胫神经电刺激治疗老年人膀胱过度活动症的研究进展

缪芸　马丁莹　陈文华



胫神经电刺激治疗老年人膀胱过度活动症的研究进展

缪芸马丁莹陈文华

缪芸　主治医师

膀胱过度活动症(over active bladder,OAB)是一种老年人常见慢性疾病,>10%的成年人患有OAB,其中40%为老年人[1]。OAB指无感染或其他病理状态情况下,以尿急为主要临床表现、常伴有尿频和夜尿,可伴有或不伴有急迫性尿失禁的一组症候群[2]。异常的排尿症状可不同程度地影响患者的睡眠、情感、行为、运动及社交[3]。OAB治疗方法包括行为疗法、膀胱训练、盆底肌训练、饮水调整,口服或膀胱内药物治疗、手术治疗等,但不同程度存在疗效与不良反应的问题。药物是治疗OAB较为有效的方法,但很多患者因不能耐受抗毒蕈碱类药物的不良反应,如口干、视力模糊[4]或A型肉毒毒素膀胱给药的方式而放弃治疗[5]。神经电调节是替代其他保守治疗OAB的一种方法,已经广泛运用于临床,但骶神经前根电刺激、骶神经电调节因需手术植入,存在疼痛、设备移位以及费用高等因素,局限了在老年人群中的应用[6]。近年来,胫神经成为电调节治疗的一个可选择部位,微创或无创、简便易行、不良反应少,经济、患者接受度高[7-8]。本文就其治疗OAB的机制原理、治疗的有效性和安全性进行综述。

1　胫神经电刺激治疗OAB的机制

治疗OAB的电调节部位主要有骶神经前根、骶神经、阴部神经、阴茎背神经及胫神经等部位电调节[9-10],经皮胫神经电刺激(percutaneous tibial nerve stimulation,PTNS)作为神经电调节治疗OAB的一种方式,与骶神经调节存在部分共同的解剖基础[11]。人类的贮尿与排尿由脊髓、脑桥排尿中枢和大脑皮层控制,脊髓排尿中枢在S2～S4节段, S3主要支配膀胱逼尿肌,尿道括约肌主要由S2支配。而椎管内毗邻神经根有着复杂交错的神经纤维联系,因此盆底器官的各项功能多为多节段神经支配, 胫神经是包含L4～S3神经纤维的混合神经,与支配膀胱和盆底的神经起自相同的脊髓节段。

神经调节治疗OAB的机制尚不完全清楚,有研究认为,排尿中枢与骶神经之间兴奋与抑制的失衡是导致OAB的重要发病机制[12]。骶神经电调节是直接对S3神经或相邻的骶神经根进行电刺激来调节、平衡膀胱逼尿肌、尿道括约肌和盆底肌的功能[13]。神经电调节通过重建这种平衡,协调膀胱的感觉与运动功能。胫神经电刺激通过逆向刺激骶丛的传入神经,使其去极化,以抑制逼尿肌的不稳定收缩和亢进的膀胱反射,从而减轻尿频,增加膀胱容量[14]。

c-Fos蛋白是神经元活动的重要标记物,正常情况下,C2fos基因在脊髓中不表达,抑制骶髓c-Fos蛋白的表达是胫神经电刺激治疗OAB另一重要机制[15]。Aδ与C神经纤维共同组成脊髓排尿反射的传入通路,C神经纤维介导的伤害性刺激可增加脊髓中C2fos基因的表达[16]。

此外,骶神经电调节可通过增加脑部排尿区域的血流、神经重塑、降低膀胱充盈感,调整大脑皮层排尿的启动等机制对脊髓上排尿通路进行控制[17]。

2　胫神经电刺激的临床应用

McGuire 等[18]首次报道了运用胫神经电刺激治疗尿失禁,随后较多临床研究证实了其有效性及安全性[14-19]。美国FDA于2000年批准胫神经电刺激为治疗OAB的一种方法,随后英国NICE也建议其作为药物治疗无效的替代方法。胫神经电刺激治疗OAB的有效率因患者的选择、评估标准、治疗方式以及治疗时间等不同存在差异,总体有效率约为37%～82%[20]。

2.1胫神经电刺激的操作方法

2.1.1PTNS:胫神经电刺激主要有经皮电刺激(针式)与经表面电刺激2种方式。PTNS通常采用34号针由内踝关节后上方约三横指处由肢体远端向近端刺入3～5 cm,连接电刺激器进行,刺激通常采用的频率为20 Hz,脉宽为200 ms,刺激电流大小以引起足趾扇形展开或大拇趾跖屈为准[21]。一项对膀胱造瘘和药物治疗效果不佳的老年女性OAB患者随机双盲对照研究发现,针式胫神经电刺激相比腓肠肌电刺激对照组,可显著减少排尿次数、增加膀胱容积,提高生活质量[14]。Govier等[22]对一组传统治疗无效的OAB患者,采用电刺激治疗，刺激频率为20 Hz,脉宽为200 ms,电流为0～10 mA，刺激患者左侧踝后胫神经,每周1次,每次30 min,持续12周,71%的患者症状得到了改善,分别有21%和25%的患者日间和夜尿次数减少,35%的患者急迫性尿失禁得到了改善,盆底疼痛减轻、生活质量指数显著提高。Peters等[23]研究比较发现,PTNS与4 mg托特罗定缓释剂对OAB患者治疗12周后,排尿次数、夜尿、急迫性尿失禁的症状均有不同程度改善,且电刺激组优于药物治疗组。认为电刺激可成为治疗OAB替代方法。Burton等[20]运用PTNS与抗毒蕈碱药物治疗OAB比较也获得与前者一致的结果,并且不良反应较少。Barroso等[24]研究比较了PTNS与骶神经电刺激对OAB的治疗效果,结果显示骶神经电刺激组的症状改善率为70%,胫神经电刺激组改善率只有9%,且PTNS组的尿急及尿失禁的频率是对照组的2倍。认为骶神经电刺激对OAB患者更有效,但该结果可能受到2组治疗频率等的影响。

