右美托咪定联合美维松在小儿扁桃体摘除手术中的应用

李　阳,万玉骁,杨延超,滕秀飞,李　真,朱俊超

(中国医科大学附属盛京医院麻醉科,沈阳110004)

右美托咪定联合美维松在小儿扁桃体摘除手术中的应用

李阳,万玉骁,杨延超,滕秀飞,李真,朱俊超

(中国医科大学附属盛京医院麻醉科,沈阳110004)

目的探讨小儿扁桃体摘除手术麻醉中术前预注右美托咪定对美维松起效时间和维持时间的影响.方法选取择期全麻下行扁桃体摘除手术患儿40例,随机分为对照组和右美托咪定组,每组20例.右美托咪定组于麻醉前15 min静脉泵注右美托咪定(1.0 μg/kg),对照组同法静脉泵注等量0.9%氯化钠注射液.采用TOF刺激方式监测拇内收肌的收缩反应,记录美维松的起效时间和维持时间.结果与对照组相比,右美托咪定组美维松的起效时间缩短(P<0.05),维持时间无明显影响(P> 0.05).结论术前预注右美托咪定可缩短美维松的起效时间,对维持时间无影响,无肌松药残余风险,在小儿扁桃体摘除手术麻醉中联合应用右美托咪定与美维松安全有效.

右美托咪定;美维松;起效时间;维持时间

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扁桃体摘除术是儿科常见手术,手术时间较短,故对麻醉的要求是手术过程中要平稳,手术结束后要苏醒迅速[1].此类手术的操作在口腔内进行,且直接刺激咽喉部,因此对麻醉效果的要求高,要保证手术过程中维持足够的麻醉深度,下颌肌肉松弛,同时需要咽部活动受到抑制并消除各种不良反射.美维松(米库氯铵)是一种甾体类的非去极化肌松药,作用时间短[2],且术后无残余,安全性高,现已广泛用于许多短小手术[3,4].作为一种新型的咪唑类衍生物,右美托咪定对α2受体具有高选择性激动作用[5],通过激活中枢神经及外周血管的α2肾上腺素能受体,产生镇静、镇痛及抗交感作用,且呈剂量依赖性[6],可明显减少手术过程中麻醉和镇痛药物的用量[7],而且能防止全麻术后苏醒期躁动和焦虑[8],适用于小儿扁桃体摘除手术的麻醉[9].但右美托咪定联合应用美维松及对美维松起效和维持时间的影响目前尚未见报道.本研究拟探讨小儿扁桃体摘除手术中术前预注右美托咪定对美维松的起效和维持时间的影响,旨在为临床麻醉用药提供指导.

1　材料与方法

1.1研究对象

选择择期行扁桃体摘除手术的患儿40例,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,年龄5～10岁.术前无严重脏器功能不全,无神经肌肉组织病变和血清离子紊乱,术前和术中未使用过影响神经肌肉兴奋性传导的药物(如抗生素、抗抑郁、抗惊厥药和利尿药等),术前心电图检查无窦性心动过缓.将纳入研究的患儿随机分为右美托咪定组和对照组,每组各20例.

1.2方法

1.2.1肌松监测:利用尺神经刺激仪对肌松的变化进行监测.将患儿右手拇指、食指和小指与肌松监测仪的传感器用胶布粘贴固定在一起,采用连续4个成串刺激(TOF)的方法对尺神经行刺激,从而监测拇内收肌的肌颤搐反应.在右前臂尺侧近腕处放置尺神经的刺激电极.神经刺激的电流强度设置为60 mA,刺激的间隔设置为10 s,患儿入室后进行定标.

1.2.2麻醉方法:患儿入室后常规监测袖带血压、心电图、指脉氧(SPO2).肌松监测定标后,右美托咪定组15 min静脉泵入右美托咪定(1.0 μg/kg),对照组泵入等量生理盐水.之后行麻醉诱导,2组均采用芬太尼2.0 μg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg,美维松0.15 mg/kg.4个TOF值的T1为0时,经口明视下行气管插管,连接呼吸机行机械通气,调整呼吸机参数,潮气量(VT)设定为8～10 mL/kg,呼吸频率为16～20次/ min,吸呼比为1∶2.2组术中均用最小肺泡浓度(minima1 a1veo1ar concentration,MAC)为1.0的七氟醚和瑞芬太尼0.1～0.2 μg.kg-1.min-1静吸复合维持,控制瑞芬太尼的泵速,使血压和心率在基础值上下30%范围内波动.手术过程中注意保持室温在24～ 26℃,注意监测患儿的手部皮肤温度,保持在32℃以上.

