人工全髋关节置换术与内固定治疗老年不稳定性股骨转子间骨折对比研究

贾德卫　邵明　凌坤　邱伟　余利民



人工全髋关节置换术与内固定治疗老年不稳定性股骨转子间骨折对比研究

贾德卫邵明凌坤邱伟余利民

目的对比人工全髋关节置换术(THA)与内固定治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的临床疗效。方法选择120例不稳定性股骨转子间骨折患者,按照手术方法不同随机分为4组,其中A组患者行THA术,B组患者行股骨近端抗旋转髓内钉(PFNA)治疗,C组患者行动力髋螺钉内固定(DHS)治疗,D组患者行Gamma钉内固定治疗,记录4组手术时间、术中出血量、下床活动时间及平均住院时间;比较患者术后髋关节功能评分及并发症的发生情况。结果A组和B组手术时间较C组和D组显著减少且差异具有统计学意义(P<0.05);B组术中出血量显著少于其他3组(P<0.05);A组下床活动时间和平均住院时间显著少于其他3组(P<0.05);A组患者术后3月、6月、12月和18月时Harris评分均较同时间点其他3组显著增加,差异具有统计学意义(P<0.05);B组患者术后各时间点Harris评分均较C组和D组显著增加且差异均具有统计学意义(P<0.05);A组患者术后并发症少且症状较轻微。结论THA治疗老年不稳定性股骨转子间骨折较内固定手术效果更优,患者术后关节功能恢复更好,且并发症少,具有较好的临床应用和推广价值。

全髋关节置换术; 内固定; 不稳定性股骨转子间骨折; 老年人

股骨转子间骨折又称为股骨粗隆间骨折,是骨科临床上较为常见的骨损伤类型,多发生于老年人,与其骨密度减少、骨骼脆度增加、骨骼强度降低等具有密切相关性[1-2]。随着近年来我国人口老龄化的发展,股骨转子间骨折的发病率呈逐年上升的发展趋势,给患者家庭及社会均带来较为沉重的负担,且具有较高的致残率和死亡率,而保守治疗并发症多,目前临床多采取早期手术治疗,但选择哪种手术效果更好一直是临床争论的重点[3-4]。本研究旨在探讨人工全髋关节置换术(THA)与内固定治疗股骨转子间骨折的临床疗效,现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2011年1月至2013年1月骨科收治的120例不稳定性股骨转子间骨折的老年患者作为研究对象。排除髋关节骨性关节炎或先天髋关节发育不良者、恶性肿瘤或伴有代谢性疾病者。其中男67例,女53例,年龄62～83岁,致伤原因包括交通事故48例、跌伤40例、坠落伤20例和重物砸伤12例。均为新鲜骨折且Tronzo-Evans骨折分型为Ⅱ～Ⅳ型。患者均存在不同程度的骨质疏松,且伴发各种老年常见内科疾患,其中23例为急诊手术,其余均于住院后1周内行手术治疗。按照手术方式将患者分为4组,各组性别、年龄、骨折类型等临床资料比较无统计学差异(P>0.05),见表1。

表1　各组一般临床资料比较

1.2治疗方法

1.2.1A组:患者入院后对其患肢行皮牵引制动,牵引质量3～5 kg。进行常规体格检查,针对并发症给予常规对症治疗,术前行X线或CT扫描等以明确骨折情况,A组患者行THA,患者取侧卧位,麻醉后于髋关节后外侧入路,逐层切开直至关节囊,暴露股骨近端,将股骨头与髋关节脱位后取出股骨头,清理髋臼周围赘余组织,用骨髓锉扩大骨髓腔,选择合适的股骨假体柄,置入后以骨水泥填充固定,保持假体柄的前倾角度和高度,复位髋关节后检查关节活动度及稳定性并冲洗关节腔、放置引流管,逐层缝合关闭切口,术后应用抗生素1～3 d。

