氩气刀和高频电刀在老年人呼吸介入治疗中的应用

刘庆华



氩气刀和高频电刀在老年人呼吸介入治疗中的应用

刘庆华

刘庆华　教授

近10年来,随着介入肺脏病学的不断发展,各种微创性治疗技术如氩气刀、高频电刀等在肺支气管腔内病变治疗中,应用越来越为广泛和成熟。很多研究表明支气管镜下介入技术的普遍性应用,不仅改善了肺癌患者临床症状和生活质量,也提高了整体生存率。21世纪人口老龄化日益明显,发生肺支气管腔内病变群体中相当一部分是老年患者,由于老年人各脏器功能在一定程度上有所减低,同时往往存在多种合并症,他们对呼吸介入治疗的耐受性较青壮年有所降低、并发症风险相应增加,因此,老年人支气管腔内病变微创性介入治疗相关临床问题,需要引起我们的重视。目前临床上常用的呼吸系统疾病微创介入治疗手段较多,包括冷治疗、热治疗、气管支架等,各有其相应的临床应用适应证。氩气刀和高频电刀是临床上最为常用的热疗技术之一[1],均通过探头电压差异,控制靶组织电流,在靶组织产生热的方式工作,但它们又有各自不同的临床应用特点。本文仅就氩气刀和高频电刀技术在老年人呼吸内镜治疗中相关问题进行简要阐述。

1　氩气刀技术在老年人呼吸介入治疗中的应用

1.1发展历史和基本原理、特点氩气刀实际上是氩等离子体凝固术(argon plasma coagulator,APC)的一种俗称,最初应用于消化内镜,1996年开始应用于呼吸领域。氩气是一种性能稳定、无毒无味、对人体无害的惰性气体,在高频电压下被电离成具有较好导电性且可连续传递电流的氩气离子,氩气离子具有电凝深度均匀、能自动搜索病灶组织等特性[2]。它类似CO2激光,采用非接触式工作模式,对病变区域表面凝固。主要是当输出电极输出电流时,自电极根部喷出的氩气在电极和创面之间会形成氩气流柱,高频电压下,产生大量氩气离子,氩气离子则将电极输出的电流以电弧的方式持续传递到出血创面,达到止血、消融等治疗目的。

该治疗技术的最大优点在于凝固深度的自限性,对组织穿透深度一般≤3 mm,不易穿孔。氩气刀作为非接触性的治疗方式,氩气电弧均匀致密,在探头周边角落区域产生治疗效应,故可快速在较大区域内获得均匀一致的表浅止血,操作相对安全。同时也正因为其对组织的碳化程度相对较轻,组织穿透较浅,故组织消融速度较慢,难以快速缓解患者症状。该技术容易掌握,正确操作时并发症较少,对于气管内植入的金属支架或硅酮支架无明显损伤。

氩气刀对支气管内病变如上叶尖后段和下叶背段部位病变,较其他介入手段更具优势。最终疗效与探头和组织之间的电压、接触治疗面积、治疗时间等密切相关。

1.2适应证和禁忌证适应证包括不适宜手术且伴有大气道狭窄的气管腔内良性肿瘤治疗;阻塞大气道恶性肿瘤组织的消融处理;气道内肿瘤创面出血和渗血的止血处理;支架植入后增生肿瘤组织处理等。

对于管外型病变所致外压性气道狭窄、血供十分丰富的增生性病变以及携带有心脏起搏器的患者被列为禁忌证。对于良性肉芽组织增生性病变所致气道狭窄,也被认为属于相对禁忌证。

1.3常见并发症据报道氩气刀治疗并发症发生率为3.7%,死亡率为0.4%。常见并发症如下:(1)气道内着火:氩气刀烧灼时吸入氧浓度>40%时有气道内着火危险,因此,氩气刀临床应用过程中,注意控制氧流量,以防气道内着火。(2)窒息:由于术中出血、分泌物涌出或者较大新生物的脱落未能迅速清理,可以导致窒息。术中需要注意及时清理脱落坏死物质,维持气管通畅。(3)氩气栓塞:如探头进入血管丰富的组织时可能会有此并发症。应用过程中尽量采取非接触式模式治疗有助于避免该并发症。(4)气胸和穿孔:应尽可能避免持久灼烧同一部位,以免发生气胸或者气管穿孔,尤其在处理气管后壁或者隆突部位等支气管壁薄弱处病变时。

