食管穿孔及其纵隔、胸腔污染程度的综合影像诊断

刘彩云，李绍东

（1.徐州医学院影像学院，江苏 徐州 221000；2.徐州医学院附属第三医院影像科，江苏 徐州 221000；3.徐州医学院附属医院影像科，江苏 徐州 221000）



食管穿孔及其纵隔、胸腔污染程度的综合影像诊断

刘彩云1，2，李绍东3

（1.徐州医学院影像学院，江苏 徐州 221000；2.徐州医学院附属第三医院影像科，江苏 徐州 221000；3.徐州医学院附属医院影像科，江苏 徐州 221000）

目的：总结延误诊断食管穿孔患者的口服泛影葡胺上消化道X线造影（简称X线造影）、MSCT征象，探讨X线造影、MSCT对延误诊断食管穿孔的诊断价值。方法：回顾性分析经胃镜证实的40例食管穿孔患者（共43个破口）的临床和影像资料，所有患者均行颈胸部MSCT连续扫描和X线造影。对MSCT所显示的积气、脓肿、胸腔积液进行评分，采用Spearman法分析MSCT各征象评分与食管破口直径间的相关性。利用Kappa一致性检验分析MSCT和X线造影诊断食管破口位置、食管穿孔的一致性。结果：积气、脓肿、胸腔积液的评分分别为1（0～7）、1（0～5）、1（0～4）分，食管破口的中位直径6.5 mm（2～40 mm），以上MSCT各征象评分与食管破口直径间均有相关性（r=0.50、0.62、0.59，均P＜0.05）。MSCT、X线造影诊断食管破口分别为38例（38个）、38例（41个），2种检查方法诊断食管破口位置的一致性较好（K=0.54、0.66，均P＜0.05）。结论：MSCT可较全面评价延误诊断食管穿孔及纵隔、胸腔污染的严重程度，为临床医师选择个体化的治疗方式提供帮助。

食管穿孔；体层摄影术，X线计算机

［Abstract］Objective：The purpose of our study was to summarize the MSCT imaging of delayed diagnosis of esophageal perforation，to score the degree of contamination within the mediastinum and pleural space，and to discuss the diagnostic value of MSCT in the diagnosis of esophageal perforation.Methods：Forty patients diagnosed esophageal perforation were enrolled（a total of 43 rips）and their clinical and imaging findings were retrospectively analyzed.MSCT scan of the chest and fluoroscopic esophagography were performed in all cases.The imaging was assessed.MSCT abnormalities，including free gas，abscess，pleural effusion，were assessed with a semi-quantitative score system.The gastroscopy examination results at the same period with MSCT were collected.The relationships between the MSCT scores and esophageal tear diameters were analyzed with Spearman correlation analysis.Kappa analysis was performed to assess the agreement of the imaging of MSCT and fluoroscopic esophagography，which diagnosed the esophageal perforation location and esophageal perforation.Results：The scores of free gas，abscess and pleural effusion，were 1（0～7），1（0～5），1（0～4），respectively.The median diameter of the esophageal perforation was 6.5 mm （2 mm～40 mm）.There was positive relationship between the above scores and esophageal perforation diameter（r=0.50、0.62、0.59，P＜0.05，respectively）.Good agreement was identified with Kappa values of 0.54 and 0.66，respectively.Conclusion：MSCT could evaluate the severity of delayed diagnosis of esophageal perforation and mediastinal contamination，which is key factor in determining further conservative or surgical management.

