导尿管相关老年人下尿路感染的临床特点

2016-08-24郭立强袁明振

实用老年医学 2016年7期

郭立强　袁明振

导尿管相关老年人下尿路感染的临床特点

郭立强袁明振

袁明振　教授

导尿管相关性尿路感染(catheter associated urinary tract infection,CAUTI)主要是指患者留置导尿管后,或者拔除导尿管48 h内发生的泌尿系统感染。研究显示,在美国老年人相关卫生保健感染体系中,CAUTI感染率高达34%[1]。在我国医院院内感染中,泌尿系统感染已经成为仅次于呼吸系统感染而排在第二位的重要感染类型,而导致泌尿系统感染发生的主要原因之一就是导尿管的留置[2],尤其在老年病人当中,导尿管相关的尿路感染的发生更为常见,导致高龄患者免疫力普遍低于年龄较低者[3]。CAUTI的发生不仅增加了患者的病死率,延长患者的住院天数、增加患者经济负担,还不同程度地影响治疗效果[4]。因此,降低CAUTI发生率是目前临床亟待解决的问题。近年来,国内外学者在CAUTI的相关因素和干预措施方面进行了大量研究,笔者对留置导尿管患者发生CAUTI的临床特点进行综述,以期为医护人员在临床工作中降低CAUTI的发生提供帮助。

1　CAUTI的诊断标准

临床诊断:患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状,或者合并下腹触痛、肾区叩痛,伴或不伴有发热,并且尿检白细胞男性≥5个/HP,女性≥10个/HP。

病原学诊断:在临床诊断的基础上,符合以下条件之一:(1)清洁中段尿或者导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml,革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml;(2)无症状性菌尿症[5]:患者没有症状,但在1周内有内镜检查或导尿管置入,尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml,革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml。

2　CAUTI的感染途径

2.1腔内途径腔内途径感染主要是由于密闭引流系统遭到破坏以及引流袋被污染引起。有研究发现,34%的CAUTI是由腔内因素引起的,细菌在导尿管腔内上行移动速度比腔外快,这提示医护人员要注意避免腔内感染[6]。事实上,腔内感染主要是通过导尿管与接尿袋连接处细菌上行以及集尿袋放尿口污染等途径引起的。另外,临床上,尤其是老年病人手术以后常见的膀胱冲洗亦能引起外源性感染。因此,在尿管留置期间应尽量避免分离尿管与集尿袋接头,保护引流袋不受到污染,尽可能减少和避免腔内途径感染,从而在一定程度上降低CAUTI的发生率。

2.2腔外途径腔外途径多为置管时细菌由尿道口上行至导尿管前段表面,此类细菌大多是会阴及生殖道部位的正常菌群,置管时尿道口消毒不佳,细菌会沿导尿管与尿道间隙上行至膀胱,导致CAUTI的发生。

3　CAUTI的易感因素

3.1年龄、性别因素老年人随着年龄增长,大多合并多种慢性疾病,自身抵抗力及免疫力下降,加之住院时间较长,导尿时间长,发生感染的概率增加。王玲等[7]研究发现,年龄≥60岁留置导尿管的患者,其CAUTI发生率为32.87%,显著高于年龄<60岁患者(10.40%)。另外,由于男女尿道解剖特点有很大区别,CAUTI的易感因素也不相同。女性患者因其尿道的生理学特点,更易发生感染,但在罹患CAUTI的调查中,性别因素并非主要因素。有研究发现,女性的CAUTI感染率反而低于男性[8]。

3.2导尿管的选择目前我国临床使用的导尿管主要分为4类:(1)PVC橡胶导尿管:这类导尿管价格比较便宜,但橡胶对黏膜刺激性大,容易引起尿道炎症,目前临床很少使用。(2)硅化乳胶导尿管：即在天然乳胶导尿管表面包被一层硅橡胶,由于涂层硅橡胶容易脱落,此类导尿管对尿道有明显的刺激作用。另外,如果导尿管留置时间稍长,天然乳胶中添加的助剂从内部向表面转移,刺激尿道黏膜,从而会引起种种不适感与并发症,并会刺激尿道产生白色分泌物沉积,由此而引起炎症反应。(3)硅橡胶导尿管：这一类导尿管生物相容性好,导管表面光滑,对尿道黏膜损伤及刺激反应小,无黏性,壁薄,内径相对粗,尿流快,不易沉积。(4)超滑乳胶导尿管：在乳胶导尿管表面覆盖一层改性的亲水性材料,导尿管在插入尿道时,在水存在的前提下不需要用石蜡油润滑,具有超滑性,对尿道黏膜损伤小。其中,后2种为目前临床上广泛使用的导尿管,他们不仅组织相容性好,对黏膜刺激小,且不易形成生物膜,可减少感染发生。张杨等[9]通过随机对照研究比较硅胶导尿管和乳胶导尿管,并在拔管时对尿道口周围皮肤、中段尿及导尿管尖端做细菌培养。结果显示,使用硅胶导尿管患者这3个部位的感染率均低于使用乳胶导尿管者。同时,近年来,随着各种抗菌导尿管应用于临床,如银合金导尿管、抗生素浸渍、涂层导尿管等,在短期(<1周)留置导尿管患者中使用,CAUTI的发生率均比使用普通导尿管者明显下降[10-11]。另外,新型的纳米银涂层导尿管能较好地抑制及杀伤大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌等,同时还可以减轻男性病人疼痛,降低尿道感染率[12]。因此,临床上应根据患者的具体情况选择合适的导尿管。

