鼻内窥镜下电凝止血术治疗鼻出血100例临床研究

2016-09-06张晓岚河北省眼科医院耳鼻喉科河北邢台054000

中国现代医生 2016年11期

张晓岚河北省眼科医院耳鼻喉科，河北邢台　054000

张晓岚
河北省眼科医院耳鼻喉科，河北邢台054000

目的分析鼻内窥镜下电凝止血术治疗鼻出血的临床效果。方法将2014年1～6月我院治疗的200例鼻出血患者采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各100例，对照组采用传统的前鼻孔填塞或后鼻孔填塞治疗。观察组采用鼻内窥镜下电凝止血术，比较两组治疗后的止血成功率、VAS评分、术后头痛发生率。结果观察组术后止血成功率显著高于对照组，差异有统计学意义（88%vs 62%，P＜0.05）。观察组治疗后的VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（2.92±0.51 vs 6.49±1.13，P＜0.05）。观察组术后头痛发生率也显著低于对照组，差异有统计学意义（11%vs 28%，P＜0.05）。结论鼻内窥镜下电凝止血术治疗鼻出血疗效确切，成功率高、患者痛苦少、并发症少，值得推广和应用。

鼻出血；鼻内窥镜下电凝止血术；VAS评分；头痛

［Abstract］Objective To ana1yze the c1inica1 effect of nasa1 endoscopic e1ectrocoagu1ation in the treatment of nasa1 b1eeding under endoscope.Methods From January to June 2014 in our hospita1，200 cases of nasa1 b1eeding patients were random1y divided into observation group and contro1 group，100 cases in each group，the contro1 group used the traditiona1 treatment of nasa1 packing after anterior nose packing.The observation group was treated with endoscopic e1ectrocoagu1ation under microscope，after treatment the success rate，the VAS score，the incidence of postoperative headache were compared in two groups.Results The success rate of hemostasis in the observation group was significant1y higher than the contro1 group，the difference was statistica11y significant（88%vs 62%，P＜0.05）.The VAS score of observation group were significant1y 1ower than the contro1 group，the difference was statistica11y significant（2.92±0.51 vs 6.49±1.13，P＜0.05）.The incidence rate of headache in the observation group was significant1y 1ower than that of contro1 group，the difference was statistica11y significant（11%vs 28%，P＜0.05）.Conclusion Endoscopic e1ectrocoagu1ation in treatment of nasa1 hemorrhage has curative effect，higher success rate，1ess pain，fewer comp1ications，worthy of promotion and app1ication.

［Key words］Nasa1 hemorrhage；Endoscopic e1ectrocoagu1ation；VAS score；Headache

鼻出血为耳鼻喉科常见的急症，近年来发病率逐年升高，但由于出血的部位相对隐匿，无法在直视下找到出血点，治疗较为困难［1］。以往在临床上采取后鼻孔的填塞治疗方法，但是治疗效果一般，易复发，且患者较为痛苦。随着鼻内窥镜技术的发展，现在临床上处理鼻出血多采用鼻内窥镜下电凝止血术，取得了良好的效果。现对我院2014年1～6月行电凝止血术的100例鼻出血患者进行分析。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2014年1～6月200例鼻出血患者，均为住院病例。其中男155例，女45例，男女比例约为3.4:1，年龄14～89岁，平均（54.8±2.3）岁，均为单侧出血。其中伴有高血压病128例。所选病例不包括血液病患者及术后出血的患者。将200例鼻出血患者根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组100例，两组的性别、年龄、病史等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

