老年尿失禁患者运动疗法的研究进展

2016-09-01杨艳张婷徐灵王会儒

实用老年医学 2016年8期

杨艳　张婷　徐灵　王会儒

老年尿失禁患者运动疗法的研究进展

杨艳张婷徐灵王会儒

杨艳　副主任护师

老年尿失禁(urinary incontinence,UI)是老年人各种疾病导致的UI总称。患者由于长期受到这种“难言之隐”的困扰,往往存在强烈的心理冲突,如焦虑、抑郁、自我价值感降低,社会交往减少等, 严重影响了患者正常的人际交往。研究显示,欧美国家老年人UI的发病率约在18%～50%[1-4],我国学者报道的发病率在15%～70%[5-9]。UI的影响因素有很多,主要包括高龄、女性、白人、吸烟、体育锻炼、饮食等生活方式，肥胖，影响患者尿量、控尿功能、患者如厕能力或增加腹压的一些疾病因素以及对神经精神系统和对下尿路功能有影响的药物等[10]。UI的治疗方法包括手术治疗和保守治疗,手术治疗适用于尿道括约肌障碍引起的中重度UI患者,是治疗的最后选择；保守治疗除药物治疗外,还包括定时排尿、膀胱训练、盆底肌训练和生活方式调整,如减重等。其中,膀胱的收缩训练、各盆底肌的相关训练是运动疗法的主要组成,尤其适用于老年压力性尿失禁的患者(stress urinary incontinence,SUI)、年老体弱或具有手术禁忌证者,同时可用于手术治疗前以提高手术疗效,有效率可达70%～100%[11]。现将近年国内外运动疗法研究进展总结如下。

1　膀胱收缩训练

膀胱训练是指指导患者有意识地延长排尿间隔时间，最后达到排尿间隔至2～3 h 1次，使排尿情况得到改善。[12]。膀胱训练的内容包括双腔导尿管的应用以及前一次和后一次排尿之间的导尿管夹管,还有通过使用一定的方法来控制排尿冲动来进行膀胱抑制,如有排尿冲动时保持身体僵直、深呼吸、从精神上控制排尿冲动、分散注意力、收缩盆底肌肉，抑制逼尿肌收缩直至排尿冲动结束[13-14]。虽然有不同的治疗方法及技术,但所有的方法及技术均要求患者自己重新获得对膀胱及括约肌的控制。患者应填写每周的排尿日记,并应参照上周的排尿日记,预定本周的排尿时间间隔。

2　盆底肌训练

盆底肌训练的治疗原理为:运用物理方法,通过患者主动或被动收缩或刺激盆底肌,使尿道关闭功能增加,达到治疗UI的作用[15]。盆底康复的目的:一是提高盆底肌收缩力和张力,使其有能力支持膀胱颈和盆腔内脏器;二是增强尿道括约肌的力量,使尿道伸长,增加尿道阻力,从而提高控制尿液的张力[16]。目前盆底康复包括盆底肌锻炼(pelvic floor muscle exercise,PFME)、生物反馈(biofeedback,BFB)等方法的单独或结合应用[17],在产后SUI康复中应用较为成熟,老年人SUI方面也有涉及,但研究不太成系统。

