甲强龙联合经皮穴位电刺激对老年患者术后认知功能的影响

朱俊超,杨延超,滕秀飞,金　宁,白文娅,刘诗煜,史胜哲

(中国医科大学附属盛京医院麻醉科,沈阳110004)

甲强龙联合经皮穴位电刺激对老年患者术后认知功能的影响

朱俊超,杨延超,滕秀飞,金宁,白文娅,刘诗煜,史胜哲

(中国医科大学附属盛京医院麻醉科,沈阳110004)

目的研究甲强龙联合经皮穴位电刺激对老年患者术后认知功能的影响.方法选择行下腹部手术的老年患者60例,随机分为经皮穴位电刺激组(T组)和甲强龙联合经皮穴位电刺激组(M组).T组给予电刺激,M组给予甲强龙联合电刺激.于术前1 d及术后第1、2、3、7天,用MOCA量表评估患者的术后认知功能;测定患者在诱导前(T0)、术毕(T1)、术后24 h (T2)、48 h(T3)血清Aβ1-42、p-Tau浓度;计算患者术中脑氧饱和度(rSO2)平均值及较基础值下降的最大百分数(rSO2%max).结果M组术后第2天MOCA评分较T组升高,且术后认知功能障碍发生率低于T组(13.3%vs 23.3%);M组在T2、T3时的Aβ1-42及p-Tau浓度较T组低(P<0.05).2组rSO2基础值、围术期rSO2平均值以及rSO2%max比较,差异无统计学意义(P>0.05).结论甲强龙联合经皮穴位电刺激可降低老年患者术后认知功能障碍的发生率.

甲强龙;经皮穴位电刺激;脑氧饱和度;术后认知功能障碍

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认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是指患者在手术麻醉后出现的中枢神经系统并发症,表现为精神错乱、人格改变、记忆受损等症状.老年人由于周身器官功能减退,组织细胞出现退行性改变及生理病理改变,导致术后容易出现POCD.POCD的病因目前尚不清楚,如何预防和解决POCD也成为麻醉领域中的难点.本研究拟通过比较老年患者脑氧饱和度(cerebra1 oxygen saturation,rSO2)、血生化指标、蒙特利尔认知功能评估量表(Montrea1 cognitive assessment,MOCA)评分等指标,观察甲强龙联合经皮穴位电刺激对全麻下行下腹部手术的老年患者术后早期认知功能的影响.

1　材料与方法

1.1临床资料

选择自2014年3月至2015年1月于中国医科大学附属盛京医院择期在全麻下行下腹部手术的老年患者60例,年龄65～75岁,ASAⅡ～Ⅲ级,文化程度小学以上;肝、肾和神经系统的功能未见明显异常;无药物过敏史.排除标准:术前有中枢神经系统和心理疾病史,服用镇静药或抗抑郁药史;有高血压病、糖尿病、冠心病、脑梗死病史;有严重的视力或听力障碍,无法交流;术前MOCA评分<26分;术中有可能发生严重并发症者.采用随机双盲法将这60例患者随机分为经皮穴位电刺激组(T组)和甲强龙联合经皮穴位电刺激组(M组),每组30例.

1.2麻醉方法

患者术前禁食水8 h.入手术室后监测无创血压(non-invasive b1ood pressure,NIBP)、心电图(e1ectrocardiogram,ECG)、脉搏血氧饱和度(pu1se oxygen saturation,SPO2)、脑电双频指数(bispectra1 index, BIS).在麻醉诱导前30 min,T组患者给予双侧百会穴、内关穴、足三里穴电刺激,电刺激为频率2 Hz的连续型波,调整电刺激的强度,以患者主诉获得酸、麻、胀的感觉且无疼痛不适感为度.术中持续给予电刺激直至术毕.M组患者在相同时间点给予相同穴位电刺激的同时,给予1 mg/kg甲强龙静脉注射,电刺激参数同T组.所有患者均选用全身麻醉,丙泊酚采用靶控输注模式,初始血浆靶浓度为2.0 μg/mL,给予舒芬太尼0.15 μg/kg,丙泊酚每隔1 min增加1 μg/m L.待患者意识消失,静脉给予阿曲库铵0.2 mg/kg,插入气管插管后机械通气.麻醉维持给予1%～3%七氟醚吸入麻醉,维持最小肺泡浓度(minimum a1veo1ar concentration,MAC)值1.0.调节丙泊酚泵注速度,控制BIS值在45～55之间.术中机械通气的潮气量6～8 m L/kg,通气频率12次/min,维持呼气末二氧化碳分压(PetCO2)35～40 mmHg.术中持续监测NIBP、ECG、SPO2、体温,若患者的NIBP低于术前的30%,给予麻黄素6 mg,若心率低于55次/min,给予阿托品0.3～0.5 mg.在手术结束时停止电刺激及麻醉药物,待患者清醒达到拔管条件后拔出气管导管,送至PACU.

1.3监测和观察指标

采用MOCA对术后认知功能进行评估.在术前1 d及术后第1、2、3、7天,由对患者分组情况毫不知情的研究人员对患者进行评分,若患者的MOCA评分低于26分或低于术前基础值2分均可认为有认知功能下降.

