精准肝切除治疗区域型肝胆管结石的临床疗效

丁　兵，蒋　辉，张　瑜（内江市第二人民医院肝胆胰外科，四川641000）

精准肝切除治疗区域型肝胆管结石的临床疗效

丁兵，蒋辉△，张瑜（内江市第二人民医院肝胆胰外科，四川641000）

目的评价精准肝切除对区域型肝胆管结石患者的疗效。方法回顾性分析该院2012年1月至2015年6月行肝叶切除治疗区域型肝胆管结石患者共98例的临床资料，根据手术方式分为对照组（n=51）和观察组（n=47），前者行非规则性肝切除，后者行精准肝切除。记录两组患者手术治疗效果并进行统计学分析。结果观察组患者残余结石发生率、肝断面感染率、肝功能恢复时间、胆漏发生率、结石复发率及术后住院时间等情况均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组肝功能恢复时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论精准肝切除治疗区域型肝胆管结石是一种有效的方法，术后并发症发生率低，结石复发率低。

肝切除术；结石；胆总管结石；住院时间

肝胆管结石属于胆管结石的一种类型，指左右肝管汇合部及以上各级分支胆管内的结石，是我国南方及沿海诸省的常见胆道疾病［1］，其病情复杂，患者就诊时往往病程长，反复胆道感染、肝功能异常，甚至出现胆汁性肝硬化等，并且术后复发率高，给临床治愈带来了极大的困难。我国肝胆管结石的症状趋于轻型化、范围趋于局限化、病程趋于早期化［2］。肝胆管结石病情常迁延不愈，可引起诸多严重并发症，结石的长期反复刺激甚至会诱发胆汁性肝硬化或癌变，是临床良性胆道疾病死亡的重要原因之一［3-5］。国内外肝胆外科医生不断探索其治疗方式，从胆道探查取石到肝实质切开取石、联合胆道镜取石及肝叶或肝段切除，甚至肝移植。虽然去除病灶、解除梗阻、通畅引流这三大治疗原则未变，但切除病灶（肝叶肝管切除）已成为治疗肝胆管结石的关键措施［1］，国内外学者普遍认为肝切除是治疗该病较理想的选择［6-9］。随着董家鸿教授精准肝切除理念［10］的推出，精准肝切除已广泛应用于肝胆外科，尤其是在肝肿瘤手术过程中采取精准切除几乎达到了根治的目的。随着影像技术的不断发展，术前对肝胆管结石的评估近乎完美，但肝叶或肝段切除仍然不能完全根除肝内胆管结石，其术后结石残余率、复发率及再次手术率均较高［11］。同样，肝切除术后可能发生胆漏、肝断面感染、出血、局限性积液、肝功能障碍等并发症。如何来减少这些并发症也是肝胆外科医生一直在思考的问题。作者回顾性分析本院2012年1月至2015年6月收治的98例区域型肝胆管结石患者的临床资料，采取精准肝切除方式取得了较满意的治疗效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料98例患者中男41例，女57例；年龄25～80岁，平均55.6岁。有1～3次胆道手术史21例，其中经历胆管切开取石术18例，经历肝部分切除术3例。患者均行超声或磁共振胰胆管成像（MRCP）证实为区域型肝胆管结石。结石分布：左肝叶54例，右肝叶37例，两侧肝叶7例。根据手术方式不同将98例患者分为对照组（n=51）和观察组（n=47）。两组患者性别、年龄、病史、发病部位、Child-Pugh肝功能分级、结石分布等情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2纳入与排除标准（1）所有患者经超声、MRCP 或CT检查证实为肝胆管结石。（2）依据2007年中华医学会外科学分会胆道外科学组《肝胆管结石病诊断治疗指南》结石分型标准，将区域型肝内胆管结石定义为结石沿肝内胆管树局限性分布于一个或几个肝段内，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩，临床表现可为静止型、梗阻型或胆管炎型［12］。（3）患者均无心、肺等重要器官器质性病变。（4）排除急诊手术合并胆囊炎、肝脓肿破裂和胆管结石引起的急性胆管炎及术前已确诊的肝胆管癌患者。

