可调控甲状腺弧形拉钩在甲状腺手术中的应用

吴坤远 张毅 孙国申 王浩 刘美芳

可调控甲状腺弧形拉钩在甲状腺手术中的应用

吴坤远 张毅 孙国申 王浩 刘美芳

目的 观察自研可调控甲状腺弧形拉钩在甲状腺手术中的临床应用价值。方法 甲状腺手术患者109例，分为对照组35例（常规拉钩，3名医师操作）、观察A组38例（自研拉钩，3名医师操作）及观察B组36例（自研拉钩，2名医师操作），比较各组的患者手术时间、出血量、切口长度及术后并发症情况。结果 观察A组手术时间、出血量与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察B组手术时间与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 应用自研甲状腺拉钩行甲状腺手术，可提供稳定、充分的术野，减少手术时间，减少出血量及手术医师的人数，减轻手术医师的劳动强度，提高工作效率。自研甲状腺拉钩结构简单，便于手术医师操作，有临床推广应用价值。

甲状腺 手术 拉钩

甲状腺结节是外科常见疾病，成人发病率约4%［1］。手术效果最为确切。由于手术的操作及术野的暴露需≥3位医师协作进行，人员占用较多，且游离皮瓣后，皮瓣的上下缘需用缝线固定在患者头部及胸部的手术巾上［2］， 不但费时费力，且易造成污染。为获得稳定的术野显露，作者制作一种可调控的甲状腺弧形拉钩（简称自研拉钩）应用于甲状腺手术中，术中可根据手术的需要及患者个体化差异随时调节拉钩的上、下、左、右、前、后6个方向，同时保证拉钩力度和可调节性及易操作性、稳定性。目前已取得良好效果，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2012年8月至2015年8月本院甲状腺手术109例，其中男38例，女71例；年龄20～64岁，平均年龄32岁。纳入标准：（1）单侧或双侧的良性腺瘤、囊肿或结节（瘤体直径＜5cm）。（2）甲状腺功能亢进，腺体未达Ⅲ°。（3）甲状腺乳头状癌直径＜1.0cm，腺体表面未受侵犯，中央组颈动脉旁无肿大淋巴结。（4）年龄≥18岁，≤80岁。（5）性别不限。所有患者术前均签署知情同意书。随机分为对照组35例（常规拉钩，3名医师操作）、观察A组38例（弧形拉钩，3名医师操作）及观察B组36例（弧形拉钩，2名医师操作）。各组患者年龄、 性别、 疾病性质、麻醉方式，差异无统计学意义（ P＞0.05），具有可比性。

1.2甲状腺拉钩的构造 采用不锈钢为材料制作，由拉钩片、固定架、和拉钩框架三部分组成， 其中拉钩片配置4～6个，可用拉钩片上的任一个孔口卡于拉钩框架的任一固定杆上固定。拉钩框架与固定架通过关节相连，可以随意调节弧形拉钩的平面方向。固定架与手术床旁的固定器相连固定。手术床旁的固定器可沿手术床原固定轨前、后移动，通过手术床固定器的移动，带动整个甲状腺拉钩的前、后移动（见图1）。（此手术拉钩已申请国家实用新型专利，专利号： ZL 201520642215. 3）。

图1　可调控甲状腺弧形拉钩整体结构示意图

1.3手术方法 所有患者均气管插管全身麻醉。常规采用梯形垫与 U 形垫联合显露术区。对照组采用传统拉钩方式显露。观察A组与观察B组在常规消毒后铺巾，将已高温消毒的自研拉钩组装好并把固定架固定于手术床的两侧，调整好拉钩框架的位置。同传统手术取胸骨颈静脉切迹上2横指相应的皮肤皱纹处做横切口。逐层切开进行手术，术中根据情况，使用拉钩片与拉钩框架配合显露术区。

1.4观察指标 各组患者的平均出血量（ml）、平均手术时间（min）、平均切口长度（cm）、并发症情况。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0软件。计量资料以（±s）用t检验。其中取95%为其可信区间，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

三组患者出血量、手术时间及切口长度比较 见表1。对照组中出现声音嘶哑1例，考虑水肿压迫，经对症、支持治疗后好转。观察B组出现术后出血1例，经紧急再次手术止血后治愈。各组患者无死亡病例。

表1　三组患者出血量、手术时间及切口长度比较（±s）

表1　三组患者出血量、手术时间及切口长度比较（±s）

注：与对照组比较*P＜0.05

组别　n　平均出血量（ml） 平均手术时间（min） 平均切口长度（cm）观察A组　38　10.42*　82.39*　4.60观察B组　36　13.72　93.02*　4.40对照组　35　24.35　105.42　4.50