1.2.3监测指标:记录2组给药(静脉输注右美托咪定和0.9%氯化钠注射液)前、给药后和插管前的平均动脉压(mean arteria1 pressure,MAP)和心率;记录美维松的起效时间(从美维松注射完毕到肌松监测仪T1降至0的时间)和维持时间(T1消失到T1开始出现的时间).

1.3统计学分析

2　结果

2.1一般情况

比较2组患儿术前一般状况,差异均无统计学意义.见表1.

表1　2组患儿一般状况的比较(±s)Tab.1 Com parison of the general da ta of 2 groups(±s)

表1　2组患儿一般状况的比较(±s)Tab.1 Com parison of the general da ta of 2 groups(±s)

C,contro1 group;D,dexmedetomidine group.

Group n Age(year)Weight(kg)A1bumin(g/L)Creatinine(μmo1/L) C 20 7.35±1.76 22.95±3.32 47.3±3.10 39.26±3.63 D 20 7.50±1.61 23.50±3.80 47.0±3.29 38.47±3.56

2.2血流动力学

比较2组给药前、给药后的MAP和给药前、插管前心率,差异无统计学意义(P>0.05);但2组给药后心率和插管前MAP差异有统计学意义(P< 0.05).见表2.

表2　2组患儿血液动力学的比较(±s)Tab.2 Com parison of the hemodynam ic between the 2 groups(±s)

表2　2组患儿血液动力学的比较(±s)Tab.2 Com parison of the hemodynam ic between the 2 groups(±s)

1)P<0.05 vs group C.C,contro1 group;D,dexmedetomidine group.MAP,mean arteria1 pressure;HR,heart rate.

Group n Before infusion After infusion Before induction MAP(mmHg)HR(beat/min)MAP(mmHg)HR(beat/min)MAP(mmHg)HR(beat/min) C 20 72.30±4.67 94.05±7.19 72.75±4.15 93.90±7.20 70.30±6.63 91.05±6.44 D 20 73.55±4.38 94.80±7.79 73.90±4.70 91.05±7.291)73.80±5.591)89.45±6.91

2.3美维松起效时间和维持时间的比较

右美托咪定组较对照组美维松的起效时间缩短,差异有统计学意义(P<0.05),而维持时间无显著差异(P>0.05).见表3.

表3　2组患儿美维松的起效时间和维持时间的比较(±s)Tab.3 Com parison of the onset time and clinica l duration between the two groups(±s)

表3　2组患儿美维松的起效时间和维持时间的比较(±s)Tab.3 Com parison of the onset time and clinica l duration between the two groups(±s)

1)P<0.05 vs group C.C,contro1 group;D,dexmedetomidine group.

Group n Onset time(s)C1inica1 duration(min) C 20 136.60±14.89 21.69±2.87 D 20 113.20±12.041)22.65±2.68

3　讨论

肌松药能够选择性地对运动神经终板膜上的N2受体产生作用,使神经冲动向骨骼肌的传递被阻断,从而产生肌肉松弛的效果.根据作用机制不同,肌松药可分为去极化和非去极化2大类.临床常用的琥珀胆碱是去极化肌松药的代表药物,静脉注射后迅速起效并迅速消除,但因该药物的不良反应较多,如窦性心动过缓、血钾升高、眼压和颅内压升高、恶性高热等,限制了其临床上的应用.但快速起效的肌松药可显著降低诱导时反流误吸的风险,Gursoy等[10]和赵启东等[11]对临床常用的非去极化肌松药进行了起效时间和临床作用时间的统计,发现多为中长效,临床作用时间为40～60 min,起效时间除罗库溴铵(60～90 s)外,其余均约为120～180 s.可见罗库溴铵可以替代琥珀胆碱(起效时间45～ 60 s)用于快速气管插管,但并不适用于短小手术,如小儿扁桃体摘除术等.

