Ahemd与Baerveldt 两种不同引流阀治疗青光眼的Meta分析

季红　朱颖婷　张莹莹　李作红　葛坚　卓业鸿



·文献计量学专栏·

Ahemd与Baerveldt 两种不同引流阀治疗青光眼的Meta分析

季红朱颖婷张莹莹李作红葛坚卓业鸿

目的旨在对比Ahemd 引流阀(AGV)及Baerveldt 引流阀(BGI)治疗青光眼的有效性及安全性。方法计算机检索PubMed, Web of science，Cochrane Library，维普，万方以及中国知网数据库并收集所有与AGV及BGI相关的临床对照试验。有效性评价包括以加权平均数(WMD)作为测量指标的眼压下降幅度百分比(IOPR%)及青光眼用药减少百分比，以比值比(OR)作为测量指标的手术完全成功率、条件成功率以及再次青光眼手术发生率。安全性评价为以OR作为测量指标的并发症发生率。结果最终纳入文献5篇，包括811例患者(812眼)。对比AGV，BGI具有更高的IOPR%及青光眼用药减少百分比(WMD=-5.20, 95% CI=[-9.55, -0.85]，P=0.02; WMD=-14.89, 95% CI=[-20.46, -9.32]，P<0.001)。另外，BGI的手术完全成功率高于AGV(OR=0.53, 95 % CI=[-0.31, 0.92]，P=0.02)，而再次青光眼手术发生率则低于AGV (OR=2.49, 95 % CI=[1.33, 4.66]，P=0.004)。在手术条件成功率及总并发症发生率方面二者差异并无统计学意义(OR=0.89, 95 % CI=[0.63, 1.24]，P=0.48; OR=0.74, 95 % CI=[0.52, 1.04]，P=0.09)。结论对比AGV，BGI在降低眼压及减少术后青光眼用药方面更为有效，同时BGI还具有手术成功率高及再次青光眼手术发生率低的特点,而两者在术后并发症发生率方面差异无统计学意义。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：206-211)

Ahemd；Baerveldt；引流阀；青光眼；Meta分析

青光眼是临床常见致盲眼病[1]，如何安全、有效地降低眼压(intraocular pressure， IOP)是其治疗过程中最为重要的一个问题。目前，青光眼最为广泛的治疗方法包括药物、激光及手术[2]。小梁切除术及青光眼引流阀是其中最常见的手术方式。近年来，引流阀越来越广泛地应用于传统小梁切除术成功率低的患者[3-4]。其降IOP的机制为通过前房引流管将房水引流至眼球赤道部的结膜下外植体处，随后由周边的毛细血管及淋巴管吸收[5]。目前临床上常用的2种引流阀为Ahemd 引流阀(Ahmed glaucoma valve，AGV)和Baerveldt 引流阀(Baerveldt glaucoma implant，BGI)。AGV外植体表面积为185 mm2。其独特的单向压力敏感控制阀门能控制引流装置在IOP为8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的条件时开放[6]。BGI的外植体表面积较AGV大(250、350 mm2、或者500 mm2)。

目前，对于AGV及BGI在青光眼疗效方面的临床对照研究已有报道，但是结果却不十分一致，甚至存在矛盾。例如，一些研究[7-9]发现BGI能够更为有效地降低IOP，然而也有研究[6，10]认为两者降IOP的程度相似。这些不一致的结果最终难以得到确切的结论。为获得2种不同引流阀疗效比较的最佳证据，本研究采用Meta分析方法对AGV及BGI在治疗青光眼方面的研究结果进行了系统性的回顾及分析。

1　资料与方法

1.1检索策略根据Cochrane协作网制定的检索策略，计算机全面检索PubMed, Web of science，Cochrane Library，维普，万方及中国知网数据库中有关AGV及BGI治疗青光眼的临床对照研究。检索时间从建库至2015年8月。主题词及相关组合包括: Ahmed OR Baerveldt，glaucoma drainage device OR aqueous shunt OR glaucoma valve OR glaucoma implant。以上均由2位研究者(季红和朱颖婷)独立完成。

