补铁治疗对改善老年慢性心力衰竭伴轻度贫血患者预后的价值

陈铁汉　孙黎明



补铁治疗对改善老年慢性心力衰竭伴轻度贫血患者预后的价值

陈铁汉孙黎明

目前慢性心力衰竭(心衰)的治疗是心血管疾病的难点之一,随着人口老年化及急性心肌梗死患者存活率的升高,许多国家慢性心衰患者的数量快速增长。在应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、血管扩张剂、正性肌力类等药物后,其5年生存率仍较低,给社会、家庭带来沉重的负担。近期国外一项流行病学调查报告显示,慢性心衰患者中，贫血患者占到35%左右[1]。本研究初步探讨补铁治疗在老年慢性心衰伴轻度贫血患者中疗效以及静脉补铁和口服补铁的优劣势。

1　资料与方法

1.1一般资料入选2012年7月至2014年9月在我院心血管内科及老年医学科接受治疗的老年慢性心衰伴轻度贫血患者144例,其中男性74例(51.4%),女性70例(48.6%),年龄61～79岁，平均(68.1±10.3)岁。

1.1.1入选标准：入选的患者NYHA(美国纽约心脏病学会)心功能分级为Ⅱ或Ⅲ级；心脏超声检查左室射血分数(LVEF)≤40%；成人血红蛋白(Hb)90～120 g/L；血清铁<8.95 μmol/L，平均红细胞体积(MCV)<80 fl,平均红细胞血红蛋白量(MCH)<27 pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)<32%；本研究经过伦理委员会批准并签署知情同意书。

1.1.2排除标准：心功能NYHAⅠ级或Ⅳ级；慢性心衰急性炎症期；近期接受输血、血液透析、口服或静脉补铁、使用糖皮质激素；活动性肝病(血清转氨酶持续升高或超过正常值的3倍)；严重的肾功能损伤(肌酐清除率<30 ml/min)；其他导致贫血的血液疾病如巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等；恶性肿瘤、肌肉骨骼疾病、全身免疫性疾病、无法长期耐受铁剂治疗等。

将144例患者随机分成A组48例,B组48例,C组48例,3组之间性别、年龄、病情特点差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

1.2方法根据2014年中国心衰诊断和治疗指南[2]，A组患者规范应用ACEI、血管紧张素Ⅱ型受体拮抗剂、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、利尿剂、正性肌力类等药物治疗慢性心衰；B组在A组基础上加用口服硫酸亚铁缓释片(吉林精优长白山药业有限公司产，国药准字H22021532，规格0.45 g：含铁90 mg)；C组在A组的基础上静脉注射蔗糖铁(北京诺华制药有限公司，进口药品注册标准JX20000113，规格5 ml：100 mg铁和1.6 g蔗糖)，临床补铁总需量按公式计算：(需达到的血红蛋白浓度-患者血红蛋白浓度)×0.33×患者体质量(kg)。每6周回访患者1次，观察B组与C组患者在补铁之后是否出现恶心、呕吐、腹泻、便秘等胃肠道不良反应,在治疗24周后记录患者Hb、左心射血分数(LVEF)、N末端脑纲肽原(NT-proBNP)、超敏C反应蛋白(hsCRP)、6 min步行距离(6MWT)及心功能分级。

2　结果

2.1随访情况在24周治疗及回访过程中,有3例患者自动退出研究;5例患者失去联系;1例患者因药物不良反应终止;1例患者心源性死亡。其中A组脱落3例,B组脱落3例,C组脱落4例。

2.2不良反应情况B组和C组患者均出现恶心、呕吐、腹泻、便秘等胃肠道不良反应,具体见表2。其中B组总计有18例,C组总计有4例,C组在治疗过程中胃肠道不良反应较B组少,差异有统计学意义(χ2=17.42,P<0.05)。

2.3疗效对比B组和C组患者在24周的治疗后Hb、LVEF、6MWT、NT-proBNP、心功能分级较A组有明显的改善,差异有统计学意义(P<0.05)。3组患者治疗前后hsCRP差异无统计学意义(P>0.05).同时B组与C组间Hb、hsCRP、NT-proBNP、LVEF、6MWT及心功能分级水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、4。

表1　各组患者入院时临床资料对比(n=48)

表2　B、C组患者胃肠道不良反应对比(n,%)

注：与C组比较,*P<0.05

表3　3组患者治疗前后LVEF、6MWT、NYHA分级比较

注：与治疗前比较,*P<0.05；与A组比较,△P<0.05

表4　3组患者治疗前后Hb、hsCRP、NT-proBNP比较

注：与治疗前比较，*P<0.05;与A组比较，△P<0.05

3　讨论

慢性心衰是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或受损的一组复杂临床综合征,其主要表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰是各种心脏疾病的严重和终末阶段,其发病率高,易反复,治疗花费高,预后较差,是当今医疗公共卫生领域共同面临的难题。近几年尽管慢性心衰规范化治疗得到推广应用,但患者生活质量仍不容乐观；当务之急是寻求新的切入点治疗心衰,其中临床补铁治疗心衰成为该领域热点之一[3]。

