主观整体评估和微型营养评估在老年代谢综合征患者营养状况评估中的运用

李维　季黎明　邱琼　袁铭珊



主观整体评估和微型营养评估在老年代谢综合征患者营养状况评估中的运用

李维季黎明邱琼袁铭珊

目的比较新版微型营养评估 (mini nutritional assessment,MNAR)和主观整体评估 (subjective global assessment,SGA)在老年代谢综合征患者营养评价中的作用。方法对106例60～97岁诊断为代谢综合征的老年患者进行体格检查和相应生化指标检测,分别采用SGA、MNAR法对其进行营养状况评价,以血清白蛋白(Alb)作为金标准,对SGA、MNAR的评估结果进行比较分析。结果根据MNAR评价结果显示,营养正常的有50例(47.16%),存在营养风险的有38例(35.85%),患有营养不良的有18例 (16.98%);SGA评估结果显示:营养正常的有52例(49.06%),存在轻-中度营养不良的有49例(46.23%),存在重度营养不良的有5例(4.71%)。MNAR的灵敏度为89.5%,特异度为55.2%;SGA的灵敏度为84.2%,特异度为56.3%。MNAR和SGA 的ROC曲线下面积分别为0.749(P=0.001)和0.711(P=0.004)。结论使用MNAR和SGA评估结果显示老年代谢综合征患者营养不良的发生率较高;SGA和MNAR均可作为老年代谢综合征患者良好可靠的营养状况评估方法,在老年代谢综合征患者的快速营养筛查方面,MNAR略优于SGA。

老年人; 代谢综合征; 新版微型营养评估; 主观整体评估; 营养评估

代谢综合征是一组由肥胖、糖代谢紊乱(糖尿病或糖调节受损)、血脂异常[指高三酰甘油(TG)血症和(或)低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)血症]以及高血压等组分聚集的严重影响机体健康的临床症候群[1]。在我国,高达30%～40%的老年人患有代谢综合征。高龄老人是多种慢性病的高风险人群,如缺少科学的防病治病行为,会使得相当一部分老年患者生活质量大大下降[2]。IDF推荐对代谢综合征的病人提倡健康的生活方式为基础的初级干预,内容包括: 适当限制热量;适当增加运动量和改变饮食结构[3]。而营养筛查和评估是营养疗法的第一步[4]。Guigoz等[5]于90 年代初提出了一种根据老年人特点设计的营养评价方法——微型营养评价法(mini nutritional assessment,MNA)。Rubenstein等[6]在MNA基础上提出了更简便的MNAR,即将传统的MNA分为筛查和评估两部分,使得MNAR更加容易实施[6]。主观整体评估(subjective global assessment,SGA)是目前临床上使用最为广泛的通用临床营养状况评估工具,其信度和效度已经得到大量检验[7]。我们运用 MNAR、SGA对住院老年代谢综合征患者的营养状况进行调查,并进行分析比较,以寻找适用于老年代谢综合征患者最简便而有效的营养评价方法。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2014年6～8月内分泌科、心内科、肾内科、神经内科入院就诊的老年患者,入选标准: 年龄≥60岁且符合中华医学会糖尿病学分会(CDS)关于代谢综合征的诊断标准(2013年)[1]。排除标准:患有下丘脑性肥胖者,糖皮质激素导致的血脂血压紊乱者,继发性高血压、1型糖尿病、家族性血脂紊乱者,疾病危重无法配合或拒绝完成相关检查的病人。根据上述筛选标准,纳入患有代谢综合征的老年患者108例,最终完成2项评估的患者106例。其中男52例,女54例,年龄60～97岁,平均(74.39±10.09)岁。

1.2方法

1.2.1评价指标:所有研究对象入院48 h内完成营养状况评价,评价内容包括临床营养评估、人体测量和实验室检查。临床营养评估应用SGA和MNAR。SGA及MNAR均采用国际通用的调查表。人体测量指标包括体质量、身高、腰围(WC),并计算体质量指数(BMI)=体质量(kg)/身高(m2)。实验室检查包括血红蛋白(HB)、血清白蛋白(Alb)、肌酐(Scr)、HDL-C、TG等。

