术后早期肠内营养在老年胃癌治疗中的应用及护理

戴新蓉 孙炜★

术后早期肠内营养在老年胃癌治疗中的应用及护理

戴新蓉 孙炜★

老年胃癌患者由于机体重要脏器功能减退、肿瘤消耗及疾病状态对饮食影响，术前、术后常合并不同程度的营养不良，术后合理的营养支持尤为重要。作者对老年胃癌患者术后予早期肠内营养，疗效满意，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选取2012 年7月至2014 年12月本院收治老年胃癌患者50例，男36 例，女14例；年龄61～87岁，平均（67.6±4.1） 岁。其中胃窦部癌22例、胃体部癌15例、胃食管结合部癌13例。均行手术治疗，根治性胃大部切除22例、全胃切除28例。纳入标准：（1）年龄＞60岁，术前诊断胃癌无转移。（2）术中、术前未行放疗、化疗。（3）无肝、肾功能不全及无其它严重基础疾病。（4）术中无输血。（5）手术时间＜4h。随机分为观察组和对照组，每组各25例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＜0.05）。

1.2方法 （1）观察组：①肠内营养方法：采用纽迪希亚制药（无锡）有限公司生产的鼻肠管，术中将营养管末端置于Treiz 韧带或胃空肠吻合口以下约20 cm 处。F10flocar，头端用布带绕头打结固定。选择纽迪希亚制药有限公司生产的短肽型肠内营养混悬液（500ml/瓶）。术后6h开始，先经营养管给予50ml温盐水，每6h适当增量并重复。术后24 h开始经鼻肠管滴注加温的肠内营养液的稀释液500ml/d（百普力250ml+生理盐水250ml）；滴速约15～25滴/min。术后第3～6d肠内营养液增至1000～1500ml/d。如患者耐受良好，胃肠功能恢复顺利，术后第5天尝试经鼻肠管进流质饮食，术后10 d 若患者耐受性良好，可尝试停止经鼻肠管肠内营养，改为经口进食。②肠内营养护理：置管前进行针对性的心理护理，向患者及家属讲述肠内营养的目的、意义和方法，让其有心理准备并配合治疗。置管后妥善固定营养管，检查1 次/4～6h，防止移位脱出，用50ml温开水冲洗管腔1次/4h。营养液应现配现用，开启的液体于冰箱内保存不宜＞24h。采用24h匀速输注的方法，计算并控制好营养泵滴注速度，保持营养液均衡输入。温度控制在37～40℃。采用以营养泵滴注法，患者不需要特殊体位，营养液能随肠蠕动顺利到达小肠远端。如出现恶心、饱胀、腹痛、腹泻等耐受不良现象，可减缓输注速度，或对营养液适当加温以及稀释营养液；或让患者保持半卧位，床头抬高30°，并在滴注结束后仍维持该体位≥30min，或适当下床活动。对有腹泻者还可加入富含乳酸杆菌、双歧杆菌的酸奶。腹部保暖，并同时做好口腔和肛周皮肤的护理。（2）对照组：术后1～6d每天静脉输注脂肪乳剂、复方氨基酸及葡萄糖，热量为125kJ/（kg·d），氮量0.2 g/（kg·d）及多种维生素、微量元素等。按常规护理方法。

1.3观察指标 观察两组患者术前和术后体质量、电解质、肝肾功能、感染发生率及术后肛门排气排便时间、住院时间等。按Christensen's评分［1］标准评价疲劳指数：1～2分：健康，即剧烈活动才引起疲劳，睡眠时间正常。3～5分：轻度疲劳感，即体力活动时易有疲劳感，睡眠时间无明显增多。6～8分：困乏感，睡眠时间明显增多，全身肌肉乏力较明显。9～10分：疲劳，不能进行任何日常活动。

1.4统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以（±s）表示，多组重复测量资料行GLM分析，两两比较采用LSD法，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组术前和术后各指标比较 见表1、2。

表1　两组患者术前和术后1周体重比较［kg，（±s）］

表1　两组患者术前和术后1周体重比较［kg，（±s）］

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别　n　术前　术后1周观察组　25　62.7±9.71　61.20±8.70*对照组　25　61.9±10.80　58.70±9.10

表2　两组患者各检测指标比较（±s）

表2　两组患者各检测指标比较（±s）

注：与术前1d比较*P＜0.05；与对照组比较#P＜0.05

组别　时间　血红蛋白（g/L）　总蛋白（g/L）　白蛋白（g/L） 红细胞（×1012/L）观察组（n=25） 术前1d　100.83±10.26　62.26±6.23　32.13±3.74　4.3±1.1术后1周 113.04±17.19*#67.03±6.34*#36.23±4.29*#　4.5±1.3*#对照组（n=25） 术前1d　98.96±9.45　62.66±6.53　32.07±4.35　4.1±1.2术后1周　102.04±10.82　61.72±5.85　29.54±3.87　3.4±1.5

2.2两组患者术后肠道功能恢复及住院时间比较 见表3。

表3　两组患者肛门排气、排便时间和术后住院天数比较（±s）

表3　两组患者肛门排气、排便时间和术后住院天数比较（±s）

注：与对照组比较*P＜0.05

组别　排气时间（h）　排便时间（h）　术后住院时间 （d）观察组（n=25）　51.4±15.1*　66.9±7.9*　10.13±1.76*对照组（n=25）　66.9±19.7　83.7±12.1　11.42±1.91