1.2文献纳入及排除标准所有关于青光眼患者AGV及BGI的随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)，回顾性对照研究均可纳入。随访时间需≥6个月。综述、病例报道、评论、书信、会议摘要、不能够提取数据或数据不完整无法利用的文献、无对照及重复发表的文献均排除。

1.3数据提取纳入文献的数据提取及分析是由2位研究者(季红、朱颖婷)独立完成。如遇分歧则由第三方(卓业鸿)最终决定。本研究的首要结局指标为IOP下降幅度百分比(percentage intraocular pressure reduction，IOPR%)；次要结局指标包括青光眼用药减少百分比、手术完全成功率、手术条件成功率、再次青光眼手术发生率及并发症发生率。同时对作者信息、发表时间、研究设计等相关数据也均进行提取。

1.4文献质量评价通过Downs等[11]评价系统对本文的RCT及非RCT文献进行评价。27个条目包括：报告质量(10项)，外部真实性(3项)，偏倚(7项)，混杂因素(6项)，以及效能(1项)。由于在既往文献中并未对“效能”这一条目进行充分及确切的解释，因此本文采用修改后的评价方法[12]，将“效能”简化成0分(未进行样本量计算)及1分(进行样本量计算)。因此，总分由32分变为28分，其中26～28分代表文献质量优良，20～25分代表良好，15～19分代表一般，≤14分代表质量差[13-14]。所查文献需≥15分才能够纳入。以上也是由2位研究者(季红、朱颖婷)独立完成，若讨论后结果仍难以统一，则由第三方(卓业鸿)做出最终决定。

手术完全成功率定义为未用降IOP药物的情况下达到目标IOP(通常< 21 mm Hg)；条件成功率定义为在局部使用降IOP药物的情况下达到目标IOP。

1.6统计学处理对收集的数据采用RevMan software package软件(version 5.3, Information Management Systems Group, Cochrane Collaboration, and Oxford, United Kingdom)进行分析。连续型变量由加权平均数(weighted mean differences，WMD)及其95%的置信区间(confidence interval，CI)表示，二分类变量由比值比(odds ratios，OR)及其95%CI表示。在合并效应量检验中，P< 0.05 为差异具有统计学意义。在异质性检验中，P≤0.10为差异具有统计学意义[18]。如果P>0.10，选用固定效应模型；P≤0.10则选用随机效应模型。根据不同研究类型(RCT及非RCT)进行亚组分析。漏斗图用来检查潜在的发表偏倚。

2　结果

2.1文献检索结果通过以上检索策略初筛出176篇相关文献，查重后排除61篇，通过阅读标题及摘要排除94篇不符合纳入标准的文献。21篇通读全文后，16篇由于各种原因排除。最终，纳入5篇文献[6-10](图1)。

2.2纳入文献的基本特征5篇文献中有2篇RCT，3篇回顾性临床对照研究。所有研究来源于不同国家：美国2篇，新加坡、印度及加拿大各1篇。本Meta分析共纳入811例患者的812眼，其中AGV组376眼、BGI组436眼。平均年龄：AGV组58～66.3岁、BGI组48.1～67岁。平均随访时间：AGV组12～60个月、BGI组12～61.8个月。所纳入研究共包括10余种不同种类青光眼(表1)。

图1.　文献筛选及纳入流程图

2.3纳入文献的质量评价通过Downs等[11]评价系统发现3篇文献(2篇21分、1篇20分)质量良好，另2篇质量一般(均17分)(表2)。

2.4IOPR%所有研究均在术前及术后不同时间对IOP进行了测量。Meta分析结果显示：在随访结束时发现BGI组的IOPR%值大于AGV组，差异具有统计学意义(WMD=-5.20, 95% CI=[-9.55, -0.85]，P=0.02)。异质性检验未发现明显统计学异质性(P=0.32, I2=15 %)(图2)。根据不同研究类型进行亚组分析发现，在RCT组，BGI 组的IOPR%值较AGV组高(WMD=-6.09, 95% CI=[-11.52, -0.65]，P=0.03)；然而在非RCT组，2组IOPR%值差异并无统计学意义(WMD=-3.62, 95% CI=[-10.86, 3.62]，P=0.33)(表3)。由于纳入文献数量有限(<10)，本文未用漏斗图对发表偏倚进行评价。

