老年人下尿路感染的易感因素分析及治疗策略

徐科　黄云腾　石博文



老年人下尿路感染的易感因素分析及治疗策略

徐科黄云腾石博文

黄云腾　教授

尿路感染(urinary tract infection,UTI)是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病[1]。致病微生物有细菌、真菌、病毒、衣原体、支原体及寄生虫等,以细菌性UTI最常见。下尿路感染(LUTI)主要是指膀胱和尿道的感染,女性发病多于男性,感染主要由尿道周围、阴道和粪便中的细菌逆行引起,诊断主要依据临床表现。LUTI是常见的感染性疾病,文献报道UTI占社区感染的第二位,占医院感染第一位[2]。老年人LUTI起病隐匿,临床症状不明显,易延误治疗且常合并多种慢性基础疾病,病情进展迅速,预后差,需要临床医生早期诊断和治疗。

1　临床特点

老年人的LUTI,有其独特的临床特点:(1)起病隐匿,临床症状不典型或不明显,尿路刺激症状不突出,首发症状可表现为下腹及会阴区不适、骶部酸痛、精神萎靡、食欲减退、恶心、呕吐,易掩盖泌尿系统病情。(2)患者可同时存在多项实验室检查指标异常,如白细胞升高或降低、贫血、低蛋白血症、肝功能及肾功能异常、电解质紊乱、凝血功能异常等。(3)尿培养以检出革兰阴性杆菌为主,大肠埃希菌最多,其次为奇异变形杆菌、肺炎克雷白菌及金黄色葡萄球菌和粪肠球菌。(4)由于长期住院留置导尿管、尿路结石、尿路梗阻、泌尿外科操作,葡萄球菌、变形杆菌感染有增多趋势。(5)合并多种慢性基础疾病,主要包括心脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、尿路梗阻性疾病等。(6)病情进展迅速,易出现休克、尿潴留、水电解质紊乱、肾功能不全及多脏器功能衰竭,预后差[3]。

老年人LUTI有其易感因素:(1)尿路梗阻。随着年龄增长,结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤等发病率增高,均可导致尿液积聚,细菌不易被冲洗清除,而在局部大量繁殖引起感染。尿路梗阻合并感染可使肾组织结构快速破坏,因此及时解除梗阻非常重要[4]。(2)老年女性独特的解剖结构和生理特性。女性尿道短(约4 cm)而宽,距离肛门较近,开口于阴唇下方，是女性容易发生LUTI的重要因素。性生活时可将尿道口周围的细菌挤压入膀胱引起LUTI。女性膀胱和尿道黏膜细胞上存在雌激素受体[5],而雌激素对维持膀胱及尿道黏膜完整性、保持阴道内正常pH值具有重要作用。老年女性雌激素水平下降,尿道和膀胱黏膜下组织萎缩、硬化、血管减少,使局部分泌的IgA 减少,保护机制减弱;同时,雌激素对维持阴道上皮细胞足够的糖原储备是必不可少的,而糖原能辅助乳酸杆菌生长,从而使阴道内pH保持弱酸性水平。老年女性雌激素水平下降,阴道上皮萎缩,阴道内 pH升高,肠道细菌易在阴道及尿道口生长繁殖[6]。(3)机体免疫力低下。老年人常合并有糖尿病,高血糖可使血浆渗透压增高,中性粒细胞的趋化、吞噬、杀伤能力下降,使机体抵抗力下降,有利于病原菌生长、繁殖。如出现感染情况,病原菌大量繁殖导致感染程度加重[7]。(4)神经源性膀胱。有相当比例的老年人患有糖尿病,糖尿病可引起自主神经病变,引起神经源性膀胱,导致膀胱不能排空、尿液潴留或尿失禁、尿返流,使得膀胱与尿道口存在连续不断的液体,细菌易逆行至膀胱造成感染,增加LUTI的机会。(5)医源性因素。老年人住院的概率较高,导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜损伤、将细菌带入尿道,易引发LUTI。(6)泌尿系统结构异常。如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾等,也是LUTI的易感因素。(7)遗传因素。越来越多的证据表明宿主的基因影响LUTI的易感性。反复发作LUTI的妇女,其家族史显著多于对照组。由于遗传而致尿路黏膜局部防御LUTI的能力降低,例如尿路上皮细胞P菌毛受体的数目增多,可使 LUTI发生的危险性增加[4]。(8)细菌的致病力。细菌进入膀胱后,能否引起LUTI,与其致病力有很大关系。以大肠埃希菌为例,并不是它的所有菌株均能引起症状性LUTI,能引起者仅为其中的少数菌株,如O、K和H血清型菌株,它们具有特殊的致病力。(9)其他因素。饮水量不足、憋尿、长期卧床、抗生素不合理使用等多种因素也可造成老年患者LUTI发病率增加。

