快速康复外科理论在老年输尿管软镜下上尿路结石钬激光碎石术中的应用

骆华　廖高源　刘琛　王小波



快速康复外科理论在老年输尿管软镜下上尿路结石钬激光碎石术中的应用

骆华廖高源刘琛王小波

近年来,快速康复外科(fast track surgery,FTS)的理念在外科多领域应用中获得成功[1-2],其目的是为了促使病人快速康复。但FTS理论在泌尿外科应用较少,循证证据还不充足[3]。因此,我科选择>60岁愿意接受输尿管软镜手术的上尿路结石患者进行FTS,对其可行性及有效性进行初步临床研究,现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象本研究经我院伦理委员会审批,并取得患者知情同意。选取2013年1月至2014年12月同意择期行输尿管软镜钬激光碎石术的>60岁的上尿路结石患者30例,年龄60～82岁,平均(70.3±2.5)岁,所有结石均为单侧,直径<2 cm。以奇偶法随机分为FTS组和对照组。FTS组男7例、女8例;平均年龄(69.6±2.3)岁;肾结石6例、输尿管结石9例;左侧7例,右侧8例;对照组男6例、女9例;平均年龄(70.5±1.8)岁;肾结石5例、输尿管结石10例;左侧9例,右侧6例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2入选标准>60岁的上尿路结石患者,尿常规及尿培养阴性,所有结石均为单侧、直径<2 cm,无明显老年性基础性疾病。

1.3方法2组患者手术均由同一医师完成。手术方式为输尿管软镜联合200 μm钬激光碎石术。术前、术中及术后对2组患者分别采取不同处理措施。

1.3.1FTS组处理措施:术前教育,告知FTS手术较传统手术方法的优势,手术方式、流程及预期效果,并进行心理护理,了解在康复过程中需要配合的要领;术前留置支架管1周;术前不常规行肠道准备;术前6 h禁食,4 h禁饮,指导病员术前饮用含碳水化合物的饮品进行代谢准备;术中升高室温,并应用保温设施加强患者保温;术日及术后尽量控制输液量;术后患者清醒后6 h拔除尿管，开始逐渐进食;术后鼓励尽早(6 h后)下床适当活动。

1.3.2对照组处理措施:术前1 d常规谈话和交代手术方式及可能出现的相关并发症及意外;术前留置支架管2周;手术前晚常规行肠道准备;术前12 h禁食,6 h禁饮;术日及术后不严格控制输液量;术中手术室正常室温,未特别强调保温;术后患者12 h开始逐渐进食，24 h拔除尿管;术后24 h下床活动。

1.4观察指标记录术前留置支架管相关下尿路症状发生情况、手术时间、术中血红蛋白量、体温、术后下床活动时间、术后住院时间、术后并发症。

2　结果

2组患者均治愈出院。FTS组手术时间、术中血红蛋白量、术后并发症发生率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较,FTS组术前留置支架管相关下尿路症状发生率较低,术中体温下降不明显,术后下床活动时间提前,术后住院时间缩短,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者术后主要指标比较(n=15)

注：与对照组比较,*P<0.05

3　讨论

FTS是由丹麦外科医师Kehlet于2001年提出并逐渐发展起来的多学科合作模式[4],即在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法,以达到减轻病人生理性、心理性、创伤性的应激反应和减少并发症的目的,促进患者术后康复而采取的一系列优化措施。过去泌尿外科手术主要以开放性手术为主,患者术后康复过程较慢;近些年,泌尿外科手术主

要是微创技术,FTS 在国内外泌尿外科所涉及的手术方式主要是通过腔镜操作来完成,这使得越来越多的老年上尿路结石患者可应用输尿管软镜术替代传统开放性手术来清除结石,减轻患者病痛。大量研究证明,FTS可不同程度缓解泌尿外科患者手术应激反应,促进胃肠功能早期恢复,缩短住院日,减少住院费用,提高患者生存质量及满意度[5]。

针对老年患者这一特殊群体, FTS 强调改善围手术期处理方式,采用各种已证实有效的方法,减少病人的痛苦,加速病人术后的康复,这些方法的根本目的是减少医疗措施给病人带来的应激,即负效应[6]。

通过本临床研究,我们体会如下:(1)首先需要通过积极的心理沟通,消除疑虑和紧张因素,得到患者很好的配合,特别是>60岁的老年患者,这是FTS成功实施的第一步[7]。(2)术前留置输尿管支架管的时间不宜过长。国内学者认为术前留置输尿管支架管2周能保证手术的成功率,提高结石清除率,但国外学者认为输尿管软镜碎石术前无需提前放置输尿管支架管被动扩张输尿管[8]。本研究中 FTS组术前留置输尿管支架管的时间均为1周,并未影响输尿管软镜鞘置入的成功率;与对照组术前留置2周相比较,支架管相关下尿路症状发生率降低,因而减轻了患者体内支架管引起的痛苦。(3)缩短患者术前禁饮禁食时间,指导患者术前饮用含碳水化合物的饮品进行代谢准备十分必要。传统观念认为,术前10～12 h应开始禁食,但欧美国家现代麻醉学指南表明,病人术前2 h可以自由进水,术前6 h可以自由进食[9]。有学者认为减少术前禁食时间,有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应[10]。同时,现代观念认为术前进行代谢准备,可以减少术后胰岛素抵抗,缓解分解代谢,甚至可以减少术后的住院时间。本研究中,FTS组麻醉时术中均未发生呕吐、误吸等情况。(4)输尿管软镜取石术不需要常规进行肠道准备。术前常规清洁灌肠破坏了天然肠道屏障,尤其是老年患者,易引起患者肠道菌群失调,水电解平衡紊乱,增加术后感染的发生率。(5)围手术期应加强老年患者的保温工作。输尿管软镜手术时,整个过程需要使用生理盐水冲洗,容易丢失热量,体温下降。FTS组采取保温措施,其术中体温波动不明显。若有条件,可以将冲洗的生理盐水加温。国内大量研究证明,有效的围手术期体温管理,可以减少手术中并发症的发生,有利于术后快速恢复[11]。(6)尽早拔除尿管、鼓励患者早期下床活动。各类导管的留置不但会增加感染等并发症的风险,而且明显影响患者术后活动,增加患者术后康复的心理障碍。对照组患者术后由于心里因素不愿意带尿管活动,故延长了术后下床活动的时间。术后尽早活动可促进胃肠道功能的恢复、减少肺部感染以及预防下肢深静脉血栓的形成[12]。 虽然本研究中2组并发症无明显差异,但FTS组患者恢复更快。(7)术日及术后控制液体输液量是FTS的核心理念之一。大量的液体输注可能使患者围手术期体质量增加,导致肠道功能恢复较差,从而增加住院时间。(8)早期进食不是单纯的经肠补充营养,更重要的是促进肠蠕动,维护肠黏膜功能[13];术后过多的静脉输注液体会延长肠道功能恢复时间。

本研究结果认为将FTS理论应用于输尿管软镜下上尿路结石钬激光碎石术的老年患者,其减少了对患者的干扰,减轻了痛苦,促进了老年患者的术后康复,缩短了住院时间。但由于本研究病例数偏少,需大样本病例进一步研究证实。

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四川省德阳市科技局科技支撑计划基金(2014SZ039)

210046四川省德阳市，德阳市第二人民医院泌尿外科

·基础与临床·

R 691.4

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.023

2015-02-07)