2.1Kegel锻炼法PFME又称耻尾肌自然锻炼法(简称“Kegel”锻炼法),由美国妇产科医生Kegel于1948年创建。其目的是通过锻炼耻-尾骨肌肉群,增强盆底肌肉组织的张力,改善盆腔器官支持,增加尿道内压。患者有意识地自主性收缩肛提肌为主的盆底肌肉,使膀胱恢复到正常的生理位置,增强控尿的能力,防止UI。患者可采用站立、仰卧位或坐位,双膝并拢体位,保持深而缓慢的呼吸,吸气时收缩肛门,再收缩尿道,产生盆底肌上提的感觉并维持5～10 s,然后呼气时彻底放松肌肉相同时间;或者快速、有力地收缩盆底肌肉2 s并快速放松肌肉[18]。每天在不同体位下锻炼2～3次,每次持续15～30 min。PFME的原则:(1)锻炼方法正确；(2)锻炼持久化；(3)锻炼强度适宜；(4)强化刺激。当盆底肌力恢复4级以上,可在盆底肌收缩期间作咳嗽、站力等增加腹压的动作,并在会阴部施以痛觉刺激或将插入阴道内的手指张开以刺激阴道壁。PFME的适应证:轻度SUI患者或术前运用以加强疗效或用于高危因素人群的预防,还需符合以下4个标准:骨盆结构完整、盆腔器官排列适当、盆底肌具有活动能力和无现有的不可逆的病因存在[19]。PFME辅助措施:为了增加患者锻炼的动力和毅力,采用一种仪器来帮助患者进行锻炼。按要求给仪器设定好程序,仪器会发出鸣音,盆底肌锻炼在快速和慢速收缩2 min后,将随着该仪器控制的节律进行[20]。仪器的鸣叫声可帮助和促进患者坚持锻炼,通过提高锻炼质量来提高疗效。

2001年,Hay-Smith等对PFME进行循证医学评价(涵盖UI各年龄段的6个研究共403例),结果发现PFME效果优于未治疗或安慰剂,且“强化”锻炼优于“标准”锻炼。

近年来,Beyond Kegel锻炼逐渐取代传统的Kegel锻炼,主要由于Kegel是独立的锻炼,无法将其他的身体活动与PFME整合起来,PFME相对枯燥,许多患者无法坚持进行锻炼,中途放弃。有研究报道随着PFME的频率、强度、持续时间及联合辅助方法不同,治疗老年女性SUI的有效率介于17%～84%[21]。虽然Kegel锻炼法能改善老年女性UI的症状,但其实施时存在一定的局限性。因为盆底肌在人体内是看不见、摸不着的肌肉,传统的讲授指导过于抽象无法让患者真正意会,许多老年妇女无法达到正确练习的效果;同时Kegel锻炼法也相对比较枯燥,导致受训者兴趣降低,无法坚持,最终未达到应有的疗效。因此指导患者正确认识盆底肌群是治疗的前提,考虑UI患者如何感受、如何思考、如何自我激励PFME是治疗的关键。同时可研究一套趣味、有效的健身操,能有效达到训练盆底肌的作用,同时又具有趣味性和活泼性,保证UI患者能在家中不受时间、地点的限制进行练习,并能坚持长久的练习。为了强化其效果,可结合指导膀胱训练、利用语言劝说、亲身体验、间接经验示范等自我效能资源。语言劝说包括教育手册、讲座、健身操指导语CD、咨询;亲身体验包括认识盆底肌收缩动作、集中锻炼、记录训练卡等。

2.2PFME结合BFBBFB是借助置于阴道或直肠内的电子BFB治疗仪,监测盆底肌肉活动状态,并将信息转化为声音或视觉信号反馈给医生和患者,使其了解盆底肌肉锻炼的情况,从而制定更适宜的锻炼计划,同时指导患者正确、自主地进行PFME并形成条件反射。BFB本身不是一种治疗方法,它只是调整锻炼、测量PFME反应的一种手段。临床上多采用BFB联合PFME来治疗,目的是为了进一步增强PFME的效果。BFB的具体操作方法:治疗前指导患者排空大、小便,侧卧于治疗床上。在阴道或肛门内置入电极,指导患者在治疗仪显示下进行正确的盆底肌收缩和松弛,建立基础的盆底肌收缩阴道或直肠内压和肌电图增加值以及维持收缩状态的时间;交替进行收缩与松弛,20 min 1次,每周3次,12周为1疗程。最常用的BFB类型为:场景BFB、膀胱BFB、肌肉BFB和A3反射[18]。可根据患者的盆底肌力级别安排不同类型的BFB。

