“高尔夫球模式”在医院评审中的作用探讨*

◆张晓旺　韩　敏　郭志刚　李长健



“高尔夫球模式”在医院评审中的作用探讨*

◆张晓旺韩敏郭志刚李长健

以医院等级评审新思路为指引，提出医院评审新型工作模式——“高尔夫球模式”。并对其作用进行探讨，分析其必要性、可行性和延展性，将评审过程划分为行政查房、质量与安全督导、科室访谈、自审总结四个阶段，达到以评促建、以评促改的目的。

高尔夫球模式；医院评审；作用；拓展

First-author's addressTianjin Chest Hospital,Tianjin,300000,China

2011年原国家卫生部公布了《三级综合医院评价标准(2011年版)》(卫医管发【2011】33号)，新的一轮医院等级评审工作全面展开[1]。

新评审标准借鉴了美国JCI评审标准的内容，并进行本土化，运用追踪检查法和PDCA管理工具，将“以病人为中心”作为指导思想，以质量与安全作为两个基本点，突出管理，强调落实[2-3]。

在新评审标准控制下，旧思路常会提出“怎么弄？没法弄！”的问题，其实这个问题出现的原因大概有三点：第一，条款内容与范围抽象；第二，具体问题不易归纳与落实；第三，对于新评审精神的理解不到位。文章针对这三点原因，提出在新评审背景下的医院管理模式，即“高尔夫球模式”。

1　高尔夫球模式的提出

何谓“高尔夫球模式”，高尔夫球是一项击球入洞的运动，以达到入洞(共9洞或18洞)，并累计杆数最少者为优胜。比赛设标准杆数为参照，击球时要考虑力度、方向、风速风向等因素。根据此判定，我们以建模的思路在管理中建立一种“高尔夫球模式”。 即依照三点原因提出三项内容：第一，设定目标与划分阶段(明确目标与标准杆)；第二，运用工具确定管理阶段(挥杆发力，方向掌握和外因控制)；第三，持续改进达到目标阶段(全面调整，完成入洞)。

1.1设定最终目标、子目标并明确阶段划分

区别原先的短期内急于达成的“一球进洞”的想法，我们在该模式中期待的是一个向目标不断改进和调整的过程。在这个过程中要根据到达最终目标的困难程度、外因、内因的作用等划分相应阶段，确定一个完成标准数。这个数字定应遵循事务发展的客观规律，如为完成子目标次数，时间限制要求，科室就要在完成大目标过程中不断调整子目标。所用时间和一段时间完成数量与标准数进行比对，并实施考核评分。

1.2各子目标微调控制，渐进式趋向目标

在明确目标后，开展具体工作就是当务之急。在具体工作进行过程中会出现政策理解偏差、执行不严，落实不力等问题。这些问题常需要在达到最终目标前，发现原因，不断改进，对各个子目标进行调整。就如同在高尔夫球运动中，虽然对于目标球洞的方向有了认识，但在击打过程中因为力道、准确度、风向、地形等因素的影响，击球者需要不断调整和适应各项因素以求在完成目标时杆数最少。评审同样如此，医院公益性、医疗质量管理、医疗服务管理、护理管理或者是行政管理目标都需要在具体工作中不断调整，针对外因及内因进行分析、总结、整改。同时要求管理部门进行考核认定，确保方向正确，方法有效，并使完成最终目标所需的时间最短，效率最高，成本最小。

表1评审阶段规划表

阶段持续时间参与范围阶段性目标预期效果行政查房3～6个月全部科室科室自查,提出问题尽量发现问题,提出方案质量与安全督导6个月全部科室通过检查进一步发现问题根据前一阶段内容进行科室访谈6个月针对性提升把亮点做实,补充缺陷对科室进行针对性访谈自审总结3个月全院科室以现场评审形式进行总结自查达到三级甲等需要的指标

使用管理工具可以有效地对各项工作进行控制和督导，并进行量化的评估和科学化考核。无论是根源分析法(RCA)还是戴明环(PDCA)的应用，都能与“高球”模式结合从而产生良好的效果，最终形成一种评审路径。这个路径就是通过不断调整具体工作和子目标，使之逐渐向总目标驱进，最终达到目标。在整个过程中，每一次子目标调整都应有相应的RCA分析，并体现在实现目标的全过程。

1.3持续改进完成目标

根据以上阐述，所有行为都是为了达成最终目标。那么最终目标是什么。如果以传统的观念看，那么这个目标是我们印刷的制度册子，是完成了三甲评审的任务，获得光荣称号。但是，医疗服务质量有没有真的改善，管理水平是不是真的有了提升，百姓就医是不是更加有保障我们要不断问自己。“雨过地皮湿”是过去历次评审中最常见的现象。此次评审重点抓住了医院内涵建设，追求的是持续改进[4]。