表1　纳入文献的基本特征

注:a示Ahmed /Baerveldt；b示数值以平均数(SD)或中位数(四分位间距)表示；AGV: Ahmed 引流阀; BGI: Baerveldt 引流阀; RCT=随机对照研究; 青光眼类型中，1=新生血管性青光眼; 2=葡萄膜炎继发青光眼; 3=先天性青光眼; 4=慢性闭角型青光眼; 5=原发性开角型青光眼; 6=开角型青光眼; 7=外伤性青光眼; 8=色素性青光眼; 9=无晶状体性青光眼; 10=原发闭角型青光眼; 11=其他

表2　纳入文献的质量评价(分)

图2.　AGV组与BGI组IOPR%对比的森林图

2.5青光眼用药减少百分比4篇文献[6，8-10]报道了术前、术后青光眼用药数量(表4)。然而异质性检验发现2组之间存在统计学异质性(P=0.04, I2=63%)。在敏感性分析中，由于Wang等[8]的研究存在样本量较少的问题(AGV组18例、BGI组24例)，去除该研究后发现异质性差异无统计学意义(P=0.23, I2=33%)。Meta 分析发现BGI组青光眼用药减少百分比较AGV组高，差异具有统计学意义(WMD=-16.85, 95% CI=[-22.67, -11.02]，P<0.001)。在RCT组及非RCT组，异质性检验均可见统计学异质性(RCT:P=0.10, I2=64%; 非RCT:P=0.03, I2=79%)。应用随机效应模型后，发现RCT组的结果与以上结果相一致(WMD=-16.67, 95% CI=[-27.53, -5.82]，P=0.003)；然而在非RCT组，AGV组及BGI组的青光眼药物减少百分比差异并无统计学意义(WMD=-7.72, 95% CI=[-33.03, -17.59]，P=0.55)。

表3　AGV组和BGI组IOPR%对比的亚组分析

注: AGV: Ahmed 引流阀; BGI: Baerveldt 引流阀; IOPR%: 眼压下降幅度百分比; RCT: 随机对照研究; WMD: 加权平均数, CI: 置信区间

表4　AGV组及BGI组青光眼用药减少百分比及亚组分析

注: AGV: Ahmed 引流阀; BGI: Baerveldt 引流阀; RCT:随机对照研究; WMD:加权平均数, CI: 置信区间

2.6手术成功率在随访结束时，4篇文献[7-10]报道了手术成功率(表5)。结果发现，BGI的手术完全成功率较AGV高(OR=0.53, 95 % CI=[0.31, 0.92]，P=0.02)，且异质性不显著(P=0.45, I2=0 %)。在亚组分析中，2篇RCT的研究结果与以上结果相一致。然而在非RCT组，2组的手术完全成功率差异并无统计学意义(OR=0.75, 95 % CI=[0.29, 1.95]，P=0.56)。手术条件成功率在各组Meta分析中均显示2组的差异无统计学意义(总: OR=0.89, 95 % CI=[0.63, 1.24]，P=0.48; RCT: OR=0.84, 95 % CI=[0.59, 1.22]，P=0.36; 非RCT: OR=1.17, 95 % CI=[0.49, 2.82]，P=0.73)。