1.4氩气刀应用注意事项治疗过程中,应确保负极板和人体皮肤全面积接触,治疗功率一般控制在<50 W,每次治疗时间<5 s,氩气软管前端伸出气管镜远端>1 cm,以避免高温气流灼伤支气管镜。同时由于氩气刀是非接触式工作模式,导管喷口宜距离病灶5 mm左右,电极要指向活组织烧灼,不要烧灼干燥凝结的坏死组织,保持操作视野清晰。避免坏死组织堵塞导管喷口,影响氩气流量和治疗效果。为避免气道内燃烧,宜控制氧流量<40%。烧灼气管支架附近肿物时,不宜在同一部位灼烧时间太长,以免支架过热,引起燃烧。另外操作过程中要注意控制烧灼深度<3 mm,以避免损伤或穿透气管壁,对于术后、化疗后肿瘤患者,肺部正常解剖结构可能发生了变化,处理中央气道内尤其毗邻大血管的病变,更需要严格控制治疗深度。治疗过程中因有少量烟雾产生,故建议烧灼过程中持续负压吸引,以减少烟雾对患者呼吸道刺激,尤其是局麻下治疗患者。

值得一提的是,对采用其他介入性操作改善恶性大气道狭窄前,尤其当病变表面伴有出血或渗血时,首先采用氩气刀进行表浅止血处理,将有助于最大限度降低大出血等并发症风险。

1.5在老年人群体中应用注意事项老年人常常合并高血压、脑血管疾病、冠心病等多种合并症,心肺功能相对较差,因此,进行氩气刀等呼吸介入干预时,需要做好充分术前评估和沟通,气管镜检查前注意复测相关生命征,操作时间不宜过长,以减少操作刺激导致突发的心脑血管意外等并发症。此外,老年人肺功能多较差,一旦发生气胸或穿孔等并发症,症状常较重,如发现或处理不及时,可出现致命性危害,故更需要术中严密监护,术后密切观察,早期发现和处理并发症。

2　高频电刀技术在老年人呼吸内镜介入治疗中应用

2.1发展历史和基本原理、特点 高频电刀(electrocautery)自1920年应用于气管支气管腔内病变至今，已有90多年历史。由于当时Nd-YAG 激光应用更为广泛，故高频电刀起初未能广泛应用于临床应用。直至1985年，Hooper和Jackson等[3]第1次报道了可弯曲支气管镜下高频电刀的临床应用及其潜在经济价值。但与激光相比，高频电刀更为经济，具有更优秀的费用效益比，且该技术操作简单、安全方便[4-6]，不但可以迅速止血且切割速度快，可与其他基础性呼吸介入技术联合使用，能够实现快速消瘤目的，具有其他介入性治疗手段诸如冷冻、短程放疗、激光等不可替代之优势[7]，因此，该技术在临床上逐渐得到大家认可并流行起来[8-9]。

它是由主机、电刀、负极板和脚踏开关等附件组成,主机一般具有电切、电凝和混合3种模式。高频电刀产生的高频高压电流通过高阻抗组织时,会在组织中产生热,导致组织汽化或凝固。随着组织凝固,细胞中的水发生汽化,组织干燥,导致电阻不断增加,最后电流完全停止。电切主要是应用低电压高电流,对局部靶组织产生汽化,破坏组织细胞;电凝是通过高电压低电流缓慢加热靶组织,使组织蛋白变性,形成凝固性坏死,具有止血作用;混合模式则是在2种模式之间设定中间参数,实现2种模式的联合,在切割同时兼具凝固止血作用。