1.2方法

1.2.1治疗方法观察组肝胆管结石患者采用精准肝切除手术治疗，对照组采用非规则性肝切除手术治疗，术前均常规行血生化、肿瘤标记物、血常规、心电图、胸部X线片、超声、MRCP或CT等检查。完善详细的术前评估，Child-Pugh肝功能分级均为A～B级，拟定切肝区域，了解病变部位与肝静脉、门静脉之间的解剖关系并计算病变肝脏切除后的剩余体积。

1.2.2手术方法（1）麻醉、切口选择：两组患者均采用气管插管静脉复合麻醉，取右上腹反“L”型切口入腹，进腹腔后保护切口，放置框架拉钩，常规行腹腔内脏器探查，充分游离肝脏。（2）肝血流阻断方式：术中预置阻断带，但两组患者均未行入肝血流阻断。（3）术中超声的应用：判定肝内胆管结石、门静脉及肝静脉的具体位置，结合术前的MRCP影像资料划定预切肝线。（4）切肝。观察组：术中应用超声及胆道镜对患者肝内胆管结石、肝内胆管病变情况、门静脉及肝静脉走行进行了解，结合术前MRCP或超声检查结果做预切肝线，确保残肝解剖结构的完整性。术中全程超声监视下手术，必要时对病变肝段门静脉分支插管或超声定位下穿刺，予以亚甲蓝染色，将电刀及超声刀结合以肝段为单位进行严格的解剖性肝段切除，从而精准切除病变胆管及所引流的肝脏区域，一并切除扩张胆管及狭窄部位，肝断面按肝脏肿瘤切除方式处理，＜0.5cm的管道予以钛夹夹闭，≥0.5cm的管道予以5-0 Prolene线缝扎。对照组：以切下病灶为目的，不以肝段为单位进行严格的精准肝切除。术中在距萎缩肝脏边缘切开肝实质或肝脏表面扪及结石处切除部分肝脏，经扩张的胆管予以取石钳取石，取石后冲洗胆道，再将胆道镜经肝总管或肝断面胆管置入后行胆道探查、取石。若胆道镜下所见处无结石残余，则予以丝线间断缝合肝断面，置入大小合适的T管于肝总管内。两组患者均行肝断面血浆管引流。

1.2.3判断标准（1）残余结石：术后30 d内发现的肝内胆管结石。（2）断面感染：术后1周至1个月肝断面液化坏死并积液，有感染的征象如发热，白细胞及中性粒细胞升高，断面引流液培养阳性。（3）肝功能恢复时间：根据术后前5天，每天复查肝功能情况来判断，比较胆红素及转氨酶等的变化。（4）胆漏：有胆汁从血浆管引出或胆管造影肝断面有胆漏。（5）结石复发：术后患者中期随访38.7个月（3～48个月），经超声或MRCP检查发现有结石。（6）病死率：将肝切除术后30 d内死亡者计入病死率的计算。

1.2.4观察指标比较两组患者近期和远期效果如残余结石、肝断面感染、肝功能恢复时间、结石复发、术后住院时间及死亡率等。

1.3统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

两组患者最终均治愈，无一例死亡。两组患者肝功能恢复时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但观察组残余结石发生率、肝断面感染发生率、胆漏发生率、结石复发率均低于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。见表1。

