CT在结肠憩室炎诊断与鉴别诊断中的价值

张　铁，鞠　雪，王振威，杨海鹏，郭继文，杜　蕊

（首都医科大学附属良乡医院①医学影像科，②普通外科，北京 102401）



CT在结肠憩室炎诊断与鉴别诊断中的价值

张铁1，鞠雪2，王振威1，杨海鹏1，郭继文1，杜蕊1

（首都医科大学附属良乡医院①医学影像科，②普通外科，北京 102401）

目的：分析结肠憩室炎的CT表现，提高CT对结肠憩室炎的诊断及鉴别诊断水平。方法：回顾性分析23例经结肠镜证实为憩室炎患者的CT资料及临床资料。结果：23例CT均示结肠憩室炎，其中4例同时伴阑尾炎，位于右半结肠20例（升结肠12例，回盲部5例，盲肠3例），占87.0%；左半结肠3例（降结肠2例，乙状结肠1例），占13.0%。结肠憩室炎CT表现为突出于肠壁的小囊袋状突起，其内为气体21例（91.3%），液体2例（8.7%），粪石4例（17.4%），憩室内可见环状高密度影13例（56.5%），憩室壁毛糙增厚、邻近肠壁毛糙增厚、周围脂肪结构紊乱23例（100%），淋巴结反应性增大15例（65.2%），邻近腹膜增厚17例（73.9%）。结论：憩室炎具有特征性的CT表现，CT在其诊断与鉴别诊断方面有着重要价值。

憩室炎，结肠；体层摄影术，X线计算机

结肠憩室是指结肠黏膜经肠壁肌层缺损处向外形成囊状突出的病理结构［1］。一般认为西方国家人群好发，近年来我国关于结肠憩室的报道有增多趋势，最常见的并发症就是憩室炎，由于憩室的发生部位无特定性，患者常因腹痛就诊，且疼痛部位无特异性，因此与其他急腹症较难鉴别。随着CT在急腹症诊断中的广泛应用，越来越多的憩室炎被报道。本文通过对23例憩室炎患者的资料进行回顾性分析，以提高CT对结肠憩室炎的诊断及鉴别诊断水平。

1　资料与方法

1.1一般资料搜集我院2013年6月至2015年6 月CT诊断并经结肠镜证实憩室存在的憩室炎患者23例。其中男18例，女5例；年龄24～64岁，平均41.7岁，中位年龄42岁。就诊时间均为发病后24 h之内。临床症状均为腹痛，5例伴呕吐，14例伴发热。

1.2仪器与方法使用Philips Brilliance 64层螺旋CT机行轴位薄层容积扫描。所有患者均为急性腹痛患者，均未做肠道准备。患者取仰卧位，扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘。扫描参数：120 kV，333 mA，层厚0.625 mm，螺距1.109，探测器组合选择64× 0.625 mm，23例均行平扫。将图像的原始数据进行重建，层厚2 mm，层距2 mm，窗宽400 HU，窗位40 HU，并行MPR。

结肠镜检查均在CT检查后1周内进行。

1.3诊断标准①CT诊断炎症的单纯结肠憩室的标准：突出结肠壁的囊袋状结构，轮廓光滑，周围脂肪间隙清晰；②CT诊断憩室炎的标准：憩室壁增厚，憩室相邻结肠管壁增厚（厚度≥5 mm），结肠周围脂肪内炎性浸润；③CT诊断憩室炎并发症标准：脓肿、气泡或游离气体、肠梗阻、门静脉炎、瘘道等。主要分析以下指标：憩室发生的部位、数目及引起炎症的憩室大小，憩室内情况，憩室壁及邻近肠壁有无增厚，周围脂肪结构有无改变，淋巴结有无增大（短径＞10 mm），邻近腹膜有无增厚，有无并发症。

2　结果

23例CT均诊断为憩室炎，其中4例同时伴阑尾炎（图1a，1b），行手术切除阑尾并抗感染治疗，其余均经保守治疗后临床症状明显缓解或好转。其中3例行CT复查（图2a、2b）。本组无肠梗阻及瘘道形成，无穿孔。

CT显示憩室的数目：单发憩室8例（34.8%），多发憩室15例（65.2%）。引起炎症的憩室直径7～20 mm，其中伴粪石嵌顿者4例。憩室炎部位：升结肠 12例（52.2%），回盲部 5例（21.7%），盲肠 3例（13.0%），降结肠2例（8.7%），乙状结肠1例（4.3%）。发炎憩室位于肠系膜侧21例（91.3%），对系膜侧2例（8.7%）。

憩室炎的CT表现：突出于肠壁的小囊袋状突起，其内为气体21例（91.3%），液体2例（8.7%），粪石 4例（17.4%），憩室内可见环状高密度影 13例（56.5%），憩室壁毛糙增厚、邻近肠壁毛糙增厚（厚度≥5 mm）、周围脂肪结构紊乱23例（100%），淋巴结反应性增大（短径＞10 mm）15例（65.2%），邻近腹膜增厚17例（73.9%）（图1a，图2a）。