不同的电切仪器均可通过可弯曲支气管镜,采用电能热消融气管腔内病变,可最大程度的减少肿瘤切除过程中出血,对进展期肺癌所致恶性大气道狭窄,气管内高频电刀电切技术具有较大的治疗潜能。临床上,高频电刀常常与其他不同介入治疗方式联合使用,姑息性处理大气道肿瘤。对于一些良性带蒂息肉或者低度恶性肿瘤性病变,可以达到根治目的[10-11]。

2.2适应证和禁忌证随着微创治疗技术不断发展,高频电刀技术在多种气道内良、恶性病变治疗中应用越来越广泛。主要适应证包括不适宜手术且伴有大气道狭窄或阻塞的气管内恶性肿瘤切除;气管支气管内肉芽肿、瘢痕性狭窄、良性肿瘤等良性病变的治疗,往往同时联合冷冻、球囊扩张等其他治疗方式。气道外病变所致气道狭窄被认为是其绝对禁忌证;对于安装心脏起搏器、血管瘤及不能耐受支气管镜检查的患者也同样被列为禁忌证。

2.3常见并发症和应用注意问题[12-13]高频电刀的并发症包括大出血、气道内着火、心律失常、气管穿孔、气胸等,术中注意预防并发症尤其重要。一方面要做好充分术前评估,另一方面做好术中监测,制定好完备的急性并发症应急预案。一旦术中发现并发症,应立即终止操作,启动应急预案进行相关治疗。

采用电圈套器械去除大气道内肿物过程中,需要警惕术中大出血,密切注意维持气道通畅,尤其在切除的肿物脱落后,以免发生较大肿物脱落入气道导致呼吸困难加重,甚至发生窒息。对于中央气道内较大肿物,必要时可分次切除,以避免窒息并发症。

操作过程中,确保电解板和患者皮肤充分接触,对不同诊疗情况选择合适操作模式和操作功率。无论哪种模式,均易出现碳化的坏死组织覆盖电极，影响进一步操作,术中需及时清理探头处碳化组织。因电刀切割速度较快,故需精确控制操作区域,轻柔操作,尽可能让患者保持安静状态,以避免发生气管损伤、穿孔或破裂。

为减少或避免严重致命性大出血并发症,准备行电切治疗的患者，术前均要求进行肺部强化CT检查,对于气道病变增强CT扫描后CT值较平扫>100,避免尝试任何气道内介入操作,否则出血是难以控制的。

此外,必须加强术者理论和技能培训,强化模拟训练,确保操作准确;平日做好高频电刀的常规检测和维护,交由专职人员管理,使用前检测其工作性能;将有助于减少操作相关并发症。

2.4在老年人群体中应用注意问题老年人因其心肺功能相对较差,进行高频电刀治疗宜更加谨慎,尤其对于高龄患者,必须做好充分术前谈话沟通、术前准备(包括心肺功能全面评估)和术中并发症预测以及应急处理预案。和氩气刀等其他呼吸介入操作相似,进行气管镜下高频电刀治疗时,同样需要加强术前、术中以及术后管理,尽可能缩短操作时间。制定规范的术前准备和操作流程,严格按照规范的操作流程诊疗,对于预防包括高频电刀在内的各种呼吸介入操作并发症,具有重要意义。

3　小结和展望

随着我国老龄化人口日益增多以及肺癌发病率不断增加,肺部疾病微创性诊疗已经发展为不可或缺的重要技术。氩气刀和高频电刀安全性相对较高,创伤小,在老年人呼吸疾病介入诊疗方面有其独特优越性,临床上2种治疗手段常常联合使用,或者和其他介入手段联合使用,可以获得较好的临床疗效。呼吸疾病介入诊疗技术,目前仍较多应用于肺癌的姑息性治疗;对于一些不愿意或不能耐受手术的老年肺部肿瘤患者,积极探讨呼吸内镜下根治性介入治疗,具有深远的临床意义;严格掌握各种介入技术临床应用指征和不同设备性能特点,实现姑息性介入治疗和根治性介入治疗技术并行发展,将有望进一步延长患者生存期,改善生活质量,让更多患者获益。

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250021山东省济南市，山东大学附属省立医院呼吸科

R 768.1

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.005

2015-11-10)