2.1.2经表面胫神经电刺激:经表面胫神经电刺激是将表面电极的阴极放置在内踝后方胫神经对应的体表部位,阳极放在阴极上方10 cm处,采用频率为1 Hz电刺激引起足趾有节奏的屈曲收缩进行体表胫神经定位。治疗时通常采用频率为10 Hz、脉宽为200 ms持续刺激模式,电流大小以可引起肌肉收缩,舒适不引起疼痛为准[21]。Amarenco等[25]研究显示采用经表面胫神经电刺激后即刻行尿流动力学检测,有50%的患者逼尿肌首次收缩时的膀胱容积与最大膀胱容积较治疗前显著增加,为表面胫神经电刺激治疗OAB提供了客观依据。一项多中心研究发现,经表面胫神经电刺激对OAB患者即便在缺乏即刻尿流动力学效应的情况下,尿急和尿频症状仍有明显改善,并值得进一步研究[26]。陈国庆等[27]对脊髓损伤后逼尿肌过度活动的患者在双侧内踝进行经表面胫神经电刺激,刺激参数为持续双向方波,刺激频率为5 Hz,脉宽为200 ms,每周2次,每次治疗30 min,分别在治疗后2周、4周进行评估,发现每次导尿量均显著性增加,每天漏尿量显著性降低,患者自我判定的膀胱状态评分显著降低。

2.1.3治疗周期:OAB患者的下尿路症状多为慢性,因此胫神经电刺激需要长期重复进行,采取何种治疗周期和间隔时间来平衡疗效与不良反应,提高患者依从性，具有重要的临床意义。一般胫神经电刺激常每周治疗1～3次,每次30 min。6～12周连续的胫神经电刺激对OAB的尿急、尿频、夜尿症状的改善已有研究报道[28]。Canbaz等[29]对一组脊髓多发性硬化所致的OAB患者,采用连续胫神经电刺激治疗12周,随后的9月中,采取治疗间隔逐渐延长的方式,分别采取每3月间隔14 d、21 d、28 d进行1次治疗,12月后患者的日间排尿次数、急迫性尿失禁、夜尿等较治疗前均有不同程度的改善,建议OAB患者需完成12周持续的电刺激治疗。疗效的持续有赖于一定频率的维持性治疗。Peters等[30-31]进一步延长了治疗周期,对胫神经电刺激治疗OAB分别进行长达2～3年的研究,在完成12周的基本治疗后,分别是间隔14 d和21 d的2次治疗及28 d的1次治疗,随后采用个性化的间歇性治疗方案,77%的患者在3年后仍然有显著的症状改善,生活质量明显提高。

2.2适用人群的选择有研究报道患者年龄、性别、病程等多项因素可能影响胫神经电刺激治疗OAB的疗效[32]。van等[33]对影响胫神经电刺激治疗OAB有效性的患者因素进行了一项多中心研究,研究对象年龄为21～82岁,研究发现生活质量评价量表(SF-36)中总分较低,尤其是精神部分得分低的患者,无论客观还是主观有效性均明显降低,且疾病的严重程度与无精神疾患的患者并无差异,而年龄、性别、病程、前期治疗的种类与次数、电刺激的参数对疗效均无显著影响。认为精神健康是不依赖于疾病严重程度影响胫神经电刺激治疗OAB成功独立性因素,并建议将SF-36作为筛选电调节治疗OAB患者的工具。

3　胫神经电刺激治疗OAB的安全性

胫神经电刺激未报道过较为严重的不良反应,与抗毒蕈碱类药物相比,很少出现口干、便秘等不良反应。偶尔会出现针刺部位短暂性的疼痛、出血、电流刺激导致的腿部痉挛、足部麻木等症状。Preyer等[41]在一项与托特罗定的对比研究中出现过1例不良事件，表现为头痛、血尿、肿胀、尿失禁加重和血管迷走神经反应。

4　展望

胫神经电刺激是一种适用于老年OAB患者安全、经济、有效的治疗方法,其治疗OAB机制目前尚不完全清楚,对胫神经电刺激治疗OAB患者选择、参数设置、治疗周期、与A型肉毒毒素治疗、不同胫神经电刺激治疗方法的疗效比较方面尚待进一步研究。

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200080上海市,上海交通大学附属第一人民医院康复医学科(缪芸,陈文华);315020浙江省宁波市,宁波市第九医院康复医学科(马丁莹)

陈文华,Email: chen.wh@163.com

R 694.5; R 454.1[文献标识码]A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.08.003

2016-06-01)