［Key words］Esophageal perforation；Tomography；X-ray computed

食管穿孔是临床上少见的危重急症，病情进展快，误诊率高，尤其自发性食管破裂的误诊率达74.3%～84.6%，24 h内治疗死亡率达36%，延误诊断（一般把临床症状开始至24 h后未经发现的食管穿孔称为延误诊断）死亡率高达60%，甚至100%［1］。上消化道造影可明确诊断食管穿孔部位、大小及累及范围，但文献［2］报道其假阴性率可达10%～38%。目前MSCT扫描及三维重建被认为是诊断食管穿孔的最佳影像学检查方法，敏感性和阴性预测值均达100%［2-4］，但MSCT在测量食管破口大小方面存在局限性。有学者认为食管损伤的范围及纵隔、胸腔污染程度不同，采取的治疗方案亦不同，在治疗前明确食管破口直径，并量化纵隔、胸腔的污染程度是非常必要的［5］。因此，笔者总结延误诊断食管穿孔患者的X线造影、MSCT征象，并量化纵隔、胸腔的污染程度，探讨食管破口直径与纵隔、胸腔污染程度间的相关性。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析徐州医学院附属第三医院2010年8月至2015年10月符合以下标准的患者：①经胃镜确诊为食管穿孔患者，且延误诊断时间＞24 h。②MSCT和同期（3 d内）X线造影、胃镜检查资料完整的患者。排除标准：①确诊时间＜24 h食管穿孔者。②临床及影像资料不完整或影像资料不清晰者。③食管术后吻合口瘘者。最终40例（共43个破口）纳入研究，男30例，女10例；年龄30～87岁，中位年龄61岁。延误诊断时间25～1 440 h，中位时间96 h。食管穿孔的病因：病理性食管穿孔13例（食管憩室、食管癌、食管癌术后复发分别为2、7、4例），医源性食管穿孔10例（食管癌放疗、肺癌放疗、食管癌支架置入、肺癌介入治疗、右侧胸腔包裹性积液术所致分别为4、2、2、1、1例），自发性食管破裂9例，异物性食管穿孔6例（鱼刺、鸡骨、猪骨、枣核所致分别为2、2、1、1例），外伤性食管穿孔2例（锐器穿通伤、车祸伤各1例）。主要临床表现：进食呛咳18例，咳嗽、咳痰5例，咯血2例，气促或呼吸困难16例，吞咽困难17例，剧烈呕吐后突感胸骨后疼痛11例，误咽异物后颈部或胸骨后疼痛6例，发热17例，颈胸部皮下气肿3例。

1.2仪器与方法CT扫描采用Siemens Emotion 16排CT行颈胸部连续扫描，从口咽部扫描至胃底平面。口服对比剂前常规行碘过敏试验（经手背静脉注射2 mL泛影葡胺，观察20 min）。22例扫描前口服稀释的泛影葡胺，稀释方法：76%的泛影葡胺60～80 mL，用等量生理盐水稀释。扫描参数：110 kV，200 mA，层厚5 mm，重建增量5 mm。将原始数据行薄层重组后，再通过PACS传输至4.3 CT工作站，行MPR和VR。

X线造影检查：造影前常规行碘过敏试验（碘过敏试验方法同上），使用胃管吸出胃内多余的滞留液后，口服稀释的泛影葡胺20～70 mL（稀释方法同上）。服药后立即采用GMM OPERA数字化多功能胃肠机行透视下造影检查，患者取站立位及仰卧位，在透视下转动体位，分别从正位、侧位、斜位观察有无对比剂漏出，并辅以摄片。

1.3影像征象分析及半定量评价由2名经验丰富的影像诊断医师采用双盲法对MSCT征象、X线造影征象进行分析，意见不一致时经协商达成共识。

1.3.1MSCT诊断食管穿孔标准［2］①食管壁局部缺损与邻近组织器官相通。②对比剂外溢至食管周围组织，如纵隔、胸腔、肺组织、颈部肌间隙。③疑似破口周围浸润［脂肪密度增高和（或）积液］并积气。纵隔、胸腔污染程度评分：①积气评分方法［6］，对食管周围、胸腔、纵隔、颈部皮下及肌间隙、胸部皮下及肌间隙5个部位积气进行评分，各部位无游离气体记0分；出现小气泡、线形积气为少量积气，记1分；出现新月形、梭形、条带形等较明显积气为大量积气，记2分；总分0～10分。②脓肿、脓胸评分方法，对纵隔、食管周围、胸腔3部位进行评分，测量上述各部位病变最大面积及同平面椎体面积，计算病变最大面积与椎体面积的比值（图1a），无脓肿记0分，≤1记1分，1～2记2分，2～3记3分，＞3记4分，总分0～12分。③胸腔积液评分方法［7］，无胸腔积液记0分；与胸膜平行弧形带状液体密度影为少量胸腔积液，记1分；弧形线向后内侧凹陷伴局部肺组织轻度受压为中量胸腔积液，记2分；肺组织明显受压、缩小，贴近肺门，纵隔向对侧移位为大量胸腔积液，记3分，总分0～6分。

