老年卒中相关性肺炎病多重耐药菌特点及危险因素分析

莫丽亚　王翎



老年卒中相关性肺炎病多重耐药菌特点及危险因素分析

莫丽亚王翎

目的探讨老年卒中相关性肺炎(SAP) 多重耐药病原菌(MDR)特点及其危险因素。方法回顾性分析我院老年科2012年1月至2014年12月住院的132例老年SAP患者,了解痰液MDR构成情况及耐药性特点,并分析相关危险因素。结果在132例患者中,分离出65株MRD,其中革兰阴性菌占优势。排名前6位的依次是:铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、大肠埃希氏菌、产气肠杆菌、粪肠球菌。单因素分析显示,年龄、卒中类型、意识水平、喂养方式、机械通气等因素与MDR感染有关(P<0.05),多因素回归分析显示,年龄、意识水平、机械通气是SAP患者发生MDR感染的危险因素。结论老年科病房SAP主要的MDR为革兰阴性杆菌,金黄色葡萄球菌亦为重要的MDR。年龄、意识水平、机械通气是SAP发生MDR感染的危险因素。

卒中相关性肺炎; 多重耐药菌; 病原学; 危险因素

卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia, SAP)是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症。卒中后肺炎的发生率为7%～22%,是卒中死亡的重要危险因素之一,并导致医疗费用的极剧增加[1-3]。本研究旨在探讨老年SAP的多重耐药病原菌(MDR)的感染特点及其相关因素，为临床早期预防和预测老年SAP提供依据,以改善脑卒中患者预后和生活质量。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月至2014年12月在我院老年科住院治疗的132例脑卒中患者,男68例,女64例,年龄65～88岁,平均(78.2±4.3)岁,其中发生MDR感染的患者54例,分离出65株MDR。诊断标准:脑卒中符合2010年的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》 的诊断标准[4],全部病例均经头颅CT或MRI证实。SAP符合2010年《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》SAP的临床诊断标准[5]:卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变,同时合并≥2个临床感染症状:(1) 发热≥38 ℃;(2) 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重,伴或不伴胸痛;(3) 肺实变的体征和(或)湿性啰音; (4) 外周血白细胞(WBC)≥10×109/L 或≤4×109/L,伴或不伴核左移。排除标准:(1) 排除某些与肺炎临床表现相近的疾病，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等[6];(2) 脑卒中发病前已有肺部感染的患者。MDR定义为对临床使用的≥3类以上的抗菌药物同时出现耐药的细菌[7]。

1.2研究方法

1.2.1痰液收集:患者均清晨留取深部咳嗽痰液,若不能自行咳嗽留痰,可清洁口腔后用无菌吸痰管从气管或气管套管深部取痰,放入无菌试管内及时送检。

1.2.2病原菌培养及药敏试验:采集的痰液标本送微生物室,立即常规分离,采用郑州安图生物工程有限公司提供的微生物自动分析仪进行细菌学鉴定。细菌药敏试验采用肉汤稀释法,使用赛默飞世尔科技中国有限公司提供的MH培养基及抗菌药物oxoid纸片,试验方法与结果判定按美国临床和实验室标准协会CLSI制定的药敏标准(2013年)进行,记录耐药情况。

1.3统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行分析,采用χ2检验比较不同组SAP患者MDR感染的发生率;采用多因素Logistic分析进行危险因素分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1病原学调查65株MDR菌株中，革兰阴性杆菌49株,占75.38%, 革兰阳性球菌16株,占24.62%。其中,革兰阴性杆菌前3位是铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌、大肠埃希氏菌,革兰阳性球菌前3位是金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌。

2.2主要MDR的耐药情况铜绿假单胞菌对阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟的耐药率高达94.4%、93.9%,对阿米卡星耐药率最低。肺炎克雷白菌对哌拉西林、头孢噻肟耐药率较高,对阿米卡星、亚胺培南、比阿培南耐药率最低；大肠埃希氏菌对哌拉西林、头孢噻肟耐药率较高,对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南、比阿培南耐药率最低。革兰阳性球菌中,金黄色葡萄球菌对青霉素G、氨苄西林耐药率>95%;粪肠球菌对唑苄西林、四环素、红霉素耐药率较高,见表1～2。

2.3发生MDR感染的单因素分析单因素分析显示，年龄、卒中类型、意识水平、喂养方式、机械通气是发生MDR感染的相关因素,见表3。

2.4发生MDR感染的多因素Logistic分析选出单因素分析有统计学意义的因素进行多因素Logistic分析,结果提示,年龄、意识水平、机械通气3个因素有统计学差异,是发生MDR感染的危险因素(P<0.05)。见表4。

表1　主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率(%)

表2　主要革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率(%)

3　讨论

近年来,SAP病原菌耐药现象频繁出现,尤其是MDR和广泛耐药菌株的出现,这使得感染呈现出复杂性、难治性的特点,常常导致临床治疗无效,加重患者的病情,增加住院周期、医疗费用及病死率[7]。