表5　AGV组及BGI组条件成功率及完全成功率的对比及亚组分析

注: AGV: Ahmed 引流阀; BGI: Baerveldt 引流阀; RCT:随机对照研究; OR:比值比; CI: 置信区间

2.7手术并发症发生率及再次青光眼手术发生率4篇文献[6-7，9-10]报道了术后视力丢失发生率，异质性检验发现统计学异质性(P=0.10, I2=53%)。由于Goulet等[6]研究的2组样本量不对称，去除该研究后发现异质性差异无明显统计学意义(P=0.56, I2=0%)。Meta分析结果发现，术后视力丢失发生率在AGV组及BGI组差异并无统计学意义(OR=0.66, 95 % CI=[0.32, 1.37]，P=0.27)。另外，引流管相关并发症、低IOP、前房出血、脉络膜下腔出血、浅前房、脉络膜渗漏、视网膜/脉络膜脱离及总并发症发生率在2组间差异也均无统计学意义(P=0.74，0.29，0.89，0.72，0.57，0.99，0.28，0.09)。2篇RCT研究报道了再次青光眼手术发生率，结果显示AGV组再次青光眼手术发生率高于BGI组(OR=2.49, 95% CI=[1.33, 4.66]，P=0.004)， 且未发现显著异质性(P=0.50, I2=0%)(表6)。

表6　对比AGV组及BGI组并发症发生率及再次青光眼手术发生率

注: AGV: Ahmed 引流阀; BGI: Baerveldt 引流阀; OR:比值比; CI: 置信区间

3　讨论

本研究综合分析比较了AGV及BGI在治疗青光眼方面的研究结果，最终纳入5篇文献，其结果显示BGI在降低IOP及减少术后青光眼用药方面较AGV有效，同时BGI还具有手术成功率高及再次手术发生率低的特点；而两者在术后并发症发生率方面并无显著差异。

目前已有多种类型的引流阀应用于难治性青光眼[19-20]或原发性青光眼[21]的治疗，其中以AGV及BGI最为常见。两者的区别在于，AGV拥有一个单向阀门系统，当IOP低时可以限制房水的引流；而BGI则是外植体表面积较大，有利于房水的吸收[22]。这一原理可以在理论上解释BGI为何能够更好地降低IOP，从而提高手术成功率，减少术后用药及再次手术的概率。

在手术安全性方面，本次研究结果显示AGV及BGI 的并发症发生率差异无统计学意义。理论上，AGV的单向阀门系统应该更有利于减少低IOP的发生；然而，本次Meta分析结果却显示2组的发生率差异并无统计学意义。可能的原因为所纳入文献对低IOP的定义不同。Syed等[7]将低IOP定义为术后3个月内IOP ≤ 5 mm Hg；Budenz等[10]认为手术3个月后连续2次随访IOP ≤ 5 mm Hg为低IOP；而Wang等[8]则将术后IOP ≤ 5 mm Hg直接定义为低IOP；Goulet等[6]认为IOP <5 mm Hg可考虑为低IOP。由于定义不统一，最终结果可能会有所影响，因此该结果需谨慎地阐释。

异质性分析和检验是Meta 分析的重要一环[23]。Meta分析若不能对研究间存在的异质性进行合理解释和分析，也没有采用一定的方法对其加以控制，结果就不可靠，其结论也不能用于指导解决相应的临床问题。在本次研究中，异质性明显的结果包括术后青光眼用药减少百分比及视力丢失率。仔细阅读文献发现，样本量、研究设计、手术技术及青光眼的严重程度均可造成结果的异质性。而在本文的敏感性分析中，去除样本量较小或样本量不对称的研究后并未发现明显的统计学异质性，说明样本量可能是其异质性的主要来源。然而尽管去除了相应文献，其Meta分析结果并未发生改变，说明本研究结果的稳定性及可靠性。

本文具有以下优点：首先，所纳入文献共有812眼，样本量较大，增强了检验效能并提供更为稳定及可靠的结果。再次，纳入文献的随访时间为12～61.8个月，能更好反映AGV及BGI的长期疗效。最后，根据不同的研究类型进行了亚组分析，从而提供更多的详细结果。