1.3.2X线造影诊断食管穿孔标准［2］对比剂自食管腔内分流外溢，经瘘口进入邻近组织或器官内，如纵隔、胸腔、气管或支气管内。观察食管腔内有无异物。

1.4统计学方法采用SPSS 20.0统计软件，因本组MSCT评分资料为等级资料，故使用中位数（范围）描述。采用Spearman法分析胃镜测量食管破口直径与MSCT征象评分间的相关性。采用Kappa一致性检验分析MSCT与X线造影诊断食管破口、食管穿孔的一致性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1MSCT诊断结果①食管穿孔39例，1例漏诊，准确率97.5%。食管壁局部缺损38例（共38个破口）（图1），其中位于颈段食管右侧壁3个，胸段食管右侧壁17个，左侧壁15个，前壁2个，后壁1个。良性食管穿孔所致食管壁增厚20例（图1，2），食管癌致食管壁不规则增厚17例，肺癌浸润食管壁3例。食管周围脂肪间隙局部或全部消失40例（图1，2）。食管周围软组织间隙、肺组织内见斑片状外溢的对比剂18例（图2b）。食管内异物6例。②不同程度积气31例（图3，4），表现为小气泡、线形、新月形、梭形、条带形气体影。食管周围积气25例（仅出现在食管周围16例），右侧气胸6例（仅右侧气胸2例），左侧气胸6例（仅左侧气胸1例），双侧气胸1例，纵隔积气3例，颈胸部皮下积气3例，同时累及2个或2个以上部位者12例。积气评分0～7分，中位数1分。③脓肿、脓胸形成25例（图1，2），表现为纵隔内、食管周围、胸腔内蜂窝状软组织密度影，密度不均，内见低密度影或不规则形气体密度影，纵隔脂肪密度增高，心包外脂肪水肿，纵隔胸膜或双侧胸膜增厚。纵隔脓肿2例，食管周围脓肿8例，右侧脓胸8例，左侧脓胸6例，其中1例同时发生右侧脓胸、纵隔脓肿。脓肿、脓胸评分0～5分，中位数1分。④胸腔积液21例（图4），表现为双侧或单侧胸腔液体密度影，部分超过中线。双侧胸腔积液14例，左侧胸腔积液4例，右侧胸腔积液3例，其中单侧液气胸11例（图4）。胸腔积液评分0～4分，中位数1分。

2.2X线造影诊断结果食管穿孔38例，漏诊2例。局部食管壁缺损38例（共41个破口），对比剂分流外溢，其中位于颈段食管右侧壁2个，胸段食管右侧壁19个、左侧壁17个、前壁2个、后壁1个。1例胸段食管有3个破口，1例胸段食管有2个破口。食管纵隔瘘9例，对比剂进入纵隔内呈片絮状、尖角状；食管气管瘘18例，对比剂进入气管内，支气管显影；食管胸膜瘘11例，对比剂进入胸腔内呈片絮状、裂隙状。对比剂进入颈部食管周围1例，食管异物4例，2例未显示食管穿孔及食管异物。

2.3MSCT与X线造影诊断食管破口位置的一致性以胃镜诊断结果为金标准，MSCT与X线造影诊断食管破口分别为38例（38个）、38例（41个），两者诊断一致性较好（K=0.54、0.66，均P＜0.05）。

2.4食管破口直径与CT征象的相关性分析MSCT对积气、脓肿、胸腔积液评分中位数分别为1、1、1分，胃镜检查显示：食管破口直径2～40 mm，中位直径6.5 mm。Spearman相关分析显示：积气、脓肿、胸腔积液与食管破口直径间均有相关性（r=0.50、0.62、0.59，均P＜0.05）。