观察组患者行鼻内窥镜下电凝止血术，仪器设备：采用德国进口的STORZ 0°、30°、70°鼻内窥镜及配套的光源和成像系统、双击电凝、吸引器及各种不同型号的鼻腔吸引管。患者取仰卧位，头部稍抬高约30°。常规消毒、包头、铺巾。在准备工作进行的同时注意安抚患者情绪。以1%地卡因10 mL加入0.1%肾上腺素1 mL浸润棉片。在鼻内窥镜下将浸润的棉片放置于患者患侧鼻腔行局部浸润麻醉，反复3次。在表面麻醉的同时可使鼻腔血管收缩，暂缓出血。表面麻醉成功后，在鼻内窥镜下仔细检查出血部位。同时配以吸引管，吸净鼻腔内的残留积血及分泌物，保持视野清晰。检测次序依次为鼻中隔、下鼻甲、下鼻道、下鼻甲后端、中鼻甲、嗅裂及鼻咽顶后壁等易出血的部位。发现活动性出血点后立即用双击电凝轻触出血处电凝止血。如检查后未见明显出血点，则电凝血管曲张处。彻底检查双侧鼻腔，防止遗漏出血部位。将红霉素眼膏局部涂抹于电凝部位。用明胶海绵填塞鼻腔，防止局部干燥引发再次出血。对照组采用传统的前鼻孔填塞或后鼻孔填塞治疗。

1.3观察指标

观察术后止血成功率。患者术后不适感的评价以视觉模拟评分法（VAS）进行评价，从无不适至极不适分别为0～10分［2］，不适感内容主要包括头痛、鼻痛、耳堵塞感、溢泪等。观察术后并发头痛的发生率。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，正态分布计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

观察组100例患者中一次止血成功者88例，成功率88%。术后3 d内再次出血者24例，其中21例再次行鼻内窥镜下电凝止血术，术后无出血，3例再次手术后仍有出血，行局部膨胀海绵及凡士林纱条填塞止血术，术后无出血。观察组术后止血成功率显著高于对照组（P＜0.05），观察组治疗后的VAS评分显著低于对照组，观察组术后头痛发生率也显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组止血效果及并发症比较

3　讨论

鼻出血是鼻科常见的急症之一，不同的年龄发生鼻出血的位置不同。小儿及青少年鼻出血大多在鼻腔前部，即鼻中隔前下部利特尔区。40岁以上的中年人或老年人鼻出血则多发生在鼻腔后端，如为后端蝶腭动脉出血，则出血凶猛，不易止血，如为静脉性出血则较为缓慢，多为曲张的鼻-鼻咽静脉丛破裂造成［3］。婴幼儿因鼻腔血管发育不完善，极少出现鼻出血的情况。大多数鼻出血是因气候干燥，导致黏膜干燥血管脆性增加引起的，故北方冬春季节鼻出血高发，夏季鼻出血患者较少。另外高血压可以造成血管硬化收缩力差，及凝血功能障碍者血液不易凝固，造成鼻出血顽固而不易止［1］。本组患者中伴高血压128例，约占总人数的64%，可见高血压导致动脉硬化与鼻出血有明显的因果关系。

鼻内窥镜下电凝止血手术要点及注意事项：首先接诊鼻出血患者要注意在检查处理病情的同时详细询问病史。应迅速问清以下情况：有无明确诱因、哪一侧鼻腔首先出血、出血速度、出血量及出血的时间、过去有无鼻出血情况，以及出血时伴随症状。如患者为育龄期妇女应注意询问患者是否为妊娠期，警惕妊娠期血管瘤破裂出血。老年患者应注意询问有无全身疾病，警惕患者因出血及精神紧张导致心脑血管意外。