3　讨论

结肠憩室大多是没有肌层的假性憩室，可单发，也可多发，一般认为是后天获得性疾病，西方人群好发，并随年龄的增长发病率升高［5］。赵威［1］统计数据表明，70岁以上老年人结肠憩室发病率约3%。结肠憩室可能与肥胖、长期高脂低纤维饮食有关。长期高脂低纤维饮食的肥胖患者，可造成肠壁局限性脂肪堆积，使肠壁局限性薄弱，粪便因低纤维而硬结，使肠腔压力升高，从而诱发憩室形成。结肠憩室常见于肠系膜侧血管壁穿透肠壁处，憩室颈狭窄，使憩室内粪便和分泌物排空不畅而诱发炎症。

结肠憩室炎是憩室最常见的并发症，原因尚未明确，通常认为由于憩室收缩力减弱或憩室口闭塞，黏液分泌及细菌滋生，产生毒素从而产生炎症，类似阑尾炎的发生［6］。国外学者［7］认为，结肠憩室炎主要累及肠壁黏膜外部，通常由憩室微穿孔引起。由于憩室的发生部位无特定性，因此患者腹痛的部位无特异性，较难与其他急腹症鉴别。CT能直观显示憩室及其周围炎症，提高检出率，且可与其他急腹症鉴别。其灵敏度及特异度甚至可达100%［8］。本组23例行结肠镜前，CT均提示憩室炎，后经结肠镜证实憩室存在（图2c），临床治疗有效，无一例漏诊，与文献报道［7］相符。本组男18例，女5例，发病年龄24～64岁，平均41.7岁，中位年龄42岁，好发于中年男性。国外文献［9］报道75%～95%的结肠憩室发生在左半结肠，绝大多数位于乙状结肠；我国70%～90%的结肠憩室位于右半结肠［10］，可能与种族差异有关。本组位于右半结肠者20例（升结肠12例，回盲部5例，盲肠3例），左半结肠者3例（降结肠2例，乙状结肠1例），与文献［10］报道相符。本组CT表现为肠壁的小囊袋状突起，其内可见气体21例，液体2例，粪石4例，憩室内可见环状高密度影13例，23例均可见憩室壁毛糙增厚、邻近肠壁毛糙增厚、周围脂肪结构紊乱，伴有肠系膜淋巴结反应性增大15例，8例未见淋巴结增大，可能与炎症较轻有关；憩室邻近腹膜增厚17例。憩室炎可穿孔，引起肠梗阻、周围脓肿及窦道形成，也有憩室炎累及附件的报道［10-11］，本组均无上述并发症发生。

由于结肠憩室炎的发生部位无特定性，临床上很难与其他急腹症鉴别，而CT对憩室炎有较高的灵敏度及特异度，因此CT在寻找腹痛病因方面发挥了巨大作用。憩室炎需要与结肠脂垂炎及各种原因引起的肠炎相鉴别：①结肠脂垂炎是脂垂自发性扭转、缺血及炎症的结果，主要CT表现为位于结肠系膜对侧的类圆形或分叶状含脂肪密度病灶，其内可见点状或线状高密度影，周围脂肪结构紊乱［13］（图3）；憩室炎以肠系膜侧多见，其内含气体、液体或粪石，无脂肪密度，此为主要鉴别点。②肠炎CT主要表现为肠壁环形增厚，范围较长，部分可引起管腔狭窄；憩室炎则表现为憩室邻近管壁局部增厚，少有肠壁环形增厚，并可见突入于肠壁之外的囊袋影。③右半结肠憩室炎常误诊为阑尾炎，CT是否能找到正常或增粗的阑尾有助于两者鉴别。阑尾炎CT主要表现为阑尾增粗，一般直径＞6 mm，阑尾管壁毛糙增厚，管腔内积液或伴有粪石形成，阑尾系膜脂肪结构紊乱，邻近腹膜增厚；而憩室炎患者阑尾可显示正常，阑尾系膜脂肪结构清晰，但位于盲肠或回盲部与阑尾近且周围炎性渗出较重的憩室炎常与阑尾炎不易鉴别，本组4例憩室炎伴有阑尾炎，均同时有憩室壁毛糙增厚，阑尾增粗（直径＞6 mm），周围系膜脂肪结构明显紊乱，最严重处均位于憩室周围，而手术切除阑尾均为阑尾炎，憩室炎及阑尾炎两者的因果关系无法证实，笔者认为肠系膜脂肪炎性改变最严重处位于憩室周围，憩室炎应为责任病灶，而阑尾炎为继发。④憩室炎与其他急腹症则依据各自特征性的CT表现不难鉴别。

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图1　男，45岁，右下腹痛，CT同时提示憩室炎及阑尾炎，手术证实为急性单纯性阑尾炎　图1a　CT显示位于盲肠前壁的憩室炎，憩室内为环状高密度影，憩室壁毛糙，周围脂肪结构紊乱（粗箭），位于其下方的阑尾增粗，直径10 mm（细箭）　图1b　CT显示邻近腹膜增厚（箭头）　图2男，29岁，右下腹痛伴发热　图2a　CT显示位于升结肠系膜侧憩室炎，憩室颈部为粪石嵌顿，憩室壁毛糙，邻近结肠管壁毛糙增厚，周围脂肪结构紊乱，周围淋巴结反应性增大　图2b　经保守治疗后5 d复查，粪石消失，炎症明显吸收，周围淋巴结数目变少

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.05.031

张铁，E-mail：zhangtie3334@163.com。

2015-12-16）