，每组分设组长1名。ICU护理记录单由管床护士书写，各班组长负责审阅、修改，护士长负责督查。

1.2 研究方法

1.2.1 成立QCC小组与主题选定 由10名护理人员组成QCC小组，确定1名圈长。确定圈名为“互助圈”，寓意每位圈员互助QCC小组成立后于1月份召开第1次圈会，选定了“提高护理记录单书写质量”的活动主题，具体实施时间2―7月份。小组分工：圈长负责该QCC活动组织策划；3人制定对策，收集数据；2人汇总资料，分析原因；2人负责专科知识培训及考核；1人负责审核统计；1人负责策划宣传，会议记录。

1.2.2 现状调查 制定资料登记表；随机抽取本病区2014年1月护理记录单300份，参照卫生部“病历书写基本规范”、解放军总后勤部卫生部“医疗护理技术操作规范”的相关要求和规定，护理病历总分为100分，逐份质量检查，每份记录单1次缺陷扣1～3分不等，分别将评分95分以上、80～95分、80分以下的护理记录单列为甲、乙、丙三级[2]。

1.2.3 目标值设定 根据 QCC活动目标值设定公式，对QCC活动实施后护理记录单改善重点进行目标值设定[3]。目标值＝现况值－现况值×累积百分比×圈员能力。改善重点为书写记录不完整、不客观和不准确的累计百分比（37.0%），圈员能力设定为85%。本次活动的目标值为111－（111×37.0%×85%）≈76。

1.2.4 原因分析 经圈员现场讨论，分析归纳出导致记录单书写缺陷的主要原因：（1）护士：人数不够，工作强度大；个别理论知识缺乏，责任心不强；新老护士帮带存在脱节；法律意识淡薄，缺乏自我保护意思。（2）护理记录单：手写繁琐；无电子书写系统；缺乏记录后检查。（3）管理：缺乏统一标准和规范化培训等。

1.2.5 整改措施实施 圈员们针对以上要因分析，运用头脑风暴法寻找整改措施，对其可行性、圈能力等指标进行全面评估，制定5条整改措施。（1）完善激励制度，与绩效挂钩，鼓励护士参与护理病历检查。（2）统一标准，定期培训。（3）落实弹性排班制度，保证人员充足。根据临床经验和工作能力分配管床床位和排班顺序，避免因忙于护理患者而忽视记录。（4）转变思想，深化法律意识。（5）培养职业道德，强化责任感。组织专科知识与产检疾病相关知识的学习，提高整体业务水平，及时反映病情并记录相关处理和效果评价。

1.3 评价指标（1）将QCC活动对护理记录单书写质量进行分析，评价改良效果。（2）计算QCC目标达成率和进步率[4]。目标达成率=∣改善前－改善后∣/∣目标值－改善前∣×100%；进步率=∣改善后－改善前∣/改善前×100%（。3）比较QCC活动前后患者满意率[5]。

1.4 统计方法 采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计数资料比较采用2检验，＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 QCC活动开展前后ICU护理记录单书写质量比较 成立QCC小组并开展相应活动后，ICU护理记录单甲级率明显升高，乙级和丙级护理记录单均低于开展前（2=97.90，＜0.05），见表1。

表1 QCC活动实施前后ICU重症护理记录单书写质量比较 例（%）

2.2 目标达成率和进步率 2014年7月抽查的护理记录单甲级率由2014年1月（活动前）的63.0%提升至95.7%，目标达成率280.0%（目标达成率=∣111－13∣/∣76－111∣×100%，进步率88.3%（进步率=∣13－111∣/111×100%），基本达到QCC圈员设定目标。

2.3 QCC活动开展前后患者满意度比较 实施QCC活动后患者满意度有所上升，与实施前差异有统计学意义（2=6.48，＜0.05），见表2。

表2 QCC活动开展前后ICU患者满意度

3 护理

护理记录贯穿护理工作的全过程，是护理人员观察病情变化、采取相应措施的真实记录，由于ICU护理工作特点，抢救工作的进行可能导致护理记录单的书写缺陷，因此防范护理差错与事故、加强管理工作应加强对护理记录单书写质量的重视程度。成立QCC小组实施活动后，ICU患者护理记录单书写缺陷减少，书写质量甲级率由实施前的63.0%提升至95.7%（＜0.05）。有研究显示，QCC活动可提高重点护理问题的记录落实率、护理记录内容、用药后观察记录落实率与病情相符性等[6]。实施QCC活动后随机抽查的患者满意度由50.7%提升至71.6%，在完善记录单书写质量的同时完善护理工作，优化患者护理服务，提升满意度。通过圈员分析讨论发现，影响护理记录单书写质量的因素包括护士法律和自我保护意识淡薄、帮带脱节、专科知识缺乏、工作强度大以及管理缺乏统一标准、奖惩制度和弹性排班等[7]。

QCC的核心是团队自我管理小组参与到重症护理记录单书写质量管理的整个过程，充分发挥每个人的作用，增强自发解决问题的意识与能力[8]。强调圈员的内部交流与团队合作，综合运用流程图、排列图、头脑风暴法、鱼骨图及80/20法则等，极大提高了分析、解决问题的能力，保证了护理质量的持续发展[9]。

虽然应用QCC提升ICU护理记录单书写质量效果明显，但存在圈员知识有限，分析解决角度局限，头脑风暴等方法可能遗漏；开具医嘱及时性上需要医生配合等问题，需进一步科学性、合理性评价[10]。发生变异情况时应具体分析，及时解决或更换适合方法。

[1] 冯晓敏,叶宝霞,李亚玲,等.危重患者护理风险评估及观察记录单的设计与使用[J].护理学杂志,2012,27(1):45.

[2] 黄彩云,梁艺琼.ICU护理记录单的设计与应用[J].护理研究,2012,26(6):560-561

[3]王玉琦,秦新裕,高鑫,等.品管圈工具在我院质量持续改进活动中的应用[J].中华医院管理杂志,2014,30(6):425-427.

[4] Hongqin T,Jiling X,Peipei J,et al.Effects of the quality control circle applied in the quality control of nursing records of critically Ill patients[J].Chinese Medical Record English Edition,2014,2(5):220-223.

[5] 高元芝.品管圈在医院优质服务质量持续改进中的效果评价[J].中国现代医学杂志,2012,22(18):100-102.

[6] 姜雪莲,白国欣,尹桂梅,等.品管圈在医院优质服务质量持续改进中的应用效果[J].护理实践与研究,2013,10(14):70-71.

[7] 唐洪钦,徐纪玲,焦培培,等.品管圈在危重症患者护理病历质量控制中的应用效果[J].中国病案,2014,15(5):20-22.

[8]吴艳丽,顿德眉,吴香花,等.品管圈活动提高ICU护理记录单书写质量[J].护理学杂志,2014,29(1):57-58.

[9] 章飞雪,于燕燕,徐枝楼,等.品管圈活动在精神科老年病房基础护理质量管理中的作用[J].中华护理杂志,2013,48(2):127-130.

[10]王申.品管圈在护理管理中的应用现状[J].武警后勤学院学报:医学版,2013,22(6): 574-576.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.059

R473

B

1671-0800(2016)01-0111-02

2015-10-08（本文编辑：孙海儿）

316000浙江省舟山，舟山市中医院

庄朋凤，Email:zhuangpeng 0909@163.com