手术切除联合多种方法治疗耳廓瘢痕疙瘩的临床观察

杨镓宁　吴冬梅　戴耕武　潘宁

[摘要]目的：观察手术切除耳廓瘢痕疙瘩后分别联合浅层x线放疗，切口内皮下注射糖皮质激素以及弹性鼻夹加压疗法治疗耳廓瘢痕疙瘩的疗效。方法：纳入耳垂瘢痕疙瘩患者150例，男26例，女124例，年龄6～51岁，平均年龄31.2岁，分为放疗组，注射组，加压组，每组各50例。手术方案：根据患者耳廓瘢痕具体特点，选择瘢痕整体切除直接缝合或局部皮瓣修复，瘢痕疙瘩核切除瘢痕瓣修复等方式以恢复耳廓外观形态。术后联合治疗方案：放疗组采用浅层x线放疗，单次剂量200 CGy，连续3d，1次/d，术后24h内进行第一次放疗，总剂量600CGy；注射组在切口缝合前在切口两侧皮下分别注射得宝松1次；加压组在拆线后使用弹性鼻夹加压手术切口3月。结果：三组病例术后切口均未出现感染迹象，外观基本正常。放疗组1例患者出现伤口延迟愈合，延迟拆线后外观正常。随访观察0.5～3年，放疗组4复发，注射组5例复发，加压组8例复发，在持续性外用硅酮膜和得宝松皮损内注射后消退。结论：手术切除瘢痕疙瘩或行瘢痕疙瘩核切除后配合浅层x线放疗，切口内糖皮质激素注射，弹性鼻夹加压治疗耳部瘢痕疙瘩疗效较为满意。可根据具体情况选择不同的方式联合进行。

[关键词]耳部瘢痕疙瘩；手术；治疗；放疗；得宝松；弹性鼻夹

[中图分类号]R619.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）06-0007-03

耳廓瘢痕疙瘩是发生于耳部的瘢痕疙瘩，多发生于有耳廓穿刺，佩戴耳环或耳钉以及耳廓外伤的患者，以中青年女性常见，大部分患者并无瘢痕体质倾向。目前耳廓瘢痕疙瘩的治疗多以单纯糖皮质激素注射，手术切除等方式为主。糖皮质激素注射可取得暂时性局部消退，但停止注射后多有复发表现，单纯手术切除术后即可效果明显，但也有一定复发率。我们结合当前瘢痕疙瘩治疗经验，对耳廓瘢痕采用瘢痕疙瘩整体切除或核切除的方式一次性祛除瘢痕组织恢复耳廓正常外观，术后使用浅层x线放疗，切口内皮下注射糖皮质激素以及弹性鼻夹加压治疗的方式联合治疗，以探寻耳廓瘢痕疙瘩的最佳治疗方案。

1.临床资料

共纳入四川省医学科学院·四川省人民医院皮肤外科2007年1月-2015年2月收治的耳廓瘢痕疙瘩患者150例，男26例，女124例，年龄6～51岁，平均年龄31.2岁。4例为外伤后形成，16例为皮脂腺囊肿等感染因素形成，其余均为穿耳洞后形成。瘢痕疙瘩位于耳垂98例，耳轮26例，全耳廓（含耳垂耳轮）26例。病程6个月～4年，平均2.3年。18例曾行单纯瘢痕手术切除后复发。分为放疗组、注射组、加压组，每组各50例。

2.治疗方法

所有患者均先期采用手术治疗。手术方法遵循无张力缝合，保持耳廓基本正常形态，无继发畸形的原则进行。根据瘢痕部位，大小，形态，选择瘢痕疙瘩整体切除或瘢痕核切除。对继发创面可直接缝合，局部皮瓣转移或瘢痕瓣转移的方式修复。

2.1放疗组：进行浅层x线治疗，采用东芝STX50-3A浅层x线治疗机（日本制造，电压10～50kV，电流18～20mA），术后24h内即行伤口照射，每处剂量200CGy，1次/d，连续3d，总剂量600CGy。