慢性心衰患者由于胃肠道淤血水肿，患者的胃肠功能减退、食物中铁元素摄入减少,同时长期服用抗血小板聚集、抗凝等药物，常引起胃肠道慢性失血。另外，慢性心衰患者处于广泛的慢性炎症状态,体内一些细胞因子如白细胞介素(IL)-1、IL-6等水平的改变也影响铁的代谢[4]。铁是人体必需的微量元素之一,主要生理功能是参与Hb、细胞色素酶的合成及三羧酸循环,同时促进机体抗体的生成及肝脏解毒作用等。当人体缺铁时,不仅Hb的生成减少,含铁血黄素、铁蛋白、细胞色素酶等合成也受到影响,致使机体内有铁参与的如三羧酸循环、氧化还原反应等不能正常进行,进而影响机体的发育、免疫、有氧运动等。近几年动物实验研究表明,体内长期缺铁可影响分子信号传导通路,致使左心室肥厚及纤维化[5]。另有临床研究显示,铁缺乏可影响慢性收缩性心衰患者运动试验的峰值氧耗,进而损伤患者有氧运动能力[6]。本研究也证实了铁剂治疗组在24周治疗后心功能水平及运动耐量要明显高于常规治疗组。但由于心衰患者长期处于慢性炎症过程中,3组患者治疗前后hsCRP水平无统计学差异。

国外FAIR-HF试验表明,无论慢性心衰患者是否合并贫血症状,静脉补铁治疗可以提高患者的NHYA心功能分级及生活质量[7]。在2010年ESC(欧洲心脏病协会大会)年会上,Jankowska等[8]报道了一项前瞻性研究,对500多例慢性心衰伴或不伴贫血患者进行了2年随访,提出缺铁不仅与心衰、贫血有关联,更有可能是一个独立的因素作用于心衰的过程,影响心衰的严重程度。但目前对于缺铁作为独立影响因素作用于心衰的机制,尚无明确研究报告。

本研究表明,补铁治疗可明显改善老年慢性心衰伴轻度贫血患者的心功能水平及贫血症状,口服补铁及静脉补铁在疗效方面差异无统计学意义。但在药物不良反应方面,静脉注射铁剂治疗要优于口服铁剂治疗。但在实际临床工作中,对于慢性心衰患者不可盲目补铁,尤其是通过静脉途径补铁。铁负荷过重的危害远远大于铁缺乏,多余的铁剂会导致胃肠道反应、肝肾功能损伤、细胞损伤所致的低血糖及代谢性酸中毒、肺肝肾心胰等处的含铁血黄素沉着症等,因此肠道外补充铁剂应该预先计算好总量。鉴于本研究选取的样本量较小、患者病程具有一定波动性以及选取观察指标不够全面,有待于大样本的临床试验进一步完善。

[1]Dunlay SM, Weston SA, Redfield MM, et al. Anemia and heart failure:a community study[J].Am J Med, 2008, 121(8):726-732.

[2]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.

[3]崔洁,周京敏.铁缺乏症与铁剂治疗在慢性心力衰竭中的研究进展[J].中国医学前沿杂志,2013,5(4):4-7.

[4]Okonko DO, Grzeslo A, Witkowski T, et al. Effect of intravenous iron sucrose on exercise tolerance in anemic and nonanemic patients with sympomatic chronic heart failure and iron deficiency FERRIC-HF:a randomized, controlled, observer-blinded trial[J].J Am Coll Cardiol, 2008, 51(2):103-112.

[5]Naito Y, Tsujino T, Matsumoto M, et al. Adaptive response of the heart to long-term anemia induced by iron deficiency[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2009,296(3):H559-H560.

[6]Jankowska EA, Rozentryt P, Witkowska A, et al. Iron deficiency predicts impaired exercise capacity in patients with systolic chronic heart failure[J]. Card Fail, 2011,17(11):899-906.

[7]Anker SD, Comin Coiet J, Filippatos G, et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency[J].N Engl J Med, 2009, 361(25):2436-2448.

[8]Jankowsks EA, Rozentryt P, Witkowska A, et al. Iron deficiency:An ominous sign in patients with systolic chronic heart failure[J]. Eur Heart J, 2010, 31(5):1872-1880.

222000江苏省连云港市，蚌埠医学院附属连云港市第二人民医院心血管内科

孙黎明，Email：Sunliming@163.com

R 541.6

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.025

2015-06-13)