更年期及老年期女性下尿路感染的特点

李博



更年期及老年期女性下尿路感染的特点

李博

李博　教授

尿路感染(urinary tract infection,UTI)是指各种病原微生物在尿路中异常繁殖所致的尿路感染性疾病。根据感染发生部位分为上尿路感染和下尿路感染。下尿路感染又包括尿道炎和膀胱炎。

下尿路感染是更年期及老年期女性的常见病、多发病,起病急、病程长且易反复发作,且随着年龄的增加发病率逐渐增加,老年女性下尿路感染的发生率是一般女性的2～4倍。约50%的妇女一生中会发生尿路感染,而≥60岁女性尿路感染发生率更是高达10%～12%,其中大部分为下尿路感染。这与更年期及老年期女性特殊的泌尿系生理解剖、内分泌紊乱、身体各器官系统功能改变、耐药性增加等特点是密不可分的。

1　特点

1.1生理解剖特点女性尿道宽、短、膨大,长约3～5 cm,直径为0.6 cm,自尿道内口,向前下方穿过尿生殖膈,开口于阴道前庭,且距离肛门较近,这些解剖因素导致细菌容易滋生并经由尿道上行,造成逆行性尿路感染,是尿路感染的主要感染途径。

1.2雌激素不足更年期及老年期女性机体内分泌改变,卵巢功能衰退,导致体内雌激素水平降低。雌激素通过作用于尿道内受体,可以增加尿道的血流供应,增加尿道血管张力[1],作用于膀胱受体,提高膀胱的收缩力,增加胶原和肌束的厚度[2],对于维持膀胱、尿道以及阴道黏膜完整性、保持阴道内正常pH值具有重要意义。

老年女性体内雌激素水平下降,可导致泌尿生殖系统退行性变,膀胱、尿道以及阴道黏膜下组织萎缩,变薄,血管减少,膀胱及尿道黏膜处于相对缺血状态,由于阴部萎缩,尿道缩短,尿道口和阴道口间的距离缩短,尿道黏膜变薄,盆底肌松弛,常有尿失禁、排尿困难,老年人常有习惯性便秘会进一步加剧局部黏膜的血液循环不良,黏膜防御能力下降,增加了细菌感染的风险,如果个人卫生不良,导致会阴部污染,同时容易造成下尿路感染。

1.3尿路异常各种原因所致尿路梗阻是更年期及老年期女性发生下尿路感染的重要易感因素之一[3]。女性膀胱颈口硬化、泌尿系结石、肿瘤、息肉、憩室、尿道狭窄、子宫阴道脱垂等均可成为下尿路感染的复杂因素。膀胱颈口硬化好发于更年期及老年期女性,可导致膀胱流出道梗阻,这是最常见的下尿路梗阻原因。此外,由于中老年女性常饮水较少,骨骼脱钙,尿钙增加,容易发生尿路结石,中老年女性好发高尿酸血症可致尿酸排泄增加形成尿酸结石,堵塞尿路,使尿路不畅。年龄增大可导致泌尿系恶性肿瘤的发病率增加,肿瘤可压迫或浸润尿道,导致尿路梗阻。老年人也常患有阴道前后壁及子宫脱垂,而子宫脱垂常伴有膀胱及尿道膨出,压迫尿道。尿路梗阻致使患者排尿时不能将膀胱内的尿液排尽,残余尿量增多,易导致膀胱内细菌生长繁殖,发生下尿路感染,而且长期感染可并发感染性结石,加重尿路梗阻,严重时可致肾盂积液、返流性肾病等,加速肾功能损害。