本次研究也依然存在一些不足之处：①除了RCT，回顾性研究也同时被纳入，因此难以保证受试者的合理选择及分配，从而增加了选择偏倚。②纳入文献选用了不同种类的AGV (Ahmed- FP7, Ahmed -S2)及BGI (Baerveldt, 250 mm2; Baerveldt, 350 mm2)，且术者水平不一致，可能会影响术后效果。不仅如此，在这些文献中，青光眼亚型、随访时间、手术完全成功率、条件成功率及并发症的定义等方面也均有所不同，这些都可能导致研究结果的异质性。③本文仅纳入5篇文献，因此难以根据受试者的基本特征、青光眼种类及严重程度，或随访时间进行亚组分析。

综上所述，BGI较AGV在治疗青光眼方面更为有效，两者具有相同的手术安全性。然而，鉴于本Meta分析的局限性，上述结果需谨慎对待。未来仍需纳入更多更高质量的大样本RCT，以进一步明确本研究的结论。

[1]Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020[J]. Br J Ophthalmol, 2006,90(3):262-267.

[2]Rolim De Moura C, Paranhos A Jr, Wormald R. Laser trabeculoplasty for open angle glaucoma[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2007,4:CD003919.

[3]Assaad MH,Baerveldt G, Rockwood EJ. Glaucoma drainage devices: pros and cons[J]. Curr Opin Ophthalmol,1999,10(2):147-153.

[4]Hong CH, Arosemena A, Zurakowski D, et al.Glaucoma drainage devices: A systematic literature review and current controversies[J]. Surv Ophthalmol, 2005,50(1):48-60.

[5]Jacob J, Stalmans I, Zeyen T. Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage implants: long-term results and factors influencing outcome[J]. Bull Soc Belge Ophtalmol, 2009,(313):19-29.

[6]Goulet RJ 3rd, Phan AD, Cantor LB, et al. Efficacy of the Ahmed S2 glaucoma valve compared with the Baerveldt 250-mm2 glaucoma implant[J]. Ophthalmology, 2008,115(7):1141-1147.

[7]Syed HM, Law SK, Nam SH, et al. Baerveldt-350 implant versus Ahmed valve for refractory glaucoma a case-controlled comparison[J]. J Glaucoma, 2004,13(1):38-45.

[8]Wang JC, See JL, Chew PT. Experience with the use of Baerveldt and Ahmed glaucoma drainage implants in an Asian population[J].Ophthalmology, 2004,111(7):1383-1388.

[9]Christakis PG, Tsai JC, Kalenak JW, et al. The Ahmed versus Baerveldt study: three-year treatment outcomes[J]. Ophthalmology, 2013,120(11):2232-2240.

[10]Budenz DL, Barton K, Gedde SJ, et al. Five-year treatment outcomes in the Ahmed Baerveldt comparison study[J]. Ophthalmology, 2015,122(2):308-316.

[11]Downs SH, Black N. The feasibility of creating a checklist for the assessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care interventions[J]. Epidemiol Community Health, 1998,52(6):377-384.

[12]Borgert MJ, Goossens A, Dongelmans DA. What are effective strategies for the implementation of care bundles on ICUs: a systematic review[J]. Implement Sci, 2015,10:119.

[13]Hooper P, Jutai JW, Strong G, et al. Age-related macular degeneration and low-vision rehabilitation: a systematic review[J]. Can J Ophthalmol,2008,43(2):180-187.

[14]Chudyk AM, Jutai JW, Petrella RJ, et al. Systematic review of hip fracture rehabilitation practices in the elderly[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2009,90(2):246-262.

[15]Higgins JP GS. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions[M]. Version 510 [updated March, 2011]: The Cochrane Collaboration 2011.

[16]Stewart WC, Konstas AG, Nelson LA,et al. Meta-analysis of 24-hour intraocular pressure studies evaluating the efficacy of glaucoma medicines[J].Ophthalmology, 2008,115(7):1117-1122.

