艺术行为治疗对阿尔茨海默病认知和精神行为症状的影响

母海艳　吕继辉　李沫　郝智慧　李文杰



艺术行为治疗对阿尔茨海默病认知和精神行为症状的影响

母海艳吕继辉李沫郝智慧李文杰

阿尔茨海默病(A1zheimer’s disease,AD)是以进行性智能衰退为特征的一种神经系统变性疾病,因其高发病率、高致残率、尚无特效治疗方法等特点,是导致老年人死亡的第一大杀手。精神行为异常(behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD)是AD患者的常见症状,包括妄想、躁动、情感紊乱等。精神症状本身以及由此带来的抗精神病药物治疗都可以使认知障碍表现得更重[1-2],甚至带来其他并发症[3],对家庭和照料者造成更大的负担[4],增加死亡率[5]。不管是传统抗精神病药物还是新型非经典抗精神病药物对BPSD效果均不理想,且不良反应常见,近年来一些非药物治疗措施逐渐引起人们的重视。艺术行为治疗是指应用各种艺术手段,结合心理治疗等技术,以纠正不良行为,促进康复为目的的治疗方法,简称艺术治疗。由于国内艺术行为治疗是在原来的工娱治疗基础上发展起来的,故又称特殊工娱治疗[6]。目前对于艺术行为治疗在痴呆方面治疗作用的研究报道比较少。本研究将艺术行为治疗作为一种非药物治疗手段应用于AD患者,进而探讨其对认知和精神行为症状的影响。

1　对象与方法

1.1一般资料选择2013年6月至2014年6月北京老年医院住院治疗的轻、中度AD患者46例。随机分为干预组(艺术行为治疗+常规治疗)和对照组(常规治疗),每组23例,干预组男10人,女13人,年龄69～89岁,平均(79.39±5.68)岁,受教育年限平均(8.74±1.63)年;对照组男11例,女12例;年龄66～89岁,平均(79.43±5.89)岁,受教育年限平均(8.61±1.70)年。2组间性别、年龄、受教育年限差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者除影像学提示存在腔隙性脑梗死外,病史中均否认有脑血管疾病及严重脑外伤史。

1.1.1入组标准:年龄>65岁;符合美国国立神经疾病、语言交流障碍和卒中研究所-阿尔茨海默病及相关疾病学会可能或很可能阿尔茨海默病诊断标准;中学及以上学历;采用临床痴呆量表(clinical dementia rating, CDR)对痴呆严重程度进行分级,评定为轻度或中度痴呆(CDR=1.0或2.0);法定监护人签署知情同意书。

1.1.2排除标准:(1)血管性痴呆、路易体痴呆、额颞叶痴呆、帕金森病痴呆及中枢神经系统其他疾患所致痴呆(如脑肿瘤、多发硬化、脑炎、癫痫、正常颅内压脑积水等);代谢及营养缺乏所致痴呆(如甲状腺功能异常、持续性低血糖、维生素B12缺乏、叶酸缺乏等);酗酒、药物滥用及其他已知可能导致痴呆的疾病;(2)有急性感染、外伤、心肌梗死等急症;严重躯体疾病不能耐受或配合研究;听力严重受损;严重语言障碍不能配合研究。

1.2治疗方法对照组根据具体病情使用常规治疗,如盐酸多奈哌齐或重酒石酸卡巴拉丁等药物治疗、对症治疗、针对并存疾病的治疗、饮食指导、日常生活护理等。干预组在对照组基础上同时进行艺术行为治疗。具体做法:干预组患者接受艺术行为治疗1次/d, 30 min/次、连续6周。(1)准备阶段:团体组建,每组由专业工娱治疗师1名,护士4名和患者4～7名构成。收集患者的个性、兴趣爱好、成长经历和工作性质。(2)治疗阶段:根据患者的自身特点及病前兴趣爱好,由工娱治疗师为患者提供合适的内容。具体内容有:集体阅读、绘画、音乐、舞蹈、球类游戏、积木类游戏。每次治疗时,治疗师不断地给患者鼓励、指导,提高其自信心,保证整个过程在舒缓、愉悦的状态下进行,避免引发患者的负性情绪。保证每位患者每周≥5次的工娱活动。

1.3评定工具及疗效评定

1.3.1认知功能评定:采用简易智能精神状态检查量表(MMSE)进行评定。MMSE内容包括时间定向、地点定向、语言即刻记忆、注意和计算,短时记忆、物理命名、语言复述、阅读理解、言语表达及图形描绘。MMSE总分范围0～30分,评定痴呆标准:文盲≤17分,小学≤20分,中学及以上≤24分,分值越低,认知功能受损程度越高。