多数鼻出血患者在前鼻镜下即可找到出血部位，但是有些患者出血部位近鼻腔后端，或者伴有鼻中隔偏曲下鼻甲肥大，导致鼻腔狭窄、视野受限，不易找到出血部位［2］。明确鼻腔出血部位并及时有效止血是鼻出血治疗成功的关键［3］。鼻腔出血部位较多发生在鼻中隔前下段、下鼻道、中鼻道、嗅裂、鼻咽顶后壁［4］。因以上部位易受到空气层流刺激，局部黏膜血管承受压力较大［5，6］。想要明确出血部位应首先熟悉鼻腔血供。鼻腔的动脉主要来自颈内动脉的眼动脉和颈外动脉的上颌动脉。眼动脉的分支为筛前动脉和筛后动脉，主要供应鼻腔外侧壁及鼻中隔的前上部。因鼻腔的前上部易受到呼吸气流的影响，是鼻出血的好发部位，故嗅裂处出血多为筛前动脉破裂所致［7］。上颌动脉的分支蝶腭动脉为供应鼻腔血运的主要动脉，其一较粗的分支称鼻腭动脉，在鼻中隔前下部与筛前和筛后动脉的鼻中隔支上唇动脉鼻中隔支和腭大动脉吻合，在黏膜下层构成网状血管丛，动脉丛为利特尔区，静脉丛称为克氏丛，是鼻出血最常发生的部位。所以在临床上如果鼻出血患者正处于出血期，应用鼻内窥镜检查出血部位时，应重点依次检查以下部位：①鼻中隔前下部年龄较大或者高血压患者此处出血较多，往往是小动脉破裂出血，出血较剧烈呈喷泉样。②下鼻道观察下鼻道情况时应采用30°窥镜，如下鼻道后端较狭窄可采用70°窥镜。首先用吸引器吸除鼻腔内的积血，可见下鼻甲平面以上无渗血，有新鲜血液自下鼻道侧壁流向鼻底部。如下鼻道狭窄，可将下鼻甲向内侧移位。出血位置大多位于下鼻道顶部中后1/3交界处。③嗅裂观察嗅裂及鼻中隔后上段应采用30°窥镜，可见血流自中鼻甲和鼻中隔之间嗅裂处流出。用细吸引头或者剥离子将中鼻甲推向外侧，暴露出血部位。④中鼻道后下方可见后鼻孔及鼻咽部有鲜血存留。配合吸引器吸净积血，查找出血点。如果患者上手术后未见明显出血点，也应依次检查以上部位，大多数患者鼻腔内有曲张的血管，即为鼻出血潜在隐患，是易出血的部位，应轻度电凝，阻断血供，防止出血发生，可取得良好效果。术后应注意检查对侧鼻腔，防止遗漏出血点。电凝后的黏膜创面覆盖红霉素眼药膏，并局部填压明胶海绵。保护创面，防止干燥。术后给予患者止血及抗炎药物。并嘱患者卧床休息，术后3 d无再次出血可出院。出院后给予患者复方薄荷脑滴鼻剂6次/d，滴鼻治疗7 d。

除了寻找出血点尽快行电凝止血术外，必须尽量找出鼻出血的原因，因此，在电凝术后，还要进一步询问病史及家族史。针对病因治疗，才能杜绝鼻出血复发。术后还应注意配合内科治疗。尤其是老年鼻出血患者大多伴有内科疾病，在止血的同时应密切观察全身情况。监测早晚血压变化，高血压患者给予降压治疗。如失血过多出现失血性休克应立即补液输血抗休克治疗。入院后应及时完善全身体格检查及其他相关检查，如心电图、血常规、血糖及电解质等，并详细询问病史，停用抗凝药物2周。清淡饮食，保持大便通畅，避免排便用力引发出血［8-15］。

鼻腔出血，尤其是出血部位较为隐蔽的顽固性出血患者，以前常用凡士林纱条行前鼻孔填塞或者行后鼻孔栓塞术。填塞时间长，患者感觉极为痛苦，局部疼痛感强烈。对鼻腔黏膜的损失较重，容易造成局部感染引发鼻炎及鼻窦炎。本研究结果显示，观察组术后止血成功率较高，VAS评分较低，且术后头痛发生率也较低，说明鼻内窥镜下电凝止血术手术过程无明显疼痛，术后患者无鼻部疼痛感，鼻腔黏膜无损伤，不会导致局部感染，并且手术操作较简单，并发症少，值得临床推广应用。

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