3.3留置导尿管的时间留置导尿管的时间与CAUTI的发生率呈正比,留置时间越长,CAUTI发生率越高。Meddings等[13]的研究显示,导尿管留置的3、5、14 d,CAUTI的发生率分别为33.30%、74.00%、100.00%。长期留置导尿管几乎都会发生CAUTI。因此,在条件允许的情况下,尤其对于老年患者,及早拔除导尿管是预防CAUTI的重要措施。

3.4导尿管置入方法留置导尿管是一种侵入性治疗,不仅可造成尿道黏膜的损伤,同时也为细菌的逆行感染打开了门户。因此严格的无菌导尿操作是预防感染的关键,导尿时消毒不严格或无菌操作不规范均可导致CAUTI发生。同时,插管时若不根据患者具体情况强行插管,可造成组织损伤,继而成为细菌入侵的首选部位。

3.5导尿管更换周期关于导尿管的更换周期目前尚无统一标准,橡胶导尿管一般每周更换1次,硅胶导尿管可酌情延长更换周期,冯立琴等[14]的研究认为双腔气囊硅胶透明导尿管的更换时间为2周。

3.6膀胱冲洗有研究表明,严格无菌操作下留置的导尿管是一个相对密闭的系统,膀胱冲洗则会破坏此引流系统的密闭性。冲洗时引流管与导尿管接头端被污染可导致病菌进入膀胱,进而增加CAUTI发生概率[15]。另外,研究显示膀胱冲洗液的种类对CAUTI发生并无影响,应用0.9%氯化钠溶液、0.02%呋喃西林溶液、0.03%庆大霉素盐水进行膀胱冲洗,洗液、尿液细菌培养阳性率差异无统计学意义[16]。因此,对留置导尿管的老年患者,不鼓励常规行膀胱冲洗,但对频繁堵塞尿管的患者应视具体情况而定。如必须进行膀胱冲洗,可用三通接头或肝素帽接导尿管的末端,并严格执行无菌操作,可减少逆行感染机会[17]。同时不建议局部应用抗生素进行膀胱冲洗。

3.7集尿引流装置目前国内各级医院普遍采用的是分体式集尿袋。而国外通常使用一体式密闭集尿装置,它能有效避免更换集尿袋时因人为因素引起的感染。近年来抗返流尿袋的广泛应用,避免了频繁更换引流袋及开放放尿口的次数,有效保持了引流系统的密闭性,进而降低了细菌进入尿管系统的机会,降低了CAUTI发生率[18]。

3.8集尿袋更换时间留置导尿管的腔内逆行感染病原菌多来自集尿系统、集尿袋。为保持该系统的密闭性,应尽量避免导尿管与集尿袋接头分离。集尿袋的更换频率目前尚未达成共识,单向活瓣集尿袋具有防止尿液返流至膀胱的作用,可有效减少尿路感染的发生[19]。研究提示,单向活瓣集尿袋每周更换1次为宜,普通无菌集尿袋每周更换2次较适宜。

3.9尿道外口护理对留置导尿管患者常规进行≥2次/d的尿道外口护理,对减少泌尿系感染的发生至关重要。护理应用的消毒剂选择方案较多。徐艳等[20]应用0.3%碘伏棉球每天擦洗留置导尿管患者尿道口及会阴部1次,显著降低了CAUTI的发生率。李友芳等[21]的研究显示:应用碘伏进行尿道口护理时CAUTI发生率(25.90%)较应用生理盐水进行尿道口护理时(32.86%)显著降低。同时建议用0.5%碘伏棉球进行尿道口消毒,并用清洁水清洗尿道口周围2次/d。王立波等[22]应用利宁凝胶护理尿道外口能够有效降低尿路感染发生率。蓝儒竹等[23]将“洁悠神”长效抗菌材料喷洒尿道口、导尿管及集尿袋接口周围,使局部形成隔离网膜,起到屏障作用,减少了逆行感染的机会。