表3　SAP发生MDR的危险因素单因素分析

表4　SAP发生MDR感染的多因素Logistic分析

本研究132例SAP患者中,发生MDR感染的患者有54例,共分离出65株MDR,革兰阴性杆菌占优势。排名前6位的菌株分别是:铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、大肠埃希氏菌、产气肠杆菌、粪肠球菌。非发酵革兰阴性菌铜绿假单胞菌为条件致病菌,常分离自免疫力低下、伴基础疾病的患者。第三代头孢菌素中的头孢他啶是经典的抗铜绿假单胞菌药物,在本研究中耐药率也达到了30%,对碳青霉烯类药物的耐药率接近50%,提示可能与细菌产金属β内酰胺酶[8]或外排泵机制所致。因此，应重视SAP合并铜绿假单胞菌等感染,在提高患者机体免疫力同时,积极使用相对敏感药物。关于肠杆菌科耐药情况,大肠埃希氏菌、肺炎克雷白杆菌是产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLS)的主要菌株[9],对非β内酰胺酶抑制剂复方制剂如哌拉西林、第三、第四代头孢类抗生素耐药率较高。革兰阳性球菌中,金黄色葡萄球菌、粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺完全敏感,但近年来时有对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌(VRSA)的报道,2002 年从1例透析患者标本中分离到1株高水平VRSA[10]。

综合本研究单因素分析及多因素分析结果,年龄、意识水平和机械通气与发生MDR感染的相关性更大。(1)年龄:随着年龄的增长,发生MDR感染比例增多,老年人唾液分泌减少,口腔卫生条件差,导致细菌在口咽部繁殖易蔓延至肺部[11],且老年人呼吸系统退化 、胸廓弹性降低 、呼吸肌收缩无力,引起肺容量和肺活量减少,纤毛运动减弱[12],“ 炎性衰老” 和“ 免疫衰老”[13],使呼吸功能低下,咳嗽无力、排痰困难,加之老年人往往合并基础疾病、免疫功能低下,不能有效控制炎症[12]。(2)意识水平:脑卒中可导致球麻痹和吞咽肌的协调运动障碍引起吞咽困难,增加误吸[14],也有研究认为,卒中患者吸入性肺炎发生率较高,可能与多巴胺递质异常有关。双侧脑梗死以及多发性脑梗死常导致黑质多巴胺能神经元受损,神经递质多巴胺产生减少,导致舌咽神经、迷走神经和颈部副交感神经节感觉神经纤维释放的神经肽P物质减少,引起吞咽反射和咳嗽反射减弱,从而导致肺部感染风险增高[15]。误吸入肺的细菌多为条件致病菌,平素经常接触抗生素的选择性压力,易诱导耐药基因的突变,同时耐药基因可通过耐药基因元件的转移、整合等方式,构成多重耐药基因的复合体,导致多重耐药性的产生[15-17]。(3)机械通气:机械通气包括气管切开、气管插管及呼吸机辅助通气,这些操作会直接损伤呼吸道黏膜屏障,阻碍纤毛运动,加速口咽部细菌下移,引起下呼吸道感染,而且这些患者一般转往ICU病房,病房内危重患者较密集,空间相对狭小,人员流动量大,侵入性操作多,未实施严格的隔离措施,且ICU病房中抗菌药物使用频率高,大大促进了MDR的产生[18-19]。

SAP 是卒中严重的并发症, 也是卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一,这就要求临床医师在实际工作中提高警惕,重视SAP的危险因素,对高危卒中患者主动加强干预措施,降低 SAP 发生率, 治疗应根据病原菌及其药敏试验选择合适的抗菌药物,加强SAP相关病原菌构成及耐药性监测,了解抗菌药物耐药性及敏感性,为临床治疗提供依据,优化抗菌药物使用,避免MDR甚至泛耐药菌的形成,改善患者的临床转归,提高患者回归社会的能力,减轻患者的经济负担,避免医疗资源不必要的浪费。

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Etiology and risk factors of stroke-associated pneumonia in elderly patients with multiple drug-resistant bacterial infections

MOLi-ya.

DepartmentofGeriatrics,SuzhouMunicipalHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Suzhou215002,China;WANGLing.DepartmentofSpecialProcurementWard,theFirstAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity,Suzhou215006,China

ObjectiveTo discuss the etiology and risk factors of stroke-associated pneumonia(SAP) in elderly patients with multiple drug-resistant(MDR) bacterial infections.MethodsThe data of 132 elderly inpatients with SAP from January 2012 to December 2014 were analyzed retrospectively, and the composition and characteristics of MDR bacteria and the risk factors were observed and analyzed.ResultsThere were 65 MDR strains in 132 patients, and gram-negative bacteria was predominated. The top six stains were pseudomonas aeruginosa, staphylococcus aureus, klebsiella pneumonia bacillus, e. coli bacteria, gas enterbacteriaceae and dung enterococcus. Univariate analysis indicated that there was statistical difference between the two groups in age, type of stroke, level of consciousness, feeding way, and mechanical ventilation. Multivariable regression analysis indicated that age, level of consciousness, mechanical ventilation were associated with MDR.ConclusionsGram-negative bacillus predominated in MDR, staphylococcus aureus is also an important MDR. Age, level of consciousness, mechanical ventilation are risk factors of MDR bacterial infections in elderly patients.

stroke associated pneumonia; multiple drug-resistant bacteria; etiology; risk factors

215002江苏省苏州市，南京医科大学附属苏州医院老年科(莫丽亚);215006江苏省苏州市，苏州大学附属第一医院特需病房(王翎)

王翎，Email：Wangling40@126.com

R 563.19

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.08.018

2015-09-16)