美维松是一类新型非去极化肌松药,具有临床作用时间短、肌张力恢复迅速、无药物蓄积和残留且不良反应相对较少、安全性高的特点,可以满足更高的手术要求.静脉注射0.15 mg/kg美维松,经120～150 s可产生满足插管需求的肌松条件,临床作用时间12～15 min,起效时间较琥珀胆碱增加了1倍,增加美维松的诱导剂量至0.25 mg/kg可使其起效时间缩短至90 s[12],但是,美维松的给药剂量和速度对循环系统可产生一定影响,一般给予<2ED95的美维松,注射时间在10～15 s时对血压无明显影响,但如果注射剂量超过了2ED95,快速行静脉注射则会出现明显的血压降低,下降的程度跟组胺释放的程度有关[13].因为本研究对象是小儿,为安全起见,选用了相对不良反应较小的剂量(0.15 mg/kg).非去极化肌松药的起效时间不仅与注射剂量有关,同时也受血管活性药物的影响[14].右美托咪定作为一种新型α2受体激动剂,不仅可以抑制应激反应,还具有维持血流动力学稳定的作用,通过抑制中枢交感神经、激动突触前膜α2肾上腺素能受体,使去甲肾上腺素的释放减少,儿茶酚胺的浓度降低,迷走神经的活动相对增强,使血压降低、心率减慢,同时血管平滑肌细胞上的α2B肾上腺素能受体受到激动,使得血管收缩,从而保证了血流动力学相对稳定[15].右美托咪定的药效作用强度与注射速度和剂量相关[6],本研究参考文献报道在预实验中术前10 min注射右美托咪定1.0 μg/kg,但发现部分患儿出现较为明显的心率减慢,需要使用阿托品提升心率,故为了安全起见,将药物注射时间延长至15 min,患儿心率减慢程度明显缓解.本研究结果提示术前给予右美托咪定可以缩短美维松的起效时间,从2组给药前后和麻醉诱导期的血压变化可以看出,在给予右美托咪定后,右美托咪定组血压略有提高,麻醉诱导期血压相对稳定,静脉诱导药物静注完毕后血压下降幅度较小,与Particia等[16]的研究结果一致,提示右美托咪定提高了美维松分布到组织肌肉的速度和灌注血量,缩短了起效时间.

本研究结果表明,2组美维松的维持时间基本一致,差异无统计学意义.右美托咪定对肝、肾等重要脏器有保护作用,能够保障术中肝肾功能和相关酶的活性[17,18].美维松主要由血浆假性胆碱酯酶水解,对肝肾功能无直接的依赖作用,其分解产物无药理活性和肌松作用[19],大部分可通过肾脏排泄,直接以原型经肝肾排泄的极少[20].给予右美托咪定后,右美托咪定组患儿的肝肾功能和假性胆碱酯酶的活性未受影响,使美维松的代谢与对照组基本一致,维持时间未出现明显改变.说明术前预注右美托咪定对美维松的代谢无影响,不会增加肌松药残留的风险.

综上所述,在小儿扁桃体摘除术中,术前预注右美托咪定可以缩短美维松的起效时间,对美维松的维持时间无影响,不增加肌松药残留的风险,且在术后可起到良好的镇静作用,二者联合应用安全有效.

[1]张甦琳,余青松,邵建波,等.等离子低温射频消融在二次腺样体手术中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,22(24): 1127-1128,1140.DOI:10.3969/j.issn.1001-1781.2008.24.009.

[2]郭晨,徐铭军.不同剂量米库氯铵用于妇科腹腔镜手术肌松效果的临床观察[J].北京医学,2014,36(11):936-939.DOI:10.3969/ j.issn.0253-9713.2014.11.020.

[3]Lirk P,Longato S,Rieder J,et a1.Cisatracurium,but not mivacurium,inhibits surviva1 and axona1 growth of neonata1 and adu1t rat periphera1 neurons in vitro[J].Neurosci Lett,2004,365(2):153-155.

[4]鲁显福,曾因明.米库氯铵的过去、现在与未来[J].国际麻醉学与复苏杂志,2010,31(5):423-426,430.DOI:10.3760/cma.j. issn.1673-4378.2010.10.012.

[5]李阳,朱俊超,张忠汉,等.术前预注右美托咪定对罗库溴铵起效时间和维持时间的影响[J].山西医药杂志(下半月版),2012,41 (22):1122-1124.DOI:10.3969/j.issn.0253-9926.2012.22.006.

[6]Phan H,Nahata MC.C1inica1 uses of dexmedetomidine in pediatric patients[J].Paediatr Drugs,2008,10(1):49-69.

[7]张燕,郑利民.右美托咪啶的药理作用及临床应用进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2007,28(6):544-547.

[8]易利丹,彭六保,谭重庆,等.新型镇静镇痛药--右美托咪定[J].中国新药与临床杂志,2011,30(1):5-10.

