小剂量多塞平联合苯二氮类治疗老年慢性失眠患者39例临床观察

潘召英　祖衡兵



潘召英祖衡兵

据统计,≥65岁的老年人中≥50%的人存在慢性失眠[1]。这类患者常伴有抑郁、焦虑症状。近年来,国内外很多神经内科医师通过研究发现,导致失眠症的因素中焦虑和抑郁高居首位[2]。长期住我院的老年患者中,慢性失眠患者占一半以上,多为焦虑和(或)抑郁症伴发的共病性失眠。迄今为止,国内外对于焦虑和(或)抑郁症伴发的共病性失眠仍然没有统一、合理、有效的治疗方法。其中三环类抗抑郁药物(TCA)针对快动眼时相,对于睡眠有帮助,低剂量治疗既可改善睡眠,亦有助于预防治疗焦虑抑郁。美国FDA曾批准低剂量多塞平用于治疗失眠,纳入受试者逾1000例,临床试验表明多塞平有着极优的安全性和耐受性[3-5]。故TCA对于失眠症的治疗具有潜在的临床应用价值[1]。我院对于慢性失眠治疗效果不佳患者在原有苯二氮类药物基础上增加小剂量多塞平(6.25～12.5 mg/d)治疗,目前治疗39例,疗程≥6月。现对治疗效果及安全性进行分析,以期为TCA在老年焦虑和(或)抑郁症伴发的共病性失眠的治疗中疗效提供临床参考。

1　对象与方法

1.1研究对象2012年6月至2015年1月住我科室诊断为慢性失眠的患者(符合中国精神障碍的分类与诊断标准CCMD-3),共39例,年龄62～94岁,平均(77.8±3.2)岁。均伴有3～9种慢性病,平均(6.0±1.2)种,其中前3位疾病分别为高血压、脑梗死后遗症、糖尿病;每人服用治疗慢性病的药物有4～10种(排除长期服用有H2受体阻断剂、治疗癫痫药物、抗精神兴奋类药物),平均(5.0±2.3)种,其中前3位分别为:降压药(35例)、降糖药(30例)、抗血小板聚集药(29例)。入选标准: (1)符合失眠诊断标准CCMD-3、匹兹堡睡眠质量评分表(PCQI)评分10～15分;(2)失眠时间>6月;(3)汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)诊断存在焦虑和(或)

1.3统计学方法采用SPSS 11.5软件包对数据进行统计学分析,计量资料用均数±标准差表示,治疗前后比较采用t检验。计数资料用率表示,比较采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1治疗前后各量表评分变化治疗后3、6月,PCQI、HAMD、HAMA量表评分均较治疗前降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。治疗后3月,PCQI、HAMD、HAMA量表评定为显著进步的例数分别为2例(5.1%)、4例(10.3%)、3例(7.7%),治疗后6月,PCQI、HAMD、HAMA量表评定为显著进步的例数分别为7例(17.9%)、8例(20.5%)、9例(23.1%)。

表1　治疗前后各评分表评分比较±s,分)

注：与治疗前比较,*P<0.05

2.2用药变化情况39例中,治疗3月PCQI评分表评定有好转的逐渐减少苯二氮类药物。治疗前艾司唑仑联合阿普唑仑23例,治疗 6月患者均只服用其中1种药物;治疗6月停用苯二氮类药物单用多塞平治疗者5例。

2.3不良反应治疗6月中,患者血压、血糖、心肌酶、凝血时间的变化差异无统计学意义(P>0.05)。每月复查心电图显示心率变化与治疗前比较无差异,没有新的心律异常及房室传导阻滞等出现。治疗39例患者中有1例患者主诉夜眠改善，同时出现白天嗜睡、口干、出汗、头晕不适,予以减少剂量从原来6.25 mg/d改为6.25 mg隔日口服，后上述症状缓解且夜眠仍有改善。均无震颤、直立性虚脱、便秘、排尿障碍等表现,无头痛、疲倦主诉。