4　CAUTI病原菌谱的变化

大多数CAUTI是无症状菌尿。留置导尿管持续时间长短是CAUTI的主要影响因素。短期留置导尿管发生的菌尿通常由一种病原体引起,多数为内源性肠道菌,最常见是大肠埃希菌,其他依次为肠球菌、假单胞菌属等,真菌感染少见。近年来,由于医疗技术水平的提高,危重病人及恶性肿瘤患者生存时间的延长、肾移植术后多种免疫抑制剂和广谱抗生素的广泛应用等危险因素，使留置导尿管引起的感染病原菌谱逐步发生了变化。徐敏等[24]研究显示大型综合性医院尿培养病原菌依次为大肠埃希菌、真菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌等。其中真菌和细菌合并感染占53.57%。韩志伟等[25]对近年CAUTI 的病原菌分布情况分析显示:大肠埃希菌占35.8%,真菌占10.9%, 粪肠球菌占9.3%,其他革兰阳性菌占总病原菌的25.3%。刘萍等[26]对498例留置导尿管的老年患者进行病原菌检测,结果显示:革兰阴性菌占56.43%;革兰阳性菌占25.93%;真菌占17.64%;具体病原菌次序为:大肠埃希菌(37.69%)、白色念珠菌(11.33%)、粪肠球菌(10.46%)、表皮葡萄球菌(6.32%)、热带念珠菌(5.66%)、肺炎克雷白菌(5.01%)、铜绿假单胞菌(3.92%)、金黄色葡萄球菌(3.27%)等。由此可见,近年来,真菌感染在CAUTI 的病原菌所占的比例明显升高,其中以念珠菌多见,革兰阳性菌感染诸如粪肠球菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等的比例亦逐渐升高。了解这一病原菌谱的变化,对临床选择抗感染药物具有重要意义。

5　CAUTI的预防措施

5.1严格无菌操作,规范导尿技术留置导尿管时严格按照无菌操作原则,严防细菌进入尿管腔发生逆行感染。规范导尿技术,严格按照规范导尿术插入尿管,插管动作轻柔,避免用力过快或过猛损伤尿道黏膜而增加感染概率。

5.2提高洗手依从性医护人员在接触患者尿液引流系统前后应严格按照手卫生原则进行手部清洁或消毒,推荐常规“六步洗手法”。部分医疗护理人员只注意操作后洗手,而忽视操作前洗手。另外,洗手设施不完善、工作繁忙、皮肤损伤、对手卫生认识不足均可导致医护人员洗手依从性降低。医疗机构应进行有效的教育干预,营造良好的洗手环境,减少与避免因医护人员手卫生导致的医源性感染。

5.3严控留置导尿管的指征应避免不必要的导尿管留置,仅在必要时进行,可降低CAUTI发生率。通常留置导尿管指征包括:尿潴留、尿失禁、精确检测尿量、某些外科手术围手术期、危重病人抢救以及长期卧床或被迫体位患者。另外需每日评估继续留置导尿管的必要性,在病情允许情况下,尽早拔除导尿管,缩短置管时间,降低尿路感染的发生率。严格掌握留置导尿管指征及适应证,是避免CAUTI最根本的措施。

5.4缩短留置导尿管的时间研究显示:早期细菌生物膜形成是可逆的,尽早地移除导尿管可以避免不可逆生物膜的形成,进而有效地预防CAUTI[27]。根据2014年泌尿外科诊治指南推荐意见:对于所有患者都应该减少导尿管的使用和留置时间,特别是那些容易引起导尿管相关性感染的患者,例如女性、老年人以及免疫功能低下的患者(推荐等级ⅠB)。同时应根据CAUTI的危险因素制定监测方案和预防措施,临床科室应安排专人实施监测方案,做好监测和上报工作,完善CAUTI相关评估和操作流程。

5.5保持导尿装置的密闭性保持导尿装置的密闭性,降低导尿管与尿袋接头分离的频率,是预防腔内途径逆行感染的关键。因膀胱冲洗会破坏导尿系统的密闭性,增加对集尿系统污染的机会,因此不推荐常规进行膀胱冲洗。如若患者病情允许,应优先选择生理性膀胱冲洗。可嘱患者每日饮水量维持在3000～3500 ml左右,每天尿量维持在2500 ml以上,达到自然冲洗尿道的目的。另外,推荐使用抗反流活瓣引流尿袋,当膀胱内存有尿液时瓣膜向下开放引流尿液,当膀胱空虚或引流袋位置高于膀胱时瓣膜关闭,从而为导尿装置提供全封闭的环境,有效减低CAUTI的发生率。

6　小结

综上所述,近年来,CAUTI病原菌中真菌及革兰阳性菌的比例明显升高,早期及时完善尿培养,有利于临床选择敏感抗生素。老年人尿路感染的发生与留置导尿管密切相关;与年龄、性别、导尿管的选择、导尿管留置时间及更换周期、密闭引流系统、膀胱冲洗、尿道口护理等因素有关。严格掌握留置导尿管的适应证,及时尽早拔除导尿管是防止泌尿系感染的关键,轻柔规范的无菌操作、注意保持外阴部的清洁、选择合适的尿道口消毒液、鼓励患者多饮水、保持留置导尿管引流装置的密闭性都会有效降低CAUTI的发生。

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