烧伤后期瘢痕整形手术应用异体脱细胞真皮基质与自体薄皮片复合移植的临床研究

李卫卫　任文明　蔡景龙

[摘要]目的：总结大面积烧伤后期瘢痕畸形整形应用异体脱细胞真皮基质（ADM）+自体薄皮片复合移植的术后效果，为提高异体ADM移植的成功率提供临床经验。方法：2010年1月-2015年12月在大面积烧伤后期瘢痕整形手术中应用异体ADM与自体薄皮片复合移植201例，手术行瘢痕局部切除、挛缩松解，异体ADM覆盖于创面，四周缝线固定，其上以自体头部或其他部位薄皮片来覆盖，抗菌敷料外敷加压包扎或局部打包固定。术后观察创面情况和随访半年以上的治疗效果。结果：191例（95.02%）异体ADM与自体薄皮片复合移植区皮片成活较好，无疼痛和感染征象，术后6个月随访，复合皮移植区局部外观较好，质地柔软，弹性好，皮片无挛缩，无明显瘢痕形成，关节活动功能明显改善，但部分有色素沉着。10例（4.98%）患者，瘢痕位于口周、下颌或腋窝，术后1周左右创面局部有疼痛，术区敷料有异味，全身发热，自体薄皮片全部液化坏死，异体ADM部分失活、溶解脱落。结论：异体ADM与自体薄皮片复合移植是修复大面积烧伤后期瘢痕畸形的较好方法。

[关键词]烧伤；瘢痕；异体脱细胞真皮基质；自体薄皮片；复合皮

[中图分类号]R619.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）06-0025-04

异体脱细胞真皮基质（acellular dermal matrix，ADM）与自体薄皮片复合移植是治疗深度烧伤增生性瘢痕的较好方法，可以明显改善手术部位的外观及功能，为烧伤后期瘢痕整形手术提供了新方法。国内不少学者开展了这方面的临床工作，但相关文献报道仍然较少，且病例数不多。笔者2010年1月-2015年12月在大面积烧伤后期瘢痕整形手术中应用异体ADM与自体薄皮片复合移植201例，现将有关的认识体会报道如下。

1.资料和方法

1.1临床资料：2010年1月-2015年12月，在大面积烧伤后期整形手术中应用异体ADM与自体薄皮片复合移植201例，其中，男118例，女83例；年龄22～58岁，平均45.7岁。致伤原因：火焰烧伤98例，热液烫伤89例，电烧伤8例，化学烧伤6例。深度烧伤面积：25%-95%，平均45%。瘢痕部位：均为全身多个部位发生瘢痕畸形，其中167例（83.08%）伴有不同程度的功能障碍。手术部位：包括躯干、四肢、口周、下颌、腋窝等处，根据患者的全身状况和经济情况，每次进行1～3个部位的瘢痕切除、挛缩松解、异体ADM与自体薄皮片复合移植术，以修复功能为主。手术时机：以伤后半年以上瘢痕基本稳定或稳定时为主，部分显著畸形手术时机为伤后3～6个月，部分瘢痕表面伴有溃疡或肉芽创面。异体ADM移植面积为1%～4%TBSA，平均1.5%TBSA。自体薄皮片为大张薄中厚皮片或刃厚皮片，供皮区为头皮、躯干、四肢、浅度烧伤创面愈合后成熟的的表浅瘢痕。异体ADM由北京杰亚福莱公司生产。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备：手术前常规进行病史询问、体格检查和必要的辅助检查，排除手术禁忌证；有溃疡的肉芽创面，先进行创面换药和分泌物细菌培养，直到创面细菌培养阴性，无明显的感染征象时再手术；患者签署知情同意书和贵重材料使用同意书。

1.2.2手术过程：手术在全麻下进行，常规消毒铺巾单，按照与患者沟通的手术部位和准备的异体ADM材料大小，设计术区和切取自体薄皮片的部位和大小。按照设计切开或切除瘢痕，松解瘢痕挛缩，恢复正常解剖结构，注意勿使重要血管、神经、肌腱及骨骼外露，创面彻底止血、冲洗，将异体ADM以生理盐水反复清洗多次后，将真皮乳头层面向下，轻拉成小网状植于创面上，边缘以5-0可吸收线缝合固定，然后将所取的自体薄皮片植于ADM上，全面覆盖异体ADM后，以1-0丝线缝合固定并留出打包线，抗菌敷料覆盖，打包加压包扎，颈部及关节部位在包扎后采用石膏托板固定限制活动。

1.2.3术后处理：术后常规护理，密切观察患者的一般情况和手术部位的局部表现，及时处理异常情况；按照规定给予抗生素、止血、输液等治疗。如手术区域没有异常情况出现，术后3周左右打开异体ADM与自体薄皮片复合移植区敷料，换药拆线。

1.3疗效观察：主要观察异体ADM与自体薄皮片复合移植区皮片成活情况，有无疼痛和感染；嘱患者每3个月来院随访1次，观察异体ADM与自体薄皮片复合移植区皮肤弹性、质地、外观及肢体功能恢复情况。