2　临床表现

LUTI主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等,部分患者迅速出现排尿困难。尿液常混浊,并有异味,约30%可出现血尿。一般无全身感染症状,少数患者出现腰痛、发热,但体温常不超过38.0 ℃,如患者有突出的全身感染症状,体温>38.0 ℃,应考虑上尿路感染。致病菌多为大肠埃希菌,约占75%以上。但是老年患者症状常不典型。无症状性菌尿在老年人中是常见的,在一般人群中为3.5%,年龄>70岁的妇女中增加到16%～18%。

3　实验室和其他检查

3.1尿液检查

3.1.1常规检查:可有白细胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣镜检白细胞>5 个/HP称为白细胞尿,对UTI诊断意义较大;部分UTI患者有镜下血尿,尿沉渣镜检红细胞数多为3～10个/HP,呈均一性红细胞尿,极少数急性膀胱炎患者可出现肉眼血尿;蛋白尿多为阴性～微量。

3.1.2白细胞排泄率:准确留取3 h尿液,立即进行尿白细胞计数,所得白细胞数按每小时折算,正常人白细胞计数<2×105/h,白细胞计数>3×105/h为阳性,介于(2～3)×105/h为可疑。

3.1.3细菌学检查

3.1.3.1涂片细菌检查:清洁中段尿沉渣涂片,革兰染色用油镜或不染色用高倍镜检查,计算10个视野细菌数,取其平均值,若每个视野下可见1个或更多细菌,提示UTI。

3.1.3.2细菌培养:可采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养,清洁中段尿和导尿均不能避免污染,绝不能单纯依靠中段尿或导尿的定性培养有细菌生长就作出UTI的诊断, 但膀胱穿刺尿作细菌定性培养很可靠。中段尿细菌定量培养≥105/ml,称为真性菌尿,可确诊UTI;尿细菌定量培养 104～105/ml,为可疑阳性,需复查;如<104/ml,可能为污染。耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长,即为真性菌尿。

尿细菌定量培养可出现假阳性或假阴性结果。假阳性主要见于:(1)中段尿收集不规范,标本被污染。(2)尿标本在室温下存放>1 h才进行接种。(3)检验技术错误等。假阴性主要原因为:(1)近7 d内使用过抗生素。(2) 尿液在膀胱内停留时间<6 h。(3)收集中段尿时,消毒液混入尿标本内。(4)饮水过多,尿液被稀释。(5)感染灶排菌呈间歇性等。

3.1.3.3亚硝酸盐还原试验:其原理为大肠埃希菌等革兰阴性细菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸盐,此法诊断UTI的敏感性>70%,特异性>90%。一般无假阳性,但球菌感染可出现假阴性。该方法可作为UTI 的过筛试验。

3.2影像学检查对于不复杂的膀胱感染,一般不需影像学检查。影像学检查如B超、X线腹平片、排泄性尿路造影(IVU)、排尿期膀胱输尿管返流造影、逆行性肾盂造影等,目的是为了了解尿路情况,及时发现有无尿路结石、梗阻、返流、畸形等导致LUTI反复发作的因素。LUTI急性期不宜做IVU,可做B超检查。对于反复发作的LUTI或急性LUTI治疗7～10 d无效的女性应行IVU。男性患者无论首发还是复发,在排除前列腺炎和前列腺肥大之后均应行尿路X线检查以排除尿路解剖和功能上的异常[4]。

4　诊断

典型的UTI有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等,结合尿液改变和尿液细菌学检查诊断不难。凡是有真性细菌尿者,均可诊断为UTI。无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查,要求2次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿。当女性有明显尿频、尿急、尿痛,尿白细胞增多,尿细菌定量培养≥107/ml,并为常见致病菌时,可拟诊为UTI。真性菌尿的存在表明有UTI,但不能判定是上尿路感染或LUTI,需进行定位诊断。(1)根据临床表现定位:上尿路感染常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状,伴明显腰痛,输尿管点和(或)肋脊点压痛、肾区叩击痛等。而LUTI常以膀胱刺激征为突出表现,一般少有发热、腰痛等。(2)根据实验室检查定位:出现下列情况提示上尿路感染:① 膀胱冲洗后尿培养阳性; ② 尿沉渣镜检有白细胞管型,并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病;③ 尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶升高、尿β2-MG升高;④ 尿渗透压降低。