3　讨论

慢性失眠的原因复杂且较难发现,许多慢性失眠是多种原因混合在一起所造成的。据调查,老年人群常见的导致失眠的疾病因素有:(1)神经系统疾病:脑血管病(95%有睡眠失调,在脑卒中患者中很常见,国外报道失眠的发生率为20%～56%[6])、脑外伤、脑变性病变、痴呆等。(2)内分泌和代谢障碍性疾病:糖尿病等。(3)心血管疾病:如充血性心力衰竭等。(4)呼吸系统疾病:尤其是慢性阻塞性肺病。(5)消化系统疾病:如消化性溃疡病等。本次观察39例患者中前3位疾病分别为高血压、脑梗死后遗症、糖尿病。而我们发现引起失眠的另一大原因与这3种疾病息息相关,也可称为这3种疾病的并发症,如脑梗后肢体关节疼痛、糖尿病周围神经病变疼痛、糖尿病骨质疏松症疼痛,即为慢性疼痛,慢性疼痛可能是引起慢性失眠的一大重要因素。在39例患者中几乎人人有疼痛主诉,但本观察未对此进行统计及疼痛评分。还发现长期使用药物因素(如慢阻肺患者使用氨茶碱类、皮质激素和帕金森病患者使用抗震颤麻痹药等)、家庭社会因素(与亲人的亲密度低)等均在导致失眠中占有一席之地。研究显示,在美国和加拿大,社区老年患者中,慢性疼痛的报道率为25%～50%,养老院为49%～83%,慢性疼痛与抑郁或焦虑共病现象非常普遍[7]。本研究中老年住院患者均存在多种疾病,39例患者均伴有3～9种慢病,长期服用药物4～10种,再加上以上各种因素造成老年人合并有焦虑和(或)抑郁,导致慢性失眠。慢性失眠症是抑郁症的高危因素,慢性失眠症又常常伴有不同程度的抑郁、焦虑情绪,反过来抑郁、焦虑情绪的存在则进一步加重了失眠病情,从而形成恶性循环。

多塞平系TCA,尚有明显的镇静作用及中等程度的抗毒蕈碱作用。此外,还具有拮抗组胺H1和H2受体的作用。近年研究发现,除了这些经典的药理学作用外,TCA还可能有重要的中枢神经损伤的修复与保护作用,故尤其适用于老年多种疾病并存、焦虑和(或)抑郁共病的慢性失眠人群。本研究显示,小剂量多塞平与苯二氮类联合应用治疗慢性失眠症病人,能有效改善睡眠,并且可有效减少苯二氮类药物的用量,可避免苯二氮类药物治疗失眠时治疗剂量越用越大而治疗效果越来越差的现象发生,减少耐药的产生。

同时,通过监测患者的血压、血糖、心肌酶、心电图,仅有1例在治疗1月后出现白天嗜睡、口干、出汗、头晕不适,我们予以减少剂量，隔日、晚间口服后上述症状缓解且夜眠改善仍有效。与常用降压药物、降糖药物、抗血小板聚集药物合用未见明显影响降压、降糖效果及延长凝血时间等不良反应。用药3月与6月比较,各评分表显著进步,且多塞平剂量并无增加,苯二氮类药物使用量反而在逐渐减少,显示多塞平治疗无明显耐药性。

本研究显示,小剂量多塞平治疗慢性失眠,尤其是合并有焦虑和(或)抑郁的患者疗效肯定,无明显耐药性,与常用降压、降糖及抗血小板聚集药物之间未产生明显拮抗,39例患者仅有1例产生不良反应,其临床用药安全。但本次观察产生的结果可能受样本大小、观察时间长短、观察指标等的限制,有待临床进一步观察。

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201599上海市，金山众仁老年护理医院老年内科

R 749

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.07.026

2015-08-24)