2.2注射组：在手术切口关闭前，于切口两侧边缘皮下注射得宝松注射液1次，每1 cm切口选择一注射点注射0.05ml，累积不超过1ml。

2.3加压组：在切口愈合拆线后，外用游泳弹性鼻夹于手术切口两侧适度施压3个月。

2.4疗效评定标准：治愈：局部皮肤平软、瘢痕变平、耳廓形态好，瘙痒等自觉症状消失，3年未见复发，且至少1年无须注射激素而获控制；有效控制：局部皮肤平软、瘢痕体积明显缩小、自觉症状消失或明显减轻，但随访时间未达3年不复发标准，以及需注射激素或外用硅酮膜胶稳定瘢痕者为有效控制；无效：瘢痕无明显变化，增大以及复发。

3.结果

三组病例术后切口均未出现感染迹象，外观基本正常，瘙痒、疼痛或敏感等自觉症状均完全缓解，无特殊后遗症发生。放疗组1例患者出现伤口延迟愈合，延迟拆线后外观正常。随访观察0.5～3年，放疗组4复发，注射组5例复发，加压组8例复发，复发病例在持续性外用硅酮膜和得宝松皮损内注射后消退得到较好控制（表1，图1～4）。

4.讨论

耳廓瘢痕疙瘩多见于耳部穿刺后，也可见于其他耳部皮肤外伤或皮脂腺囊肿感染后。因伤口愈合调节机制失控，成纤维细胞对转化生长因子受体的过高表达，及其他刺激纤维化的因子的作用，抑制了维持纤维组织产生和降解平衡的蛋白酶的产生，造成细胞外胶原过度沉积，生成坚硬肿块。这与患者自身特异的瘢痕体质有关，但也有相当部分患者并无瘢痕体质倾向，有学者考虑在瘢痕形成过程中有感染灶异物影响可能。治疗效果也较其他普通瘢痕疙瘩为佳。

手术切除是治疗耳部瘢痕疙瘩的重要环节，原则在于切除后要有充足的皮源以利完全无张力缝合，且保持基本正常美观的耳廓形态。故并非需要完全切除所有瘢痕组织，必要时可以做单纯瘢痕核切除，保留瘢痕皮肤或使用瘢痕瓣修复创面。

手术加放疗是目前公认的治疗瘢痕疙瘩的有效方法。但对于放疗时机的选择尚有仍有一定争议。我们选择术后24h内即进行浅层x线放疗。放射效果与有研究表明成纤维细胞在伤后48～72h即迁入创面，伤后7d内是成纤维细胞大量分裂、增殖、合成并分泌胶原纤维的高峰期，处在分裂期的细胞对放射治疗最敏感。临床观察也证明此方法效果较佳。

糖皮质激素可以阻断瘢痕疙瘩产生过程，起到抑制炎症，减少胶原合成，降低粘蛋白合成，抑制胶原酶抑制因子的作用，因此可以抑制瘢痕疙瘩的产生。得宝松是二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸钠的灭菌混悬注射液，是一种短效与长效相结合的糖皮质激素。术中在切口边缘即刻注射激素并不影响创面愈合，而且即刻注射可最大限度的抑制术后炎症反应，控制促进瘢痕形成的生长因子分泌。在本观察中未见部分文献报道的色素沉着、皮肤萎缩等激素副反应，可能与注射次数较少且仅在术中使用的影响较小有关。

使用游泳佩戴的鼻夹是一种简单易行的加压疗法，鼻夹的大小形态正适合耳廓特点。其机制主要是加压后局部缺血ATP生成减少，胶原纤维的合成减少；缺血后a球蛋白减少，胶原酶的产生增加，从而破坏胶原纤维。相当部分耳廓瘢痕患者并非瘢痕体质，轻度弹性加压即可较好抑制瘢痕复发。

由此观察分析，三种联合应用的方法均可达到基本治愈或总体控制耳廓瘢痕疙瘩临床症状的效果。其中，手术后联合浅层x线放疗的疗效最为理想，但进行放疗对医院设备和技术水平要求较高，基层医院不易开展。手术联合术中切口边缘注射糖皮质激素和手术联合弹性鼻夹加压的方法治愈率较放疗组稍低，弹性鼻夹加压组与放疗组相比有统计学差异，但从整体疗效来看也不失为有效的治疗方法，且有成本低廉易操作的优势，便于在医疗条件相对落后的地区推广使用。因此，可考虑将术中切口边缘注射得宝松，术后弹性鼻夹加压这两种方法在基层医院或没有浅层放疗设备的地区推广应用，也可考虑将这两种方法结合使用，以提高疗效。