5　治疗

5.1一般治疗急性期注意休息,多饮水,保证充足液体摄入,以便有足够尿液排出，冲洗尿道。发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食,提高老年患者自身抵抗力,加强营养支持,纠正贫血和低蛋白血症。膀胱刺激征和血尿明显者,可口服碳酸氢钠片1 g, 3 次/d,以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块,对应用磺胺类抗生素者还可以增强药物的抗菌活性并避免尿路结晶形成。LUTI反复发作者应积极寻找病因,及时祛除诱发因素。注意外阴清洗及局部干燥;积极治疗合并疾病,如控制血糖、及时处理尿路梗阻和女性合并的妇科炎症等,并加强休克、水电解质紊乱、严重心律失常、心肝功能衰竭等严重并发症的治疗;尽量避免导尿等侵入性治疗手段;如果必须进行,应严格无菌操作,避免医源性感染发生。

5.2抗感染治疗用药原则:患者尽早选择有效抗生素,根据患者入院前抗生素使用情况、入院时病情的严重程度和本院内细菌耐药资料,经验性选择抗菌素,待尿培养有结果,再选择敏感抗菌素。无病原学结果前,一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素,尤其是首发LUTI。(1)推荐3 d复方新诺明作为LUTI的标准治疗。在社区,因甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑的耐药率为10%～20%[8],氟喹诺酮类药物被推荐作为一线经验性治疗,增加了环丙沙星的使用率[9],但是目前的指南仍然推荐复方新诺明作为社区耐药率 <20%患者的一线经验性治疗[10]。(2)最近,修订的指南把呋喃妥因作为治疗UTI的一线药物之一[11]。之前的研究表明:呋喃妥因的应用对肌酐清除率有一定要求。但是最近的证据表明:呋喃妥因可以安全地用于肌酐清除率<40 ml/(min·1.73 m2)的患者[12-13]。因为呋喃妥因可以达到非常低的血浆浓度,其 40%从尿中排出,使用 60 年后仍维持很低的耐药率[14],并且它成本较低[15],所以应考虑将呋喃妥因用于治疗老年人膀胱炎。但是呋喃妥因有肺毒性,接受这种药物的患者有新的肺部症状时,应及时评估[11]。(3)磷霉素对于老年人高度耐药菌株可能有效,但是它比其他口服药更昂贵[15]。(4)单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。如氨基糖苷类+氟喹诺酮类等。(5)怀疑真菌感染或尿培养有真菌感染,即开始积极的抗真菌治疗,醋酸卡泊芬净能抑制许多丝状真菌细胞壁的基本成分,肝肾毒性相对较轻,适合老年患者应用[16]。(6)老年人UTI的治疗疗程尚未完全明确。最近一篇汇总了15项研究的综述(包含1644例患LUTI的老年女性)表明:短、中期口服抗生素治疗老年女性LUTI的临床失败率之间无显著差异(3～6 d疗程比7～14 d疗程)[17]。(7)留置导尿管所致的UTI,如患者有尿感症状,应立即予以强有力的抗生素治疗,并及时更换导尿管,必要时可考虑改变引流方式,如永久性膀胱造瘘并定期更换造瘘管等。(8)反复LUTI应积极祛除诱因,并给予长期抗生素治疗,6～12月的治疗可有效减少LUTI的反复发作[18]。(9)老年患者常合并其他感染性疾病,长期应用抗生素不仅可导致正常菌群失调,还可导致体内菌株产生耐药性,易造成LUTI治疗困难,迁延不愈。因此临床医生应严格掌握抗生素使用原则及疗程,应根据细菌耐药性检测合理使用抗生素,减少耐药菌株的产生。(10)对潜在或明确伴有衣原体或支原体感染的LUTI患者可选用强力霉素、美满霉素等针对性药物进行足疗程治疗。(11)辅助的中医中药应用对老年LUTI的治疗及预防复发可能有一定的效果[19-21]。

综上所述,老年患者的LUTI虽然有其特殊性和不典型性,但是只要掌握了其易感因素和临床特点,做好平日的健康宣教工作并严格掌握抗生素使用原则和疗程,有望取得良好的预防和治疗效果。

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200092上海市，上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科

黄云腾，Email:zeki2013@163.com

R 695

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.07.005

2016-05-10)