1.3.2神经精神科问卷(NPI):采用国际通用的NPI对痴呆的BPSD进行评估。按照统一的标准化调查用语,对近1月内的神经精神症状进行调查。NPI由12个行为领域构成:妄想、幻觉、激越/攻击、抑郁/心境恶劣、焦虑、情感高涨/欣快、情感淡漠/漠不关心、脱抑制、易激惹/情绪不稳、异常的运动行为、睡眠/夜间行为、食欲和进食障碍。对每种行为异常分别按照频度和严重程度评分。 频度(F):1=偶然,每周<1次;2=经常,大约每周1次;3=频繁,每周发生几次,但<1次/d;4=非常频繁,≥1次/d。 严重度(S):1=轻度,2=中度,3=重度,频度与严重度二者的乘积即为本条目的得分(0～12分),12个条目得分之和为NPI的最终得分(0～144分)。分数越高,患者的精神行为症状越重。

参与评定的2名主治医师均经过统一培训,并进行一致性检验(Kappa=0.86)。对入组患者在治疗前及治疗6周后进行MMSE和NPI评定。

样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组治疗前后MMSE评分比较治疗前2组患者MMSE评分差异无统计学意义(t=0.269,P>0.05)。2组治疗6周后MMSE得分与治疗前比较,差异均无统计学意义(P>0.05),干预组和对照组

治疗后MMSE得分差异无统计学意义(t=0.775,P>0.05)。见表1。

2.22组治疗前后NPI评分比较治疗前2组患者NPI评分差异无统计学意义(t=0.222,P>0.05)。治疗6周后干预组NPI得分明显降低,与治疗前比较,差异有统计学意义(t=5.382,P<0.01),且与对照组治疗后比较，差异有统计学意义(t=2.202,P<0.05)。见表2。

表1　2组治疗前后MMSE评分比较,分,n=23)

表2　2组治疗前后NPI评分比较,分,n=23)

3　讨论

AD是老年人常见的神经系统变性病,因其高发病率、高致残率越来越受到人们的关注。现有药物并未达到延缓或治疗疾病的目的,自2003年以来,尚无一种治疗AD的新药获美国食品和药物管理局(FDA)批准上市,营养疗法、行为疗法、艺术疗法、运动疗法等非药物治疗方法逐渐受到关注[7-8]。行为治疗发展的早期以神经症为唯一的适应证,70年代以来行为治疗应用领域迅速推广到慢性精神分裂症、精神发育迟滞、药物依赖、神经症及心身疾病的临床应用。吕继辉等[9]研究显示音乐治疗可增强轻度AD患者记忆能力和语言功能,减轻精神症状。本研究将艺术行为治疗作为一种非药物治疗手段应用于轻、中度AD患者,通过为期6周的干预,2组患者的MMSE得分差异未显示出统计学意义。这可能与研究进行的时间较短,MMSE对认知评估的敏感度较低有关。常用脑,常做有趣的事,可以保持头脑灵活,锻炼脑细胞反应敏捷度。患者在参与艺术行为治疗的过程中可以锻炼患者的记忆力、注意力、执行能力等多个认知领域,从而达到延缓痴呆进展的作用。如果在药物治疗的基础上对AD患者进行长期的艺术行为治疗,可能会对患者的认知下降起到进一步延缓的作用。

BPSD作为AD的主要临床症状,是影响患者生活质量,增加照料者负担的主要原因之一。由于AD患者多同时患有多系统疾病,服用药物种类多,加之老年人肝、肾功能减退,药物清除率降低,抗精神病药物不良反应的潜在危险性大大增加。FDA亦多次警示,抗精神病药可增加猝死、脑血管事件以及引起认知功能下降的风险。近年的研究表明,服用抗精神病药会增加痴呆患者的心脑血管事件、肺部感染等严重不良事件的发生率,从而增加痴呆患者的死亡率[10]。非药物治疗被推荐为BPSD的一线处理方式[11],新近日本的一项研究结果提示音乐治疗可有效改善重度AD患者的情绪和精神症状[12]。本研究将艺术行为治疗运用到AD患者,经6周的治疗，患者NPI得分在干预后得到明显改善,尤其在抑郁、焦虑、情感淡漠、睡眠等方面的作用明显。由此看出在对患者进行艺术行为干预短期内即可对患者的精神行为异常有改善作用。患者通过参与美术绘画、音乐、舞蹈,可以达到动脑、动手和肢体运动的目的,艺术行为治疗可以让患者获得愉悦感和满足感,从而达到调节情绪,控制精神症状的目的。将艺术行为治疗的方法应用到临床中,将有助于减少抗精神病药物的使用,提高患者的生活质量,减轻照料者负担。

综上所述,由于AD的病因和发病机制尚不明确,目前没有特效方法逆转和阻止病情进展。但早期进行干预,采取药物治疗和非药物治疗相结合的治疗措施,辅以恰当的护理,对提高患者生活质量十分重要。

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2013年首都临床特色应用研究(Z131107002213054)

100095北京市，北京老年医院精神心理二科

R 749.16

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.024

2015-02-09)