2.3两组患者疲劳指数比较 见表4。

表4　两组患者术后疲劳评分比较［分，（±s）］

表4　两组患者术后疲劳评分比较［分，（±s）］

注：与对照组比较*P＜0.05

组别　术后第1天　术后第2天　术后1周观察组（n=25）　8.01±0.27　6.65±0.58　3.97±0.46*对照组（n=25）　7.24±0.45　6.94±0.66　6.56±0.76

2.4不良反应 两组患者术后电解质、血糖、肝、肾功能等指标均在正常范围，均未出现肺部感染、胃瘫及吻合口瘘等并发症。

3　讨论

胃癌是我国较为常见、发病率、病死率较高的恶性肿瘤。到目前为止，手术是胃癌的首选治疗手段。由于病变部位及疾病本身的原因，老年胃癌患者均会存在一定的营养问题，老年胃癌患者术后早期营养支持显得尤为重要。多数老年胃癌患者因术后早期的营养支持不够，导致生活质量降低，术后并发症发生率增高［2］。

胃癌术后早期肠内营养属于快速康复外科的一个理念，在欧美国家已极力推广［3］。研究发现，消化道术后胃肠麻痹以胃和结肠为主，小肠功能一般在术后2h开始恢复，4～6h完全恢复［4］，且早期肠内营养能刺激消化液和激素的分泌，使代谢更符合生理过程，有利于老年患者恢复［5］。因此，术后患者的生命指征、内环境趋于平衡时即可开始肠内营养［6］。长期的全胃肠外营养因肠道缺乏食物的刺激，可损伤肠黏膜屏障，导致细菌易位、肝内胆汁淤积，引起肠源性感染。而肠内营养有利于保持肠黏膜结构与功能的完整，维持肠黏膜屏障功能，调节肠道正常菌群，防止肠道细菌易位，并可避免长期肠外营养潜在的代谢不良反应及静脉置管所致的并发症［7］，因此，术后恢复较快。本资料表明，观察组体质量下降较对照组少，术后1周血清TF水平高于对照组，术后血红蛋白、总蛋白、白蛋白及红细胞营养状况较术前1d明显改善，并明显优于对照组。肛门排气时间、排便时间及住院时间均较对照组短，术后第7天疲劳指数明显低于对照组。

由于老年患者存在术后早期营养的耐受性差，易发生肠道并发症等，影响肠内营养［8］。因此要做置管前护理、置管后护理和肠道及口鼻腔并发症的预防护理。置管前护理主要是患者的心理护理和健康教育，提高患者依从性以配合治疗。置管后护理主要是防止管腔的移位、脱落和堵塞，使肠内营养顺利进行。肠道并发症以腹泻为最常见，主要原因是营养液的配制和输注方法不当所引起，因此开启的营养液即时使用，减少污染机会，并控制好输注速度、温度、采取特殊体位等。对有腹泻症状患者在营养液中加入富含乳酸杆菌、双歧杆菌的酸奶，1～2d腹泻均能缓解，表明生态营养有助于恢复肠道菌群稳定，降低感染并发症的发生［9］。指导患者做好口鼻腔卫生，防止口鼻腔黏膜并发症，确保肠内营养顺利进行。

总之，临床传统使用的肠外营养支持，不但费用较高，且长期应用会导致胃肠黏膜萎缩，肠道微生物紊乱和功能异常以及免疫系统损害等并发症，明显增加患者的感染几率和住院费用。而肠内营养符合“加速康复外科”的理念［10］，有助于改善机体的营养状态，增强机体的免疫功能，促进胃肠功能的恢复，降低二重感染的发生率，在适当有效的护理配合下，有助于胃癌术后的康复。

1 Christensen T，Bendix T，Kehlet H.Fatigue and cardiorespiratory.function following abdominal surgery.Br J Surg，1982，69（7）：417，419.

2 刘传亮.微创时代的胃肠外科营养支持探讨.中外医学研究，2013，11（10）：146～147.

3 章新星，刘伟中.国内老年人胃癌术后早期肠内营养系统评价.南昌大学学报（医学版），2014，54（1）：55～57.

4 张传孝，李俊玲.老年人胃癌术后早期肠内营养的临床分析.肿瘤基础与临床，2011，24（4）：332～333.

5 王峰，邬瑞，董培德，等. 老年人胃癌术后早期肠内营养支持78例临床分析.中国老年医学杂志，2011，31：3183.

6 张传孝，李俊玲.老年人胃癌术后早期肠内营养的临床分析.肿瘤基础与临床，2011，24（4）：332～333.

7 刘卫东，姜宝飞，王海啸.鼻肠营养管在老年胃癌术后并发症中的应用.山西医药杂志，2013，42（12）：1403～1404.

8 史松涛，宋伟，甘新君.早期PN联合EN支持治疗在老年胃癌术后中的应用.浙江临床医学，2015，17（2）：258～259.

9 陈育民，王绍明，黄俊伟.胃癌术后早期肠内营养三种置管方式效果观察.实用医院临床杂志，2012，9（1）：110～112.

10 王旭林，王红梅，牟永华，等.早期肠内营养对胃癌病人术后血清SOD、MDA和T细胞免疫功能的影响.肠外和肠内营养，2012，19（2）：74～77.

311501 浙江省桐庐县第一人民医院（戴新蓉）

310020 浙江省青春医院（孙炜）