于诱导前(T0)、术毕(T1)、术后24 h(T2)及48 h (T3)抽取患者静脉血,采用酶联免疫吸附(ELISA)法测定血清Aβ1-42、p-Tau浓度.

术中持续监测rSO2,计算术中rSO2平均值及其较基础值下降的最大百分数(rSO2%max).

1.4统计学分析

2　结果

2.12组患者一般情况的比较

2组患者年龄、身高、体质量、手术时间均无统计学差异(P>0.05),见表1.

表1　2组患者一般资料的比较(±s)Tab.1 Comparision of genera l cha rac teristics be tween 2 groups(±s)

表1　2组患者一般资料的比较(±s)Tab.1 Comparision of genera l cha rac teristics be tween 2 groups(±s)

Group Age(year)Height(cm)Weight(kg)Opreation time(min) T 64±12 160±10 60±10 185±28 M 66±10 161±13 62±11 182±25

2.22组患者不同时间点血清学指标的比较

组内对比,T、M 2组在T2、T3时间点血清Aβ1-42及p-Tau浓度均明显高于T0(P<0.05);组间比较,M组在T2、T3时血清Aβ1-42及p-Tau浓度均低于相同时间点的T组,差异有统计学意义(P< 0.05),见表2.

2.32组患者认知功能的比较

术前1 d进行MOCA评分,2组患者均无认知功能障碍,MOCA评分无统计学差异(P>0.05).术后第2天,M组MOCA评分较T组明显升高,差异有统计学意义(P<0.05),见表3.术后1周内,T组有7例(23.3%)患者发生POCD,M组有4例(13.3%)患者发生POCD,2组患者POCD的发生率有统计学差异(P<0.05).

2.42组患者术中rSO2的比较

比较2组患者rSO2的基础值、围术期的平均值、以及围术期rSO2%max,差异无统计学意义(P>0.05),见表4.

表2　2组患者不同时间点血清Aβ1⁃42、p⁃Tau浓度的比较(±s)Tab.2 Com paris on of serum Aβ1⁃42 and p⁃Tau concen tration at differen t tim e points between the 2 groups(±s)

表2　2组患者不同时间点血清Aβ1⁃42、p⁃Tau浓度的比较(±s)Tab.2 Com paris on of serum Aβ1⁃42 and p⁃Tau concen tration at differen t tim e points between the 2 groups(±s)

1)P<0.05 vs T group;2)P<0.05 vs T0.

Index T0 T1 T2 T3 Aβ1-42(pg/m L) T group 8.21±3.98 9.15±3.42 14.25±5.122)48.17±7.142)M group 7.81±3.21 8.28±3.68 13.28±4.971),2)27.57±8.131),2)p-Tau(pg/mL) T group 75.15±8.27 78.74±7.23 189.45±10.722)248.37±7.12)M group 76.84±7.93 75.86±6.78 141.57±11.491),2)186.17±8.1681),2)

表3　2组患者MOCA评分的比较(±s)Tab.3 Com paris on of MOCA score between the 2 groups(±s)

表3　2组患者MOCA评分的比较(±s)Tab.3 Com paris on of MOCA score between the 2 groups(±s)

1)P<0.05 vs T group.

Group 1 day before surgery 1 day after surgery 2 days after surgery 3 days after surgery 7 days after surgery T 28.3±0.9 26.6±0.9 25.9±1.0 26.9±1.0 28.3±1.0 M 28.2±1.0 27.8±1.0 27.1±1.11)27.9±1.3 28.4±0.9

表4　2组患者术中rSO2的比较(±s)Tab.4 Com paris on o f rSO2between the 2 groups(±s)

表4　2组患者术中rSO2的比较(±s)Tab.4 Com paris on o f rSO2between the 2 groups(±s)

Group Base1ine rSO2Average rSO2rSO2%maxT 70±5 70±6 7.3±7.0 M 71±4 71±4 7.2±5.7

3　讨论

从1994年12月到1996年5月,由8个国家13个医学中心组成的国际POCD研究协作组(ISPOCD)收集了1 218例择期行非心脏手术的老年患者(>60岁),结果发现约25.8%的患者术后1周发生POCD[5].本研究中,术后第1周T、M两组POCD的发生率分别为23.3%和13.3%,主要集中发生在术后前3 d,且发生POCD的患者在术后第7天几乎均恢复至术前水平.在ISPOCD的研究中,高龄、麻醉时间长、教育水平低、二次手术、术后感染和呼吸道并发症是早期POCD的危险因素[6,7].本研究采用随机分组,且患者年龄、身高、体质量、麻醉方式、麻醉药物种类及手术时间均无明显差异,从而尽可能地消除了临床上其他因素对研究的影响,且术前存在其他系统疾病及术中发生严重并发症的患者已被排除.