柳懿鹏等[22]报道对11例SUI患者进行BFB治疗后,7例患者获满意疗效,4例患者好转。

由于实施BFB需要一定的仪器设备,在应用方面受到一定的限制,其治疗过程也易受各种因素影响,如患者初期治疗后盆底肌收缩力的增加程度、患者锻炼的持久性和准时性等。另外，老年女性患者由于生理、心理等主客观原因,依从性可能不高,研究较为欠缺,仍待专项探讨。

3　小结

综上所述,运动疗法是治疗老年轻度和中度UI的首选方法之一,也是重度UI患者术前锻炼的重要内容。经过PFME、PFME结合BFB法之后UI的发生率明显降低,对于轻度UI患者治愈率甚高。而目前国内对UI的运动疗法仍处于起步阶段,许多研究者进行了多方面的探讨,但针对老年人UI尚未形成一个指南性的康复治疗方案。研究者倾向认为对传统盆底肌康复方法的改良是趋势所在,可在今后的工作中加强此方面的研究,使老年UI的盆底康复成为一个更加完善的治疗体系,以更有效地减轻患者的痛苦,提高其生活质量。

[1]Teunissen TA,Vanden Bosch WJ,Lagro-Janssen AL,et al. Prevalence of urinary, fecal and double incontinence in the elderly living at home[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2004, 15(1): 10-13.

[2]Weltz-Barth A. Incontinence in old age: a social and economic problem[J]. Urologe,2007,46: 363-364.

[3]Frank C,Szlanta A. Office management of urinary incontinence among older patients[J]. Can Fam Physician,2010,56(11): 1115-1120.

[4]Jumadilova Z, Zyczynski T, Paul B. Urinary incontinence in nursing home: resident characteristics and prevalence of treatment[J]. Am J Manag Care,2005, 11(4 Suppl): S112-S120.

[5]高茂龙,王静,王进堂,等. 北京市社区老年人尿失禁患病率及其影响因素分析[J].实用老年医学,2014,28(3):230-232.

[6]Song YF, Zhang WJ, Song J, et al. Prevalence and risk factors of urinary incontinence in Fuzhou Chinese women[J]. Chin Med J (Engl), 2005,118(11): 887-892.

[7]吴志农,金蕾,夏淑华. 农村地区中老年妇女尿失禁的抽样调查与干预研究[J].中国医药指南,2011, 9(1): 5-6.

[8]孙万卉,李爱阳. 密云农村地区老年女性压力性尿失禁发病情况调查[J].国际妇产科学杂志,2012,39(1): 92-94.

[9]吴海峰,杨慧云,尹秀凤,等. T-sling尿失禁吊带治疗女性压力性尿失禁疗效观察[J]. 实用老年医学,2015,29(3):257-258.

[10]刘跃华, 何桂香, 李艳群, 等. 老年尿失禁流行病学研究进展[J]. 中国老年学杂志, 2015, 12(35): 6935-6937.

[11]Testa A. Understanding urinary incontinence in adults[J]. Urologic Nursing, 2015(35):82-87.

[12]刘乃波，周晓峰，王建峰，等. 盆底肌锻炼联合膀胱训练治疗前列腺癌根治术后尿失禁的疗效观察[J]. 中国康复医学杂志，2010，25(7)：659-661.

[13]Gomelsky A, Dmochowski R.Treatment of mixed urinary incontinence in women[J]. Curr Opin Obstet Gynecol,2011, 23(5), 371-375.

[14]Goode PS, Burgio KL, Richter HE, et al. Incontinence in older women[J]. J Am Med Soc,2010, 303(21), 2172-2181.

[15]张艳,易念华,吴兰,等. 盆底康复训练治疗中老年妇女压力性尿失禁的效果评价[J]. 实用老年医学,2014,28(10):859-861.

[16]魏雅娜,宋岩峰.盆底复健防治产后尿失禁的研究现状[J].中国全科医学,2009,12(1A):62-63,66.

[17]宋岩峰.女性尿失禁诊断与治疗[M].北京:人民军医出版社,2003:211-225.

[18]张晓薇,谢莹.女性尿失禁的非手术治疗[J].实用妇产科杂志,2009,25(11):646-648.