1.4全身合并症更年期及老年期女性机体免疫力低下,且往往伴有多种疾病,如长期卧床、妇科疾病、以及高血压、糖尿病、心肺疾病、肝硬化等慢性系统性疾病,这些因素不仅与老年女性下尿路感染发生概率增加有关,而且与下尿路感染反复发作有关。张烨等[4]对362例下尿路感染的老年女性患者进行临床分析,结果显示合并糖尿病者有131例(36.2%),合并老年性阴道炎者有96例(26.5%),合并尿路梗阻者有77例(21.3%),长期卧床者有31例(8.6%),合并肾功能不全者有9例(2.5%)。尤其是老年女性糖尿病患者,发生尿路感染的危险性明显高于非糖尿病患者[5]。高立民等[6]研究表明,在糖尿病并发的感染性疾病中,尿路感染仅次于呼吸道感染而居于第2位。糖尿病常并发自主神经病变,造成膀胱功能障碍,导致残余尿量增多及慢性尿潴留。糖尿病患者机体糖代谢紊乱,血糖、尿糖增高,有助于尿路细菌繁殖。而且糖尿病合并其他感染常需应用各类抗生素,可导致菌群失调和肾功能损害。不仅如此,老年女性也常伴有妇科疾病[7],如老年性阴道炎、霉菌性阴道炎等,由于阴道口与尿道口距离较近,从而增加了下尿路感染的发生率。

1.5耐药性增加更年期及老年期女性由于年龄较大,器官功能衰退,身体合并症较多,加之近些年来抗菌药物的发展和广泛使用,由多重耐药菌导致的下尿路感染越来越多,特别是对于住院时间长,接受侵入性操作的老年女性,发生多重耐药菌感染的概率大大增加[8]。

目前,更年期及老年女性下尿路感染的主要致病菌以革兰阴性杆菌为主,尤其是大肠埃希菌。唐荣等[9]通过收集老年女性尿路感染患者清洁中段尿标本分离的病原菌,进行菌株鉴定及药敏试验,共分离病原菌182株,前6位依次为大肠埃希菌(46.70%)、葡萄球菌属(13.74%)、肠球菌属(9.34%)、肺炎克雷白菌(8.24%)、铜绿假单胞菌(4.95%)、真菌(4.95%)。

2　临床表现

下尿路感染主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适等尿路刺激症状,部分患者出现排尿困难、下腹疼痛、肉眼血尿,尿液常混浊,并有异味,很少有发热或者腰痛,一般无全身感染症状。若尿路感染未及时得到根治,则上述症状可反复发作,发展为慢性尿路感染。

老年女性患者下尿路感染症状多不典型、症状繁多[10],可同时合并有食欲下降、胃痛、胃胀、腹泻或便秘等,也可出现尿道口干涩、排尿不尽、排尿后下腹酸胀,甚或小便失禁等诸多症状。同时，无症状的尿路感染患者增多，无症状是指没有排尿困难、尿频、尿痛、新近尿失禁、发烧等症状,血液检查白细胞升高也不明显,但尿液标本有105cfu/ml的菌落。其原因一方面是由于老年人机体免疫力低下,内分泌紊乱,对感染的反应差,另一方面多是由于老年人常存在多种疾病,其他疾病的症状可能会掩盖泌尿系感染的全身及局部症状。此外,老年女性的尿路感染容易反复发作,难以根治,导致老年女性患者容易伴随神经、精神症状[11],比如不愿外出、害怕社交、情绪低落、顽固失眠,甚至厌恶生活等,严重影响病人的生活质量。魏凤娣[12]对268例下尿路感染的老年女性患者进行研究,结果显示其中仅69例患者有明显的下尿路刺激症状,占25.75%。其他症状:腰骶部及下腹部不适59例,占22.01%;排尿费力54例,占20.15%;尿路梗阻症状47例,占17.54%;尿道口不适45例,占16.79%;发热25例,占9.33%;血尿19例,占7.09%;尿失禁14例,占5.22%;其他10例,占3.73%,同样表明老年女性患者症状不典型。

不仅如此,老年女性下尿路感染并发症较多。在尿路感染急性发作期,容易导致败血症、感染性休克等危重并发症,威胁患者生命。

3　治疗

3.1抗生素对于下尿路感染的治疗,抗生素一直是临床医生的首选。研究表明,引起老年女性尿路感染的革兰阴性菌对亚胺培南、美罗培南极为敏感,对磺胺类药物有较为严重的耐药性,为 65%～68%,对环丙沙星、左氧氟沙星、头孢呋辛、氨曲南耐药性偏高，常>40%～63%[13]。并且,在国外已有产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)菌株引起医院尿路感染暴发流行的报道[14]。