图1　女，44岁，异物性食管穿孔，纵隔脓肿　图1a　MSCT纵隔窗示椎体的面积（黑长箭）、脓肿的面积（黑短箭），脓肿评分=脓肿的面积/同平面椎体的面积　图1bMSCT纵隔窗示纵隔脓肿（黑短箭）、异物（黑长箭）、食管破口（白短箭）、纵隔积气（白长箭）　图2　女，86岁，异物性食管穿孔　图2a　MSCT纵隔窗示（T1椎体水平）食管内异物（短箭、枣核）、食管壁增厚（长箭）　图2b　MSCT纵隔窗示食管周围软组织内斑片状对比剂影（短箭，溢出的对比剂），食管壁增厚（长箭）　图3　男，60岁，食管癌致食管穿孔、食管气管瘘。MSCT肺窗示食管与气管之间破口呈一线状低密度影（黑短箭）、食管旁少量积气（黑长箭）、右肺下叶炎症（白短箭）　图4　男，51岁，自发性食管破裂。MSCT肺窗示食管旁积气（黑短箭）、右侧胸壁积气（黑长箭）、右侧液气胸（白短箭）、胸腔积液密度不均、右肺炎症（白长箭）

3　讨论

食管穿孔发病率低，误诊率高，死亡率高。随着延误诊断时间延长，口腔、食管、胃肠道内病原微生物、消化液通过食管破口进入纵隔、胸腔、肺组织越多，引起炎症、感染越严重，死亡率越高。传统观点认为上消化道X线造影是诊断食管穿孔的首要方法，能明确穿孔的部位和大小等直接征象，对较小破口的显示更有优势。目前多认为MSCT诊断食管穿孔敏感性和特异性均很高，尤其适用于病情严重、不合作的延误诊断患者［2，5］。有研究者［4］认为MSCT是诊断医源性食管穿孔患者的首要检查方法，对上消化道X线造影阴性和病情危重患者更有价值。本研究显示，MSCT诊断食管穿孔的准确率为97.5%（39/40），定位准确率为88.4%（38/43），与文献报道［3］CT对食管穿孔的检出率为96.0%～98.5%、定位准确率为93.0%的结果相近。因CT检查方便、快捷、安全、无创及强大的后处理功能，对复杂异物性食管穿孔也有其独特的诊断价值。本组2例可疑异物性食管穿孔患者，行上消化道X线造影未显示对比剂外溢及食管异物，而CT显示为食管壁局部增厚、食管周围少量积气、积液，食管周围脂肪密度增高，食管腔内见弧形稍高密度影和线状高密度影刺入食管壁，均提示异物性食管穿孔，后经胃镜证实分别为枣核和鱼刺所致食管穿孔。