1.2.2B组:患者行股骨近端抗旋转髓内钉(PFNA)治疗,患者取仰卧位,C型臂透视下行闭合牵引复位,满意后由大转子顶端向近端作4～5 cm的纵行切口,钝性分离肌层,以大转子顶点作为进针点插入导针,根据具体情况进行扩髓,C型臂透视证实导针位于髓腔内,沿导针旋入长度合适的PFNA髓钉并于C臂透视下调整其深度,选择合适的旋转刀片顺时针打入并拧入股骨远端锁定螺钉,冲洗创口后逐层关闭,术后应用抗生素1～3 d。

1.2.3C组:患者行动力髋螺钉内固定(DHS)治疗,患者取仰卧位,麻醉后于C型臂透视下行闭合复位,于股骨大转子外侧入路作一纵行切口并逐层切开,暴露股骨近端,于股骨顶插入导向针,透视显示导针位于髓腔内,扩髓,拧入加压螺钉,安装DHS接骨板,术后进行抗生素治疗。

1.2.4D组:患者行Gamma钉内固定治疗,于大转子顶端作一纵行切口,C型臂透视下插入髓钉并确定其位置和深度,扩髓,选择合适的Gamma钉并用手轻轻旋转推入,钻入导针,并确定导针位于股骨距上,拧入股骨颈拉力螺钉1枚并安放远端锁钉1枚。

1.3观察指标比较4组手术时间、术中出血量、下床活动时间及平均住院时间;对患者进行术后随访,于术后3月、6月、12月和18月按照Harris评分标准[5]评定患者髋关节功能,记录患者术后并发症的发生情况。

2　结果

2.1各组术中及术后恢复情况比较A组和B组手术时间较C组和D组显著减少且差异具有统计学意义(P<0.05);B组术中出血量均显著少于其他3组(P<0.05);A组下床活动时间和住院时间均显著少于其他3组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.2各组术后不同时间点髋关节功能Harris评分比较A组患者术后3月、6月、12月和18月时Harris评分均较同时间点其他3组显著增加,差异具有统计学意义(P<0.05);B组患者术后各时间点Harris评分均较C组和D组显著增加,差异均具有统计学意义(P<0.05),而C组和D组术后各时间点Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表2　各组手术及术后恢复情况比较±s)

注:与B组比较,*P<0.05；与C组比较,△P<0.05；与D组比较,▲P<0.05

表3　各组术后不同时间点Harris评分比较±s,分)

注:与B组比较,*P<0.05；与C组比较,△P<0.05；与D组比较,▲P<0.05

2.3各组并发症发生情况比较患者术后均进行18月的随访,A组患者假体位置良好且大小转子修复满意,未出现明显假体松动、脱位、下沉及明显关节疼痛、骨折愈合不良或髋内翻畸形等情况,结果显示A组患者并发症少且症状较轻微,相对其他3组安全性更高，见表4。

表4　各组并发症发生情况比较(例,%)

注:与B组比较,*P<0.05；与C组比较,△P<0.05；与D组比较，▲P<0.05

3　讨论

股骨转子间骨折多发生于老年人,且发病率约占全部骨折的3%左右。我国社会正趋向老龄化发展,因老年人身体各方面的协调能力较差、反应慢,且随年龄增长骨质疏松变得更加严重等而易出现骨折,而在摔倒时髋部外侧着地,易发生股骨转子间骨折,且多为不稳定性[6-7]。非手术治疗患者需长期卧床休息,易并发多种并发症,预后不理想,致残、致死率高,因此在患者耐受的情况下应积极采取手术治疗,以恢复肢体功能,减少并发症。而早期手术治疗可尽早开展关节功能锻炼,减轻患者长期卧床的痛苦,降低并发症发生率及致残、致死率。老年患者多合并心脑血管或内分泌等基础疾病,致使其手术治疗风险高、难度大[8]。随着近年来医疗器械的改进和手术技术的提高,其治疗手段也越来越多,手术治疗有Gamma钉内固定、髋关节置换等,而对于其临床疗效也一直存在较大的争议[9]。临床研究表明,内固定手术患者下床过早易导致其出现再次骨折、固定物松动等导致固定失败。股骨近端骨质情况、患者骨折类型、身体状况、骨折复位情况及内固定物的选择和植入情况等均能影响内固定手术的成功[10]。