3　讨论

3.1开放甲状腺手术的优缺点 甲状腺疾病是多发病、常见病。其中以结节性甲状腺肿、甲状腺良性瘤为主，在治疗上又以手术治疗为主。开放性的甲状腺手术能够更好的显露术野，并可以根据术中情况采用神经探测仪等设备协助手术，有利于减少损伤神经的风险。目前腔镜甲状腺手术技术未成熟，主要还需要开放甲状腺手术。且甲状腺疾病有时需要二次手术时，由于创面粘连，层次分界不清，组织水肿等因素的影响，导致再次手术时出现的并发症明显高于第一次手术［3］，且不宜行腔镜甲状腺手术。因此甲状腺手术目前还是以开放性为主。

3.2其它甲状腺自动拉钩的优缺点 国内已有多位学者对甲状腺自动拉钩进行探索［4，5］。如周金芳、张佩申的甲状腺自动拉钩。该自动拉钩与传统的手术比较能减少一个手术人员，且有利于甲状腺的显露。但作者认为此拉钩对甲状腺的上极暴露不佳，且此拉钩的固定是通过器械的下角由患者肩部压住固定，其稳定性相对较差。另如李玉华的甲状腺自动拉钩，由四个部件组成，虽能对颈前肌群充分显露，但对甲状腺上极不易显露的部位同样未能做到充分的显露。而梁永强研制甲状腺手术自动牵开器由于牵拉器是由弹性齿夹牵拉，当需要较大力的牵拉时会出现牵拉松脱或术野显露不充分的情况，且弹簧在术中被血污染后不易清洁，高温消毒后易老化，弹性质量未能较好保证。同时整个拉钩框架未能作较好的固定，不利于术野显露的稳定性。

目前已有的腔镜甲状腺的拉钩报道，但均不适合用于开放式的甲状腺手术［6，7］。国外由德国蛇牌医疗器械公司生产FranKfurt自动拉钩装置，可用于甲状腺手术，目前经过实践，证明此拉钩对切口的牵开和固定精确，简单，省时省力，可提高工作效率［8］。但此拉钩是通过自身切口组织的对抗力来实现术野的显露，需要切口组织受力均衡，不利于单侧某部位的显露，从而导致部分手术部位的牵拉未能达到理想效果，仍有改进空间。

3.3本自研甲状腺拉钩的优缺点 本拉钩通过固定架与手术架相固定，不会出现用力牵拉后移位等情况，且在上极显露时能进行多方位的牵拉，能更好显露上极。拉钩由不锈钢做成，结构简单，易于清洁，且高温消毒不变形，能较好地保持原有器械性能。本资料证实自研甲状腺拉钩可以多方向调节，能满足手术的需要。有利于缩短手术时间，减少出血量，减少手术上台医师数量，术野显露更为稳定，利于手术医师操作，提高工作效率取得良好效果。为能够充分暴露手术野，作者自研甲状腺手术拉钩能将分离开的颈前肌群拉向外侧、向上，达到暴露甲状腺的目的。如不合适，可随时调整拉钩的方向和力量，能充分暴露甲状腺体。作者在使用过程中也发现了一些缺点，比如拉钩框架的固定杆有时会刮破手套，但使用熟悉后可以避免，另外固定杆可以做得更圆滑些，这样刮破手套和刮伤医务人员的机会会更少。作者还将不断改进此甲状腺拉钩。

开放的甲状腺手术在大多数医院仍作为常规的术式，同时也是腔镜手术的强力后盾，良好的稳定术野是所有医师希望的。本自研甲状腺拉钩未能与其它甲状腺自动拉钩进行临床比较，但通过本资料结果，作者认为本自研甲状腺拉钩也是一个较好的选择。其结构简单，成本低廉，有利于基层医院的推广使用。

1 陈孝平 汪建平.外科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：243 ～ 244.

2 周金芳，张佩申.甲状腺手术自动拉钩的研制与应用.河北医药2002，24，（4）：320.

3 陈森林，杨扬，钱钢，等.甲状腺疾病再次手术并发症的Meta分析.江苏医药，2012，38（23）：2815～2817.

4 梁永强.甲状腺手术自动牵开器.沈阳部队医药，1995，8，（3）：299.

5 李玉华.一种甲状腺自动拉钩研制.医疗设备信息，1996，（6）：13，21.

6 张金成，汤治平，梁志宏，等.腔镜甲状腺手术拉钩的研制及临床应用.医师进修杂志，2005，28，（10）：39～40.

7 秦荣，蒲永东，董立国，等.组合式腔镜甲状腺拉钩的研制及初步临床应用.中国微创外科杂志，2010，10，（8）：735～736.

8 夏青红，谭永琼，黄文霞.自动拉钩在甲状腺手术中的应用.华西医学，2011，26，（3）：480.

广东省东莞市科学技术局医疗卫生科技计划项目（2015105101073）

523325 广东省东莞市第八人民医院（吴坤远 张毅孙国申 王浩）

523297 广东省东莞市石碣社区卫生服务中心（刘美芳）