MSCT对食管穿孔的直接征象——破口及瘘道的显示：破口表现为局部食管壁不连续或有缺口，瘘道表现为异常管状通道或不规则裂隙状、线状通道内充填气体、液体或食物残渣，口服稀释的泛影葡胺后，MSCT扫描可见对比剂自破口外溢至食管周围，或进入纵隔内、胸腔内或气管内。部分患者采用胸部特殊软组织窗（脂肪窗：窗位-100 HU、窗宽400～500 HU）观察食管腔内气体影与食管旁或气管内的气体影相交通，其间的正常食管壁或气管壁软组织影消失，而显示食管破口或食管与气管间的破口，明确破口及破口与周围组织的毗邻关系［8］。MSCT对食管穿孔的间接征象——并发症的显示。食管周围炎MSCT显示为食管壁较均匀增厚、食管周围脂肪密度增高。本组X线造影显示食管纵隔瘘9例，MSCT示食管旁积气，纵隔积气，部分患者颈胸部肌间隙积气，原因可能是食管位于后纵隔内，后纵隔与气管前间隙、胸骨后食管前间隙、腋窝区通过某些自然通道或穿行的血管淋巴管间隙而直接或间接相交通，气体不能穿透筋膜、肌肉，只能在这些间隙间扩散。MSCT示食管周围、纵隔诸结构间隙模糊，脂肪密度增高，若有纵隔脓肿形成则显示为不规则软组织密度影，中心液化、坏死，与上述气体蔓延的解剖特点相似，但不同的是炎症能经自然通道、以肌肉或筋膜为传导体向颈根部、下颈部或腋窝区等相邻间隙蔓延［9］。本组食管胸膜瘘11例，MSCT示单侧液气胸，部分患者伴对侧反应性胸腔积液，单侧或双侧脓胸，脓腔内常混杂食物残渣样密度影，可能机制为纵隔胸膜已破，纵隔积气、炎症蔓延至胸腔。食管气管瘘18例，MSCT示肺内斑片状高密度对比剂，若有吸入性肺炎则显示为肺内散在分布的片絮状高密度影，密度淡薄，边缘模糊。肺炎分布范围与食管气管瘘发生部位有关，主要分布在背段及肺部下叶的后基底段。形成机制可能为“C”形软骨环构成气管及主支气管的主要部分，后壁只有气管膜壁构成，而气管后壁紧邻上段食管，左主支气管跨越食管前方，因此未经治疗食管癌所致食管气管瘘常发于气管及左主支气管。本组食管癌直接浸润或术后复发浸润破坏食管壁11例，肿瘤组织恶性快速增殖，导致该病变组织相对缺血缺氧、有毒代谢产物积累，加上正常管壁组织消失，从而发生坏死穿孔。食管癌放化疗后致食管气管瘘4例，肺癌放疗后致食管气管瘘2例，肺癌介入化疗致食管气管瘘1例，肿瘤退缩过快，正常组织来不及修复而导致穿孔形成。食管癌食管腔狭窄支架置入2例，食管支架摩擦、压迫食管壁导致食管组织炎症、溃疡而形成穿孔。

本研究显示，积气、脓肿、胸腔积液与食管破口直径均呈中度正相关，与文献报道［10］食管破口的大小往往与纵隔和胸腔感染严重程度呈正相关的观点一致。本组食管壁增厚40例、积气31例、胸腔积液21例，分别占100%、78%、53%，与文献［11］报道食管壁增厚75%、积气68%、胸腔积液100%不一致，原因可能为导致食管穿孔的病因比例和延误诊断时间不同，本组多为病理性、自发性食管破裂患者，且属于延误诊断患者，其中食管癌占42.5%（17/40），肺癌占7.5%（3/40），因此食管壁增厚、积气等间接征象更多见。而本组食管纵隔瘘仅9例，完整的纵隔胸膜能在一定程度上阻止炎症蔓延至胸腔，使胸腔积液的患者较文献报道少。

食管穿孔后延误诊断时间不同，纵隔、胸腔污染的严重程度亦不同，选择的治疗方式及预后也不同。匹兹堡研究小组从一般临床表现和影像征象对食管穿孔严重程度评分，依据该评分对119例食管穿孔患者采取分组治疗，结果发现分值较低的患者接受非手术治疗的预后要优于手术治疗组［12］。本组均为延误诊断患者，且有50%患者超过96 h才明确诊断，极易并发食管壁水肿、脓肿、胸腔积液等。MSCT不但能诊断食管穿孔，还可评估纵隔、胸腔污染的严重程度，因此准确判断患者病情对选择合适的治疗方案有决定意义［3，6］。

综上所述，MSCT检查与X线造影在诊断食管穿孔方面具有相近的正确率，但MSCT扫描具有更低的假阴性率及独特的诊断价值，可全面评估延误诊断所致纵隔、胸腔污染的严重程度，对选择个体化的治疗方式有重要的指导意义。

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Diagnostic value of MSCT and fluoroscopic esophagography in diagnosis of esophageal perforation and the degree of contamination within the mediastinum and pleural space

LIU Caiyun，LI Shaodong.College of Imaging，Xuzhou Medical Col-lege，Xuzhou，221000，China.

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.05.005

徐州市2015年度科技计划项目（KC15SH058）；徐州市2015年度科技情报项目（XKQ066）。

李绍东，E-mail：Lsdd6911@163.com。

2015-12-09）