[9]张加强,孟凡民,侯艳华,等.右旋美托咪啶对小儿七氟醚麻醉苏醒期躁动及血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志,2010,26 (7):627-628.

[10]Gursoy S,Bagcivan I,Durmus N,et a1.Investigation of the re1axant effects of pancuronium,rocuronium,vecuronium and mivacurium on rat thoracic aorta[J].Eur J Anaesthesio1,2009,26(2): 155-159.DOI:10.1097/EJA.0b013e32831a461f

[11]赵启东,刘斌.非去极化肌松药在特殊病人的临床应用进展[J].现代临床医学,2009,35(5):394-397.DOI:10.3969/j. issn.1673-1557.2009.05.042.

[12]Li YJ,Huo TT,Xing J,et a1.Meta-ana1ysis of efficacy and safety of fast-track surgery in gastrectomy for gastric cancer[J].Wor1d J Surg,2014,38(12):3142-3151.DOI:10.1007/s00268-014-2690-0.

[13]吕慧,马鹤,朱卓,等.新型非去极化肌松药-米库氯铵[J].中国实验诊断学,2013,17(7):1359-1361.DOI:10.3969/j.issn.1007-4287.2013.07.082.

[14]李海针,李少岩.罗库溴铵起效时间和影响插管条件的因素[J].武警医学,2007,18(1):68-70.DOI:10.3969/j.issn.1004-3594.2007.01.035.

[15]袁莉,王世端,阎玮,等.右美托咪啶对高血压患者麻醉诱导期间血流动力学稳定性的影响[J].中华临床医师杂志(电子版), 2011,5(23):7092-7095.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2011.23.048.

[16]Mack PF,Perrine K,Koby1arz E,et a1.Dexmedetomidine and neurocognitive testing in awake craniotomy[J].J Neurosurg Anesthesio1,2004,16(1):20-25.

[17]郝楠楠,陈晖,雷志礼.右美托咪定对脏器缺血/再灌注损伤的保护作用机制[J].国际麻醉学与复苏杂志,2013,34(10): 909-913.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2013.10.012.

[18]Si Y,Bao H,Han L,et a1.Dexmedetomidine protects against rena1 ischemia and reperfusion injury by inhibiting the JAK/STAT signa1-ing activation[J].J Trans1 Med,2013,11:141.DOI:10.1186/1479 -5876-11-141.

[19]许明星,闵鑫,方立群,等.米库氯铵静脉注射与闭环靶控输注的药效学比较[J].临床麻醉学杂志,2013,29(6):529-531.

[20]范玮璇,朱卓,潘晨宇,等.预注地塞米松预防快速推注米库氯铵引起的血流动力学波动[J].中国老年学杂志,2013,33(16): 4014-4015.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2013.16.099.

(编辑王又冬)

Combined Application of Dexmedetom idinewith Mivacurium in Pediatric Tonsillectomy

LIYang,WANYu-xiao,YANGYan-chao,TENGXiu-fei,LIZhen,ZHU Jun-chao
(DepartmentofAnesthesio1ogy,ShengjingHospita1,ChinaMedica1University,Shenyang110004,China)

Objective To investigate the effects of dexmedetomidine on the onset time and c1inica1 duration of mivacurium in pediatric tonsi11ectomy.Methods Forty patients undergoing pediatric tonsi11ectomy during genera1 anesthesia were recruited for the study and random1y divided into dexmedetomidine group(group D)and contro1 group(group C)with 20 cases in each.In group D,a bo1us dose of 1.0 μg/kg of dexmedetomidine was infused in 15minutesbeforeanesthesia induction.Norma1sa1inewasadministrated in thesameway in group C.MAPand HRwere recorded before infused,after infused and before induction.The onset time and c1inica1 duration were a1so recorded.Results The onset time of mivacurium in dexmedetomidine group(group D)was shorten(P<0.05)and there was no significant effects on the c1inica1 duration(P>0.05).Conclusion Dexmedetomidine administration before genera1 anesthesia can shorten the onset time but do not 1engthen the c1inica1 duration of mivacurium,and there'snorisk on the residua1ofmivacurium.Thecombineduseofthetwodrugscanbesafe1yapp1ied in pediatric tonsi11ectomy.

dexmedetom idine;mivacurium;onset time;c1inica1 duration

R614.2

A

0258-4646(2016)03-0260-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.03.017

李阳(1986-),男,医师,硕士.

朱俊超,E-mai1:zhujc@sj-hospita1.org

2015-09-10

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