THA和PFNA、DHS、Gamma钉内固定治疗均是不稳定性股骨转子间骨折的常用方案,其中Gamma钉内固定手术操作复杂,外翻角度大,易出现髓内钉远端股骨干出现骨折或锁钉断裂;DHS手术创伤大,手术时间长,尤其对老年患者不易耐受,且术后易出现愈合后肢体不等长,髋内翻或外旋畸形等并发症而使其临床应用受到一定限制;PFNA可压紧周围松质骨防止其产生旋转或塌陷,可用于髋部骨质疏松严重或不稳定患者,安全、简便,疗效确切,且抗旋转能力强[11-12]。本研究结果显示,THA手术时间、患者下床活动时间和住院时间均较其他内固定治疗组明显缩短,且患者术后3月、6月、12月和18月时Harris评分均较同时间点其他3组显著增加;而术后随访可知,THA患者术后假体位置良好且大小转子修复满意,未出现明显假体松动、脱位、下沉及明显关节疼痛、骨折愈合不良或髋内翻畸形等情况,出现并发症少且症状较轻微,安全性更高。临床结果提示,THA术后恢复快,患者下床时间早,关节功能及稳定性好,且术后疼痛轻,并发症少,关节功能可快速恢复,而骨水泥可瞬间发挥机械固定作用,通过骨水泥的保护而减少髋关节重建部位的骨质应力,利于骨折部位的愈合,能早期提供稳定的髋关节功能,使患者尽早恢复肢体功能,较内固定手术治疗具有更好的优势。

综上所述,THA治疗老年不稳定性股骨转子间骨折较内固定手术效果更优,患者术后关节功能恢复好,且并发症少,安全性高,具有较好的临床应用和推广价值。

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Comparative study of total hip arthroplasty and internal fixation for elderly patients with unstable intertrochanteric fractures

JIADe-wei,SHAOMing,LINGKun,QIUWei,YULi-min.

DepartmentofOrthopedics,GuangyuanCenterHospital,Guangyuan628000,China

ObjectiveTo explore the effects of total hip arthroplasty (THA) and internal fixation for elderly patients with unstable intertrochanteric fractures.Methods120 cases of unstable intertrochanteric fractures were randomly divided into four groups according to different operation methods, group A treated with THA surgery, group B treated with proximal femoral nail anti-rotation (PFNA), group C treated with dynamic hip screw fixation (DHS), group D treated with Gamma screw fixation. Operation time, bleeding amount in operation, ambulation time and the average hospitalization time of four groups were recorded and compared; The postoperative hip function score and complications were compared between four groups.ResultsThe operation time of group A and group B were significantly decreased compared with group C and group D (P<0.05); The amount of bleeding of group B was significantly less than that of the other three groups (P<0.05). The ambulation time and average hospitalization time of group A were significantly less than those of the other three groups (P<0.05). Harris scores 3 months, 6 months, 12 months and 18 months after operation of group A were significantly increased than those of the other three groups (P<0.05). Harris score of group B was significantly better than that of group C and group D (P<0.05). Complications of group A were few and mild.ConclusionsTreatment of THA for senile unstable intertrochanteric fracture is more effective than fixation surgery. It can improve joint function recovery with few complications.

total hip arthroplasty; internal fixation; unstable intertrochanteric fractures; aged

628000四川省广元市，广元市中心医院骨科

余利民，Email：jiadewei26@163.com

R 683.42

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.016

2015-04-02)