1.2.2临床营养评估方法:MNAR将传统的MNA分为筛查和评估2部分,是专为老年人设计的营养筛查和评估工具。其内容包括人体学测量、整体评估、饮食评估及主观评估4个方面,共18个问题。MNAR结果的判断:筛查部分筛选总分为14分,若筛查部分≥12分,无营养不良的风险,无需完成进一步的评价；若筛查部分≤11分，可能营养不良,继续进行评价。MNAR筛查和评价两部分总分为30分。(1)若MNAR≥24分表示营养状况良好。(2)若17≤MNAR≤23.5分表示存在发生营养不良的风险。(3)若MNAR<17分表示有确定的营养不良。

SGA的评估内容包括病史与体格检查2个方面。每项指标分营养良好(SGA-A)、轻中度营养不良(SGA-B)和严重营养不良(SGA-C)3个等级[7]。SGA结果的判断:病人若无体质量改变、无营养不良体征、食欲良好、活动能力正常、无胃肠道症状,即为SGA-A;若体质量下降5%～10%、轻度皮下脂肪和肌肉减少、食欲降低和(或)饮食类型改变,即为SGA-B;若出现营养不良的体征或体质量持续下降≥10%,饮食减少甚至无法进食、活动能力下降或持续出现胃肠道症状,即可评定为SGA-C[8]。

1.2.3质量控制:所有人体测量指标由接受过专业培训的人员进行测量,并记录在病例报告表上。营养状况的评估由经过专业培训的营养师按照MNAR及SGA的标准进行。

1.3统计学方法用Excel建立数据库,双盲录入,专人负责。采用逻辑检错,异常数据检查原始数据。采用SPSS 17.0进行统计分析,正态分布定量指标采用均数±标准差进行统计描述;定性指标采用频数及率进行统计描述;一致性检验采用McNemar检验;诊断性评价采用ROC曲线分析;均采用双侧检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1MNAR和SGA筛查结果比较MNAR评估结果为营养良好的50例患者中,SGA评分为SGA-A 47例(94%),SGA-B 3例(6%),没有SGA-C患者;MNAR评估结果为存在营养风险的38例患者中,SGA评估结果为SGA-A 5例(13.16%),SGA-B 33例(86.84%),不存在SGA-C者;MNAR评估结果为营养不良的患者中没有SGA评分为SGA-A者, SGA-B 13例(72.22%),SGA-C 5例(27.78%)。MNAR和SGA的评价结果一致性kappa值为0.651。见图1。

图1　评估结果的分布情况(n=106)

2.2MNAR和SGA对老年代谢综合征的诊断效能评价Alb<30 g/L为营养不良,Alb<35 g/L为低蛋白血症, 35≤Alb≤55 g/L为营养正常。以Alb结果作为判断营养不良的金标准[9],计算其他评价方法的灵敏度、特异度、准确度、正确诊断指数 (即Youden指数)。MNAR的灵敏度为89.5%,特异度为55.2%,Youden指数为0.447;SGA的灵敏度为84.2%,特异度为56.3%,Youden指数为0.405。MNAR和SGA的曲线下面积(AUC)分别为0.749和0.711,均>0.7,说明评估效果有一定的准确性。由于MNAR的Youden指数及AUC面积都大于SGA,证明MNAR略优于SGA。见图2。

图2　SGA和MNAR的ROC曲线分析

3　讨论

由于老年患者代谢水平随着年龄的增长而逐渐下降,同时运动量减少,一部分老年患者存在长期能量摄入超标的现象,表现为内脏脂肪存储过多、肌肉存量衰减型肥胖;另有部分老年患者因多种原因合并消化功能障碍,导致体质量过低和(或)少肌症的发生[2]。选择合理的营养评估方式可以及时发现营养不良或有潜在营养不良危险的患者,从而进行营养干预,通过科学和个性化的营养治疗方案降低与之相关的每一个危险因素,从而全面降低心血管和糖尿病的发病风险。

本研究对MNAR及SGA评价的一致性采用配对McNemar检验(kappa值为0.651),总体上两者的吻合率较高。MNAR评估结果为存在营养风险的38例患者中,SGA评估结果为轻中度营养不良患者占 86.84%(33/38);另外13.16%(5/38)评估为营养正常。所以在实际应用时,如果得到的MNAR结果为存在营养不良的危险,那么进一步行更详细的检查是很有必要的。