表1　两组患者临床治疗效果比较

3　讨　论

肝胆外科在百年发展历程中，经历了楔形肝切除、规则性肝叶切除、不规则局部切除、解剖性肝段切除等发展阶段［13］。而肝胆管结石的最有效治疗方法是对病变肝段或肝叶切除以去除病灶，必要时术中联合胆道镜尽可能地取尽结石，这对肝胆系统生理功能的恢复也是极为重要的。精准肝切除是依托当前高度发达的生物医学和信息科学技术支撑而形成的一种全新的肝脏外科理念和技术体系，旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积的最大化，并最大限度地控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终使手术患者获得最佳康复效果［14］。本研究中，观察组患者在治疗区域型肝胆管结石的过程中采取了解剖性肝段切除。解剖性肝段切除符合精准肝切除理念，既能有效清除病灶，又能最大限度保护预留肝脏结构完整，因此，可作为多种局限性肝脏病变外科治疗的首选术式［15］。精准肝段切除的操作技术及理念对有肝部分切除指征的疾病均适用，针对不同疾病的个体差异，在高精度和高效度标准的要求下，将一系列科学技术理论和技术与传统外科方法在肝脏外科中进行综合化应用。精准肝段切除的操作技术及理念贯穿了术前患者的评估、手术方式的选择、手术中操作和术后管理的外科治疗的整个过程。

肝胆管结石作为胆道系统的常见疾病，其病变复杂，并发胆道感染、肝叶萎缩、肝功能异常，甚至胆汁性肝硬化等，常引起严重并发症，其治疗方法主要依靠外科手术，原则是“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防止复发”［12］，治疗方法主要有胆管切开取石术、肝部分切除术、肝门部胆管狭窄修复重建术、肝移植术［16］。肝部分切除术是目前临床上治疗肝内胆管结石最常用的方法，也是最有效果的治疗方法。大部分肝胆管结石患者病变的肝脏呈现萎缩或纤维化改变，其病变范围沿胆管树呈严格区域性分布，并可存在肝胆管狭窄，从而引起肝纤维萎缩化。以肝段或肝叶为单位做严格的精准肝切除，能完整切除病变的胆管及其引流区域，是治疗肝胆管结石较为合理、彻底的根治性方法，同时也可预防肝胆管结石可能并发的胆管癌变。作者在精准肝段切除过程中采取全程超声监测，必要时予以亚甲蓝染色，以肝段或肝叶作为单位进行严格解剖性肝切除，完整切除病变胆管及所引流的肝脏区域，一并切除扩张胆管至狭窄部位，能够达到精准的原则。本研究结果发现，与采用非规则性肝切除手术的对照组相比，采用精准肝切除手术的观察组患者胆漏发生率、结石残余率、肝断面感染率及结石复发率均明显降低，术后住院时间也明显缩短，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。但扩大肝切除并不影响术后肝功能的恢复，而且二者均无死亡病例。

精准肝切除利用病变胆管树的病理特征，结合术中超声或亚甲蓝染色精准地对病变范围进行分界，切除病变的同时也有效地避免切除过多的肝脏组织，也可减少术后胆漏、肝断面感染、结石复发等并发症的发生，但是肝内胆管结石常导致梗阻以上的肝段胆管扩张，可能引起肝段的纤维化、萎缩，余肝会出现代偿性增生，使肝脏变形，失去正常的肝脏解剖，肝脏将发生以下腔静脉为中心的顺时针或逆时针方向转位，肝门也随之发生移位或旋转，即肝脏的增大-萎缩复合征［12］，结合术前的CT 或MRI等检查可以作出准确的判断，这种情况往往导致手术困难，但作者以充填结石的扩张胆管为引导，以肝静脉及门静脉为界或以肝圆韧带为入路进行精准肝叶或肝段切除，获得了满意的治疗效果。

总之，精准肝切除是应用于区域型肝胆管结石治疗较为安全有效的手术方法，显著地改善了肝胆管结石患者肝部分切除术后的预后及生活质量，达到了手术安全性、治疗有效性的有机统一，值得临床推广应用。但是对于术中怀疑病变区域有癌变或术中冰冻检查提示非典型增生的病例，在施行精准肝切除的过程中需谨慎考虑肝切除范围。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.031

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1009-5519（2016）14-2203-04

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（2016-03-05）