[17]van der Valk R, Webers CA, Schouten JS, et al. Intraocular pressure-lowering effects of all commonly used glaucoma drugs: a meta-analysis of randomized clinical trials[J]. Ophthalmology, 2005,112(7):1177-1185.

[18]Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ,et al. Measuring inconsistency in meta-analyses[J]. BMJ, 2003,327(7414):557-560.

[19]Anand A, Tello C, Sidoti PA, et al. Sequential glaucoma implants in refractory glaucoma[J]. Am J Ophthalmol, 2010,149(1):95-101.

[20]Alasbali T, Alghamdi AA, Khandekar R. Outcomes of Ahmed valve surgery for refractory glaucoma in Dhahran, Saudi Arabia[J]. Int J Ophthalmology, 2015,8(3):560-564.

[21]Rachmiel R, Trope GE, Buys YM,et al. Ahmed glaucoma valve implantation in uveitic glaucoma versus open-angle glaucoma patients[J]. Can J Ophthalmol, 2008,43(4):462-467.

[22]Barton K, Gedde SJ, Budenz DL, et al. The Ahmed Baerveldt comparison study methodology, baseline patient characteristics, and intraoperative complications[J]. Ophthalmology, 2011,118(3):435-442.

[23]Zhou M, Wang W,Huang W,et al. Diabetes mellitus as a risk factor for open-angle glaucoma: a systematic review and meta-analysis[J]. PloS One, 2014,9(8):1-9.

(本文编辑诸静英)

Ahmed glaucoma valve versus Baerveldt glaucoma implant: a systematic review and meta-analysis

JIHong,ZHUYing-ting,ZHANGYing-ying,LIZuo-hong,GEJian,ZHUOYe-hong.

StateKeyLaboratoryofOphthalmology,ZhongshanOphthalmicCenter,SunYat-senUniversity,Guangzhou510060,ChinaCorresponding author： ZHUO Ye-hong, Email: zhuoyh@mail.sysu.edu.cn

ObjectiveTo assess the current evidence regarding the efficacy and safety of Ahmed glaucoma valve (AGV) compared with Baerveldt glaucoma implant (BGI).MethodsControlled clinical trials comparing AGV versus BGI were selected through extensive searches of PubMed, Web of science, the Cochrane Library, VIP database, Wanfang database and CNKI. The efficacy measures were the weighted mean differences (WMDs) for the percentage intraocular pressure reduction (IOPR%) and the reduction in glaucoma medications, the odds ratios (ORs) for completed or qualified success rate and additional glaucoma surgery rate. The safety measures were ORs for complications.ResultsFive studies involving 811 patients, 812 eyes were included. Compared to AGV, the values of IOPR% and glaucoma medications reduction were statistically greater in BGI (WMD=-5.20, 95% CI=[-9.55, -0.85]，P=0.02; WMD=-14.89, 95% CI=-20.46, -9.32，P<0.001, respectively). Moreover, BGI had a significantly higher completed success rate (OR=0.53, 95 % CI=[0.31, 0.92]，P=0.02) and lower additional glaucoma surgery rate than AGV (OR=2.49, 95 % CI=[1.33, 4.66]，P=0.004). No significant differences were observed in qualified success rate and the incidence of total complications (OR=0.89, 95 % CI=[0.63, 1.24]，P=0.48; OR=0.74, 95 % CI=[0.52, 1.04]，P=0.09, respectively).ConclusionsCompared to AGV, BGI had better efficacy of reduction in intraocular pressure and the number of glaucoma medications. Moreover, it had higher success rate and lower additional glaucoma surgery rate. Both of them demonstrated similar incidences of complications.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16: 206-211)

Ahemd; Baerveldt; Glaucoma valve; Glaucoma; Meta analysis

中山大学中山眼科中心 眼科学国家重点实验室广州510060

卓业鸿 (Email: zhuoyh@mail.sysu.edu.cn)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.01.017

2016-02-05)