SGA和MNAR方法是目前临床上常用的综合性营养评价方法,其准确性和敏感性已得到认可。Alb被认为是可以作为判断营养不良和营养风险发生的指标[10],本研究使用Alb作为评价的“金标准”[9,11],结果得出:在评估营养状况方面,两者均是老年代谢综合症患者良好可靠的营养评估工具,MNAR和SGA的评估结果相近。

在对老年住院代谢综合症患者应用营养评估问卷的过程中,也存在有特殊性,如诊断为糖尿病的患者近期体质量下降情况较多,有些患者有糖尿病足、皮肤溃疡,病程长的患者容易对营养状况和健康状况的自我评价偏低,所以失分较多。同时,高龄老人的认知力、语言能力下降及肢体活动不便,常伴有不同程度的饮食障碍和吞咽障碍,同时对有精神障碍的患者,有较多问题只能选择“不知道”。Calvo等[12]对106例老年患者队列研究发现:MNAR得分与年龄增长负相关。本次研究的平均年龄(74.39±10.09)岁,在实际评估操作过程中,对于部分高龄老年人,难以记清楚自己的体质量,或者卧床的状态也极少称重,获取体质量及其变化是个难题,这可能也是使用SGA和MNAR营养不良检出率高的原因,同时也是MNAR完成率低于SGA的原因。MNAR在临床应用中,也存在有局限性:(1)蔬菜水果、蛋白质的摄入上只有定性没有定量,水份摄入的定量也比较粗略。(2)不能体现营养过剩和肥胖人群的营养不良状况。这与国内某些研究的观点相同[13-15]。

中华医学会肠内肠外营养学分会推荐MNA为老年患者营养综合评定的工具[8]。MNA不仅能筛查和评估患者的营养状况,还能对营养干预效果进行评估[16]。与传统的MNA相比,MNAR节省了营养筛查的时间,传统的MNA耗时10 min,而MNAR在营养良好的患者筛查时间可以缩短至3 min[7]。本次研究表明:在MNAR初筛结果营养正常的49例患者中,SGA评价结果同为营养正常者占93.87%(46/49)。通过筛查剔除营养良好的患者,大大减少了评估对象,节省了时间和医疗资源。SGA侧重于已经存在的营养不良,而MNAR在评估营养状况的同时,更可达到快速营养筛查的目的,起到同时筛查营养风险和评估营养不足的作用。

因此,SGA和MNAR均可作为老年代谢综合征患者良好可靠的营养状况评估方法,且在老年代谢综合征患者的快速营养筛查方面,MNAR优于SGA。

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Application of mini nutritional assessment and subject global assessment in elderly patients with metabolic syndrome

LIWei,QIUQiong,YUANMing-shan.DepartmentofNutriology;JILi-ming.

DepartmentofEndocrinologyandMetabolism,TongRenHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200050,China

ObjectiveTo assess the value of new mini nutritional assessment (MNAR) and subjective global assessment(SGA) in nutritional assessment in elderly patients with metabolic syndrome.Methods106 patients aged 60 to 97 years with metabolic syndrome were selected. The anthropometric measurement and biochemical detection were performed and the nutrition status was evaluated using SGA and MNARrespectively.ResultsMNARshowed that there were 50 patients with eutrophy (47.16%), 38 patients with nutritional risk (35.85%), 18 patients with malnutrition (16.98%). SGA showed that there were 52 patients with eutrophy (49.06%), 49 patients with light-medium malnutrition(46.23%), 5 patients with serious malnutrition(4.71%). The sensitivity of MNARwas 89.5% and the specificity was 55.2%; the sensitivity of SGA was 84.2% and the specificity was 56.3%. The areas under the ROC curve by MNARand SGA was 0.749 (P=0.001) and 0.711 (P=0.004) respectively.ConclusionsThe nutritional assessment using MNARand SGA reveals that the incidence rate of malnutrition in the elderly patients with metabolic syndrome is very high. SGA and MNARcan both be used as a reliable nutritional assessment method. In respect of quick nutrition screening for the elderly patients with metabolic syndrome, MNARis slightly better than SGA.

aged; metabolic syndrome; new mini nutritional assessment; subjective global assessment; nutritional assessment

200050上海市，上海市同仁医院，上海交通大学医学院附属同仁医院营养科(李维，邱琼，袁铭珊)；内分泌代谢科(季黎明)

季黎明，Email：ji-liming@163.com

R 589

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.07.011

2015-07-23)