在评审中，根据上级机关和医院确定的时间点是我们一次次的“挥杆处”，明确阶段性目标，根据周围环境和条件进行力度和方向的调整就是持续改进的过程，并在完成四个维度的综合评价后，达到最终目标。

2　实践活动

天津市胸科医院在评审过程中，首先形成具有完整结构的领导体系，协调有关工作的开展。同时，医院依据评审细则前六章共67节342条(核心条款48条)，明确完成评审的总体目标，设定为四大阶段(表1)。

确定阶段性工作规划就如明确了工作中的“标准杆”，是掌握和控制工作进展的标尺，各项具体工作的落实都在阶段性规划的框架下进行。同时，就时间节点、目标和效果提出具体要求。

第一阶段，行政查房。主管领导牵头，评审办组织，以听取汇报的形式分为临床科室、医疗技术科室、职能科室三步骤完成。科室自查是医院质量与安全管理的基础，因此要求每个科室针对条款进行自查并汇报，自行打分，汇总成绩。第一阶段的重点在于暴露科室存在的问题，提出PDCA思路，并邀请相关职能科室列席会议，记录问题，有针对性进行协调处理。第一阶段的本质是为通过发现问题确定科室的工作方向(第一次挥杆明确的目标大方向)。

第二阶段，质量与安全督导。开展至少为期6个月全院性质量与安全督导工作。本阶段主要工作是根据第一轮汇报的问题，进行落实督导，同时按照条款内容逐条进行调整，重点在于帮助科室制定改进方案，促使其向着最终目标前进(初步调整，根据目标把握方向)。

第三阶段，科室访谈。通过入科访谈，深入科室感受整改结果，将问题提炼、归类。对科室提出的疑问进行解读，对难以解决的问题进行协商。通过前两个阶段的工作，每个科室的优势与不足已经显现。因此，第三轮的访谈起到了调整与优化的作用。科主任是科室质量安全管理的第一责任人[5]，与科主任进行面对面访谈可以了解科室工作的进展情况，并帮助科室发现问题。这也是借鉴了评审现场评价的方式。柔化的工作效果更明显，它是从帮助的角度，切切实实地把持续改进工作做好。

第四阶段，自审总结。在前三个阶段完成的基础上，即进行最终目标的完成阶段。在最后一阶段，工作的开展务必紧紧贴近最终目标的方向，以评审条款为标尺，以现场评价的模式(追踪检查法)进行自审，最终实现我们希望的“推杆入洞”(严格控制，完成目标)。

3　小结

实际经验表明，此模式是新的评审背景下的思路和方法，旨在切合“以评促建、以评促改，评建共举、重在内涵”的思想，达到提升医院的质量与安全管理水平的目的。从医院阶段性任务看，模式的应用有利于整体工作的掌握和控制。“高尔夫球”模式也是节点管理的具体应用。运用节点管理可以形成长效管理机制，使评审工作不再是阶段性任务，使之变为管理的新常态[6]，真正做到“以评促建、以评促改”，提高管理效率，提升管理水平，推进医院制度化、规范化和科学化管理进程。

[1]陈虎， 刘勇， 王吉善，等.2011版三级综合医院评审标准设计思路与特点[J].中国卫生质量管理，2014，21(1)：6-8.

[2]李绍刚， 陈虎， 陈晓红， 等.现场评审中常见问题与改进准备要点[J].中国卫生质量管理，2014,21(1)：12-14.

[3]刘庭芳.新一轮医院评审须注重的六大创新[N].健康报，2011-02-14(5).

[4] 赵国光， 王力红， 李晓莹. 以评促建全面促进医院管理和医疗质量持续改进[J].中国医院， 2010， 19(4)：57-59.

[5]张宗久. 中国医院评审实务[M].北京：人民军医出版社，2013.

[6]钟旋， 卢建军， 王建新， 等.以医院评审为契机建立科室质量管理长效机制[J].中国卫生质量管理，2015，22(2)：48-49.

张晓旺：天津市胸科医院院办科员

E-mail：844693629@qq.com

责任编辑：刘兰辉

The Role of "Golf Mode" in Hospital Accreditation/

ZHANG Xiaowang,HAN Min,GUO Zhigang,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):33-35

Guided by new ideas of hospital accreditation, a new hospital accreditation work mode "golf mode" was proposed. The role of the mode was explored, its necessity, feasibility and scalability was discussed. The accreditation process was divided into four stages including administrative review, quality and safety supervision, department interviews, and self-assessment and summarization, in order to achieve the purpose of establishment and improvement through accreditation.

Golf Mode; Hospital Accreditation; Effect; Expand

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.10

天津市医院协会医院管理研究项目 2014zch10

2015-06-19

张晓旺韩敏郭志刚李长健

天津胸科医院天津300000