Farag等[8]认为术中BIS值维持在30～40水平时较维持在50～60时更有利于术后早期认知功能的恢复.国内也有研究[9]通过BIS监测麻醉深度观察患者早期POCD的发生率,提出相对较深麻醉深度可降低早期POCD的发生率.本研究采用BIS监测麻醉深度,使BIS维持在45～55之间,避免了因麻醉深度不同而影响术后认知功能的改变.

rSO2监测目前被认为是监测心脏手术中大脑氧供需平衡的可靠方法,将rSO2低于50%的曲线下面积作为评估术后情感障碍的标准更具有临床意义[10].也有多项研究证实,术中rSO2监测可以早期发现脑功能受累.因此,早期发现并干预有助于减少POCD的发生[11].研究表明,行腹部手术的老年患者术中rSO2下降的发生率约为20%,若术中进行rSO2监测,则可明显降低老年患者POCD的发生率,缩短住院时间.本研究比较了在甲强龙治疗的基础上术中应用经皮穴位电刺激对rSO2的影响,结果显示T、M两组术中rSO2的差异并无统计学意义,说明术中应用甲强龙未对脑组织血流产生明显影响,因而更好地排除了rSO2对POCD的影响.

本研究中,选取患者双侧的百会、内关、足三里穴进行经皮穴位电刺激,中医认为此3处穴位有宁心安神、镇静定痛之功效.现代研究[12]认为针刺效应主要依赖完整的植物神经功能,在一定程度上是双向、良性的调整作用,即借助机体自身的组织结构与机能,恢复原来的平衡,从而达到疏通血管的作用.

血浆Aβ1-42浓度是目前临床检测认知功能障碍的公认指标,早期老年性痴呆患者血浆Aβ1-42浓度显著升高.p-Tau为老年性痴呆的病理性蛋白,特异性和敏感性较高.本研究结果显示,患者术后血清Aβ1-42、p-Tau水平相对降低,提示甲强龙抗炎治疗在改善患者脑功能及预防POCD中具有一定作用.

区别于其他大部分同类研究,本研究采用了MOCA评分来评价术后POCD的发生情况.在监测认知功能损害的最早期阶段,MOCA量表可能比传统的量表更为合适.传统的量表在评价轻度认知功能损伤的患者时相对不敏感,且变异性较大. MOCA量表的主要优势在于包括执行功能和抽象能力的测试,把更多的权重放在回忆力、注意力以及计算力方面,同时也强调语言功能[13].

综上所述,本研究结果显示,甲强龙联合经皮穴位电刺激疗法能够有效减少老年患者早期POCD的发生.

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[5]Steinmetz J,Christensen KB,Lund T,et a1.Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction[J].Anesthesio1ogy,2009,110 (3):548-555.DOI:10.1097/ALN.0b013e318195b569.

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(编辑王又冬)

EffectsofMethylprednisoloneCombinedwith TranscutaneousAcupiontElectric Stimulation on PostoperativeCognitiveDysfunction in Elderly Patients

ZHU Jun-chao,YANGYan-chao,TENGXiu-fei,JINNing,BAIWen-ya,LIUShi-yu,SHISheng-zhe
(DepartmentofAnesthesio1ogy,ShengjingHospita1,ChinaMedica1University,Shenyang110004,China)

Objective To eva1uate the effects of methy1predniso1one combined with transcutaneous acupiont e1ectric stimu1ation on postoperative cognitive dysfunction(POCD)in e1der1y patients.Methods Sixty e1der1y patients schedu1ed for hypogastrium surgery were recruited for the study and random1ydivided into twogroups:transcutaneousacupionte1ectricstimu1ationgroup(Tgroup)andmethy1predniso1onecombinedwith transcutaneousacupionte1ectric stimu1ation group(M group).Thepatients in Tgroup received e1ectric stimu1ation,and those in M groupwereadministrated with intravenous methy1predniso1one and e1ectric stimu1ation.The incidence of POCD was eva1uated with Montrea1 Cognitive Assessment(MOCA)at the time points of one day before the surgery,one day,two days,three days,and seven days after the surgery,respective1y;the serum Aβ1-42 and p-Tau concentration was determined at the time points of the time before the induction(T0),the end of the surgery(T1),24 h,and 48 h after the surgery(T2,T3);the average rSO2and the maximum reduced percentage compared with the basic va1ue(rSO2%max)during the operation were ca1cu1ated.Results The MOCA score at two days after surgery was higher and the incidence of POCD was 1ower in M group than those in T group (13.3%vs 23.3%).The concentration of the serum Aβ1-42 and p-Tau in M group was 1ower than that in T group at T2,T3(P<0.05),there were no statistica1 significances of the base1ine rSO2,average rSO2and the rSO2%max(P>0.05).Conclusion Methy1predniso1one combined with transcutaneousacupionte1ectricstimu1ation cou1d decreasethe incidenceofPOCDine1eder1ypatientsundergenera1anesthesia.

methy1predniso1one;transcutaneous acupiont e1ectric stimu1ation cerebra1 oxygen saturation;postoperative cognitive dysfunction

R614.2

A

0258-4646(2016)03-0233-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.03.011

中国医科大学附属盛京医院三新项目(2015PS57J)

朱俊超(1974-),女,副教授,博士. E-mai1:Zhujc@sj-hospita1.org

2015-12-01

网络出版时间: