cN0甲状腺乳头状微小癌预防性中央区淋巴结清扫的探讨

戴文成　蒋斌　陈卫贤　韩靓



·临床研究·

cN0甲状腺乳头状微小癌预防性中央区淋巴结清扫的探讨

戴文成蒋斌陈卫贤韩靓

目的探讨预防性中央区淋巴结清扫在cN0甲状腺乳头状微小癌手术中的必要性及预防性淋巴结清扫的范围。方法对本院2009～2014年收治的63例cN0甲状腺乳头状微小癌患者行患侧预防性中央区淋巴结清扫术，标本常规送病理检查。结果中央区淋巴结转移率为33.33%，气管-食管沟淋巴结转移率明显高于喉前及气管前淋巴结，且喉返神经内侧的气管-食管沟淋巴结转移率明显高于喉返神经外侧的气管-食管沟淋巴结。预防性中央区淋巴结清扫并不扩大手术切口，不增加手术并发症。结论cN0甲状腺乳头状微小癌行预防性中央区淋巴结清扫是必要、安全、可行的。中央区淋巴结清扫的范围主要是气管-食管沟淋巴结，特别是喉返神经内侧的气管-食管沟淋巴结。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：198-200)

甲状腺乳头状微小癌；中央区淋巴结；淋巴结清扫

甲状腺癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤, 分为乳头状癌、滤泡癌、髓样癌、未分化癌4型，以乳头状癌最常见，占甲状腺癌的70%～80%。根据世界卫生组织(WHO)的定义，癌灶最大直径<1cm 的甲状腺乳头状癌称为甲状腺乳头状微小癌 (papillary thyroid microcarcinoma, PTMC)[1]，是甲状腺乳头状癌的一个亚型。随着高分辨率超声的应用，PTMC的诊断率逐渐增加，占甲状腺乳头状癌的20.0%～42.8%，平均为30.0%[2]；中国上海的一个单中心临床数据显示，微小癌占所有甲状腺癌的35.7%[3]。

1　资料与方法

1.1资料试验组：2009年1月～2014年12月对首次手术的经术中冷冻病理证实为PTMC的患者进行前瞻性研究。所有入组患者术前彩超及影像学检查均未提示颈淋巴结转移(cN0)。共入组患者63例，其中男性16例、女性47例，男女比例为1∶2.9；年龄<45岁27例、>45岁36例，平均年龄为(53.7±10.5)岁。对照组：2011年1月～2014年12月首次手术的经病理证实为甲状腺良性病变的患者。共入组患者50例，其中男性9例、女性41例，男女比例为1∶4.6；年龄<45岁19例、>45岁31例，平均年龄为(59.3±10.1)岁。

1.2手术方式试验组行患侧甲状腺腺叶+峡部切除，同期行患侧中央区淋巴结清扫。清扫范围：上至舌骨，下至无名血管，侧方至颈动脉鞘。对照组行患侧甲状腺腺叶切除。将甲状腺和清扫的淋巴结行病理检验，并测定以下内容：是否有膜侵犯、淋巴结数目、淋巴结是否有转移等。

1.3随访第1年为术后第3、6、9、12个月，此后每6个月随访1次。随访方式为门诊随访，测定甲状腺功能，彩超检查甲状腺床及颈部淋巴结情况。

1.4统计学处理数据采用SPSS 16.0 统计软件包进行分析, 采用卡方检验比较各组间的差异。以P< 0. 05 为差异有统计学意义。

2　结果

2.1中央区淋巴结转移情况入组患者63例，其中中央区淋巴结转移21例，均有气管旁淋巴结转移，1例有喉前淋巴结转移，1例有气管前淋巴结转移，3例气管旁淋巴结转移2枚(喉返神经内侧及外侧均有1枚淋巴结转移)。中央区淋巴结总数316枚，其中阳性淋巴结26枚，阴性淋巴结290枚，中央区淋巴结阳性率为8.23%。PTMC患者中，仅肿瘤侵犯包膜与中央区淋巴结转移有关，而患者年龄、性别、肿瘤单发还是多发，以及是否合并其他良性病变对中央区淋巴结转移的影响均无统计学意义(表1)。中央区淋巴结转移率为33.33%，气管-食管沟淋巴结转移率明显高于喉前及气管前淋巴结，且喉返神经内侧的气管-食管沟淋巴结转移率明显高于喉返神经外侧的气管-食管沟淋巴结，差别均有统计学意义(表2)。

表1　影响cN0 PTMC中央区淋巴结转移的单因素分析

表2　cN0 PTMC中央区各亚区淋巴结转移的比较

2.2手术并发症63例行中央区淋巴结清扫的PTMC患者中，术后出现声音嘶哑1例(患者声带麻痹)，术后并发暂时性甲状旁腺功能低下1例。50例未行中央区淋巴结清扫的甲状腺良性病变患者中，术后并发暂时性声音嘶哑1例(患者无声带麻痹)。对照组与试验组之间差别无统计学意义(χ2=0.041 3,P=0.839)。

2.3随访本组PTMC患者均得到随访。随访1～5年，3例术后12～24个月后失访，随访率为95.24%(60/63)。患者随访期间均未发现局部复发及转移。所有患者的生存率为100%。

3　讨论

有文献[4]报道，PTMC有高达30%～70%的颈淋巴结转移率,且绝大多数为中央区淋巴结转移。有些甲状腺微小癌患者术后很早便发生局部复发或颈淋巴结转移，有的甚至一开始就表现为肺或骨等的远处转移[5-6]。中央区淋巴结包括喉前淋巴结、气管前及气管旁(气管-食管沟)淋巴结。甲状腺癌颈淋巴结转移最常见是颈中央区淋巴结转移。有研究[7]表明，PTMC与甲状腺乳头状癌的基因表达谱无显著差异，PTMC是甲状腺乳头状癌的早期病变。临床上甲状腺乳头状癌(肿瘤直径>1.0 cm)行中央区淋巴结清扫已被绝大多数医师认可，但PTMC是否行中央区淋巴结清扫及中央区淋巴结清扫的范围存在较大争议。本研究对PTMC的手术方式及中央区淋巴结清扫的范围进行探讨。分析结果显示，PTMC患者中仅肿瘤侵犯包膜与中央区淋巴结转移有关，而患者年龄、性别、肿瘤单发还是多发，以及是否合并其他良性病变等因素对中央区淋巴结转移的影响均无统计学意义，这与先前文献[8-9]报道相符。转移的中央区淋巴结体积小(<0.5 cm)，由于前面甲状腺的遮挡及后面气管内气体回声的影响，常规体格检查、彩超及影像学检查阳性率也非常低，临床上PTMC, 特别是cN0 PTMC，中央区淋巴结是否受累肉眼难以判断, 是否行预防性中央区淋巴结清扫存在较大争议。不支持行预防性中央区淋巴结清扫的理由如下：①PTMC大多数恶性程度低，侵袭性低，预防性清扫并不能延长生存时间。②增加手术并发症，行中央区淋巴结清扫须全程显露喉返神经，此过程容易损伤喉返神经，导致患者术后声音嘶哑。另外，甲状旁腺的形态有时与淋巴结无法区分，手术中容易误伤甲状旁腺，导致患者术后出现甲状旁腺功能减退。我们认为，对于PTMC行预防性中央区淋巴结清扫是必要的，理由如下：①PTMC中央区淋巴结有较高的转移率，我们对本院63例cN0 PTMC常规行中央区淋巴结清扫术, 中央区淋巴结转移率达33. 3 %，这与以前的文献[10-11]报道基本一致。②中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移途径的第一站，为甲状腺癌的“前哨淋巴结”。③由于首次手术后瘢痕形成，组织粘连, 二次手术将显著增加喉返神经及甲状旁腺损伤的风险[12]，降低淋巴结根治性清除率；而预防性中央区淋巴结清扫可避免以上风险。④中央区淋巴结清扫与甲状腺腺叶切除术在同一手术切口范围内，并不扩大手术切口，不影响患者外观，不增加患者痛苦。⑤行中央区淋巴结清扫并不增加手术并发症。我们的研究表明，行中央区淋巴结清扫的PTMC患者手术并发症相对于对照组无明显增加，两者之间的差别无统计学意义。⑥预防性中央区淋巴结清扫有利于减少淋巴结转移率, 有利于精确分期及术后随访。鉴于以上几点，我们认为，PTMC行同侧中央区淋巴结清扫术是完全必要、安全、可行的。在分析中还发现,甲状腺包膜受侵犯中央区淋巴结转移率显著增高；而气管-食管沟淋巴结转移率明显高于喉前及气管前淋巴结，差别有统计学意义，喉返神经内侧的气管-食管沟淋巴结转移率明显高于喉返神经外侧的气管-食管沟淋巴结，差别有统计学意义。故认为，首次手术的PTMC患者中央区淋巴结清扫的范围主要是气管-食管沟淋巴结，特别是喉返神经内侧的气管-食管沟淋巴结，其次是喉前及气管前淋巴结。

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(本文编辑杨美琴)

Explore of prophylactic central compartment lymph node dissection in cN0 papillary thyroid microcarcinoma

DAI Wen-cheng, JIANG Bin, CHEN Wei-xian, HAN Liang.

Department of Head and Neck Surgery, the Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226361, China Corresponding author： CHEN Wei-xian, Email: cwx6226@126.com

ObjectiveTo explore the necessity of prophylactic central compartment lymph node dissection in cN0 papillary thyroid microcarcinoma(PTMC) and to explore the lymph node dissection scope of central compartment.MethodsSixty-three patients with cN0 PTMC who had undergone central compartment lymph node dissection during 2009 to 2014 were enrolled in this study. The specimens were sent for routine histopathological examination. ResultsThe central compartment lymph node dissection was found in 21 of the 63 patients and the metastasis rate of central compartment lymph node was 33.33%. The metastasis rate of tracheoesophageal area lymph node was higher than that of the pre-laryngeal and pre-trachea. Lymph node metastasis rate inside laryngeal recurrent nerve was higher than outside laryngeal recurrent nerve. Prophylactic central compartment lymph node dissection did not expand the incision or increase the surgical complications. ConclusionsIt is necessary, safe and operational for prophylactic central compartment mainly include the lymph node dissection in cN0 PTMC. The lymph node dissection scope of central compartment was tracheoesophageal area, especially the lymph node inside the laryngeal recurrent nerve.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16: 198-200)

Papillary thyroid microcarcinoma; Central compartment lymph node; Lymph node dissection

南通大学附属肿瘤医院头颈外科南通226361

陈卫贤(Email：cwx6226@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.014

2015-04-13)