大肠埃希菌和肺炎克雷白菌是产ESBLs的主要细菌。产ESBLs菌株不仅对第三代头孢菌素和氨曲南等耐药,而且对氨基糖苷类、喹诺酮类和磺胺类也耐药。因此,治疗产ESBLs菌引起的尿路感染时,应按照药敏试验结果选药,如呋喃类,也可选用抑酶联合制剂如氨苄西林/舒巴坦;对复杂性感染,必要时可选用头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等,甚至碳青霉烯类抗生素。

对于条件致病肠球菌属,有研究显示,凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌属对氨苄西林、苯唑西林、头孢唑林、头孢呋辛、红霉素、克林霉素和复方磺胺甲噁唑的耐药率较高,达50.00%～82.35%;对庆大霉素、环丙沙星的耐药率稍低(31.25%～58.82%),对利福平、呋喃妥因耐药率较低(<30.00%);对糖肽类抗菌药物(如万古霉素、替考拉宁)与利奈唑胺极为敏感[7]。因此,在革兰阳性球菌尿路感染的经验用药选择上,可考虑呋喃妥因、利福平、糖肽类抗菌药物(如万古霉素、替考拉宁)及利奈唑胺。

总之,尿路感染抗菌药物的选择应以尿液中药物浓度高、细菌耐药性低、不良反应小为原则。临床医生在用药的同时需要不断监测药敏试验结果,并根据药敏结果选择敏感抗生素,避免长期使用某种抗生素而增加耐药率。

3.2雌激素辅助治疗针对老年女性这个特殊人群,有研究显示,小剂量雌激素口服或经阴道给药可改善上皮营养、促进血液循环、增加尿道黏膜对感染的抵抗力,维持阴道pH,从而预防和治疗老年女性反复发作的下尿路感染[15-16]。因此,在使用抗生素治疗的同时,联合应用小剂量雌激素可明显提高老年女性下尿路感染的治愈率和有效率,减少复发[17]。但是,有研究表明,仅短期应用雌激素并不能有效降低尿路感染的发生率[18]。Ouslander等[19]观察到在一组平均年龄88岁、患有压力性尿失禁的女性中,口服雌激素6月后,患者的泌尿生殖道上皮的变化极为有限。所以,在治疗老年女性下尿路感染时,长期应用雌激素辅助治疗的利弊,仍有待进一步研究。

3.3中医中药下尿路感染在中医里属于“淋证”范畴[20]。由于抗生素应用泛滥,容易产生耐药,而且不良反应多,单独使用抗生素治疗下尿路感染的效果并不理想。近年来研究发现,中西医结合治疗下尿路感染取得了不错的疗效。吕高荣等[21]通过三金片联合左氧氟沙星治疗急性单纯性下尿路感染,发现联合治疗比单独应用抗生素能更快缓解患者症状。

3.4合并症治疗对于可能由于尿路异常导致的下尿路感染,应及时行尿道外口、妇科以及膀胱镜检查,建议以下情况为膀胱镜检的指征:(1)反复发作下尿路感染，正规抗感染治疗持续不愈伴血尿;(2)除尿路刺激症状外,有明显尿流不畅[22]。

对于机体合并症所致的下尿路感染，治疗时应积极治疗原发病,有手术指征者尽早手术治疗,解除尿路梗阻,不能手术者慎重选择合适药物对症治疗,加强营养,增强免疫力,减少下尿路感染的风险。对于需要行导尿术或留置导尿管,或需作膀胱镜及输尿管导管检查的患者,应严格注意无菌操作,及时更换引流管,尽早拔除尿管,预防导管相关感染的发生。同时,老年患者要注意个人卫生,注重调理身体健康。多进行心理辅导,克服害羞或者其他心理负担,减少下尿路感染的发病率。

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250021山东省济南市，山东大学附属省立医院泌尿微创科

R 695

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.07.003

2016-05-10)