2.结果

201例患者，191例（95.02%）异体ADM与自体薄皮片复合移植区皮片成活较好，除术后前2d创面有所疼痛、少数皮片有少量水疱外，无其它疼痛和感染征象；术后6个月随访，异体ADM与自体薄皮片复合移植区局部外观较好，质地柔软，弹性好，皮片无挛缩，无明显瘢痕形成，关节活动功能明显改善（图1、2），但部分有色素沉着。10例（4.98%）患者，瘢痕位于口周、下颌或腋窝，术后1周左右创面局部有疼痛，术区敷料有异味，全身发热，给予打开敷料，见自体薄皮片全部液化坏死，分泌物较多，异体ADM部分失活、溶解脱落（图3），给予清创换药、培育肉芽和再次植皮治疗修复创面。

3.讨论

瘢痕的手术植皮治疗，以往常用自体中厚皮片移植，修复功能部位的瘢痕畸形；对于非功能位的增生性瘢痕，多数采用压力疗法和瘢痕表面药物外用等非手术方法治疗，有一定的效果，但最终效果多不尽如人意，因此有必要探索新的治疗方法。

1979年国外开始对ADM进行研究，Wainrinht等人1995年研制了异体脱细胞真皮（Alloderm）。近二十年来，异体或异种ADM与自体薄皮片复合移植治疗烧伤后增生性瘢痕为瘢痕整形治疗提供了新的选择。如为寻找烧伤后瘢痕畸形伴自体皮源缺乏患者修复的新方法，2003年，陈璧等报到了切取刃厚瘢痕皮片与异体ADM组成复合皮进行修复的方法，结果表明，该法修复的瘢痕畸形功能和外形恢复良好，远期疗效近似正常自体中厚皮移植。由于异体ADM来源紧缺和价格较贵，目前，ADM用于瘢痕治疗的报道仍然较少，尚缺乏大量的临床病例研究。

脱细胞真皮基质是异体或异种皮经过特殊处理制备而成的新型真皮移植替代材料，是一种去表皮、脱细胞，无细菌生长、无毒性、无刺激性、无免疫排斥反应，有弹性、质地柔软、不断裂的组织工程学材料，目前在烧伤创面修复、整形美容、皮肤软组织缺损等方面得到了广泛应用。

真皮在创面愈合、生长、抗菌及防御外伤方面发挥着重要的作用，保留基底膜的真皮基质对表皮细胞的分化成熟以及移植皮肤的外观和功能起着极为重要的作用。研究表明，不含异体抗原的ADM加自体薄皮片复合移植是目前解决深度创面瘢痕增生的重要方法。本文在既往研究经验的基础上，开展了大面积烧伤后期瘢痕畸形整形手术中应用异体ADM与自体薄皮片复合移植的临床观察，进一步证实了异体ADM与自体薄皮片复合移植是修复大面积烧伤后期瘢痕畸形的较好方法。

有关异体ADM与自体薄皮片复合移植的过程，我们的病例全部采用异体ADM与自体薄皮片同时移植的一步法，即处理好创面后首先覆盖ADM，然后用丝线在ADM四周间断缝合固定后直接覆盖大张自体薄皮片，间断缝合固定皮片，打包包扎。临床应用的效果证明，这一治疗方法修复瘢痕畸形是可行的，效果较好，本组患者手术的成功率为95.02%。

如何提高异体ADM与自体薄皮片复合移植的疗效，是本研究探讨的重点，主要体会如下：①术前准备一定要充分：除纠正贫血、低蛋白血症外，术区要彻底清洗、剃毛，尽量避免有感染灶的存在；②受皮部位选择应尽量避免在毛发多、毛根深、出汗多、有体液分泌和易于污染的部位，如：口周、下颌、腋窝等处创面或其附近；③在瘢痕溃疡或肉芽创面应用异体ADM移植时，术前应连续数日局部换药浸泡减少细菌含量，术前行细菌培养，直到细菌培养阴性，术中应用碘伏及庆大霉素溶液局部冲洗和湿敷，术后一定要全身静点敏感抗生素，加强抗感染治疗的力度；④移植在异体ADM上的自体薄皮片成活，要求创面基底要有良好的微环境，如创面有明显出血点时要彻底止血，但要避免过多地使用电凝烧灼创面基底，以免使皮片存活出现血运障碍，除强调早期良好的制动、加强营养外，控制感染为重中之重；⑤移植时注意创面基底ADM皮片网孔不要拉得太大，使之无张力展平即可，覆盖于ADM上的自体薄皮片以躯干、四肢来提供大张皮片为宜，头皮提供的皮片因皮片小、覆盖后往往留有间隙及头皮片含有部分切断的毛干，含菌量高，最好不用；⑥切取的自体薄皮片厚度最好为0.1～0.2mm，尽量厚些，最好使用电动或气动取皮刀切取，以保证切取的皮片厚度均匀；⑦对于创面凹凸不平、不易加压包扎的部位一定要打包包扎，给予适当的压力，防止真皮基质支架漂浮，无法与创面基地建立血运而导致移植的薄皮片坏死；⑧避免在裸露的较大面积的肌腱、神经和大血管表面进行复合皮移植。

总之，异体ADM与自体薄皮片复合移植是修复大面积烧伤后期瘢痕畸形的较好方法，只要认真仔细操作，避免感染、营养不良和造成皮片滑动移位等不良因素影响，一步法手术成功率高，耗时短，值得临床推广应用。