无创正压通气联合参附注射液治疗急性心力衰竭的疗效观察

2016-08-19李莉赵云燕戚淑娟雷晓兰李小梅广东省广州市中医医院广东广州510130

中国中医急症 2016年7期

李莉赵云燕戚淑娟雷晓兰李小梅（广东省广州市中医医院，广东广州510130）

李莉赵云燕戚淑娟雷晓兰李小梅（广东省广州市中医医院，广东广州510130）

目的探讨无创正压通气联合参附注射液对急性心力衰竭的疗效。方法将60例急性心力衰竭患者随机分为两组，对照组30例患者采用常规治疗，治疗组30例患者除常规治疗外，采用无创正压通气联合参附注射液治疗，比较两组患者治疗后症状、体征及氧合指数、心脏射血分数和血NT-ProBNP的变化。结果治疗结束后两组患者症状、体征、氧合指数、心脏射血分数及血NT-ProBNP均较治疗前改善（P《0.05），治疗组改善更明显（P《0.05）。结论无创正压通气联合参附注射液对急性心力衰竭疗效显著，能迅速缓解患者临床症状，改善低氧血症和心功能，提高抢救成功率。

无创正压通气参附注射液急性心力衰竭

急性心力衰竭（Acute Heart Failure）是指由于某些突发性因素导致心脏泵血功能超负荷或失代偿，导致心排血量明显、急剧下降引起机体组织器官发生以急性淤血和灌注不足为主要的临床表现［1］，是临床常见的危急重症之一。笔者收集了我科近3年收治的急性心力衰竭患者60例，观察无创正压通气联合参附注射液对急性心力衰竭患者的疗效。

1　资料与方法

1.1病例选择所有患者符合急性心力衰竭的诊断。NYHA心功能分级均达Ⅳ级，诊断标准参考《急性心力衰竭诊断和治疗指南》［2］。中医辦证分型标准参照2002年卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》［3］中心衰急性加重期的辨证分型标准，符合心肾阳虚证、阳虚水泛证、阳虚喘脱证者。排除标准：（1）合并其他器官严重功能障碍者；（2）血流动力学不稳定者；（3）意识障碍或不合作者；（4）易误吸者；（5）面部创伤、畸形，近期曾行面部或上腹部手术；（6）严重低氧血症PaO2＜45 mmHg，严重酸中毒pH＜7.20；（7）中医证型不符合气虚证及阳虚证者。

1.2临床资料将2013年1月至2015年10月广州市中医医院重症医学科收治的急性心力衰竭患者（中医辨证为气虚证、阳虚证者）共60例。随机分为两组，治疗组患者30例，男性16例，女性14例；年龄57～91岁，平均（70.63±8.41）岁。对照组患者30例，男性17例，女性13例；年龄55～90岁，平均（70.41±9.15）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3治疗方法两组患者均行常规抗心衰（强心、利尿、扩血管）等治疗。于治疗组患者使用美国伟康公司生产的BiPAP呼吸机，选择合适口鼻面罩，设定参数S/T模式，预置呼吸频率为20次/min，吸气末正压（IPAP）从8～10 cmH2O开始，呼气末正压（EPAP）从4 cmH2O开始，根据患者耐受程度及血气分析结果调整压力参数，可逐渐上调。通气期间加强气道湿化。依病情缓解程度逐渐缩短通气时间、降低吸氧浓度；同时给予参附注射液（四川雅安三九药业有限公司生产提供，批准文号：Z51020664）原液50 mL静脉微泵入，20mL/h，每日2次，疗程3 d。对病情进行性加重达到有创通气指征的患者随时行有创通气治疗。

1.4观察指标动态观察治疗后2、24 h两组患者临床症状（呼吸困难、双肺干湿啰音）、体征（HR、RR、MAP）及血气分析指标（主要观察PO2/FiO2）；观察治疗前及治疗3 d后心脏射血分数（EF）和血B型脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。血气分析要求动脉采血后1min内采用罗氏血气分析仪进行床边检测；行超声心动图检查获得左室射血分数（EF）；NT-proBNP主要采取化学发光双抗体夹心法测定血清中的NT-proBNP浓度值，检测范围为5.0～35000.0 pg/mL，由我院检验科协助检测。

1.5疗效评定显效：患者的呼吸困难、紫绀、大汗以及端坐呼吸、双肺湿啰音及哮鸣音完全消失，心率、呼吸以及血压等各项生命体征稳定，且血氧饱和度SPO2、氧合指数等各项指标基本恢复正常。有效：患者的紫绀、大汗、呼吸困难以及肺部哮鸣音、湿啰音的症状有所减轻，且心率、呼吸和血压基本正常，动脉血气中的各项指标基本正常。无效：患者在治疗前后身体各项生命体征无明显变化，无任何好转迹象甚至死亡。

1.6统计学处理应用SPSS16.0统计软件进行。计量资料以（±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组临床疗效比较见表1。治疗组总有效率显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中治疗组3例无效，改为气管插管行有创通气后2例病情改善，1例死亡，对照组9例无效，行有创通气后5例病情好转，4例死亡。

表1　两组患者疗效比较（n）

2.2两组患者治疗前后HR、RR、MAP、PO2/FiO2比较见表2。两组治疗后2、24 h时的HR、RR、MAP及PO2/FiO2均较治疗前有显著改善（P＜0.05），且治疗组治疗后的各时间节点的HR、RR、MAP及PO2/FiO2改善较对照组明显（P＜0.05）。

表2　两组患者治疗前后临床指标比较?

2.3两组左室射血分数、NT-ProBNP比较见表3。治疗前两组患者心脏射血分数及血NT-proBNP指标对比差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3 d后，两组患者心脏射血分数及血NT-proBNP指标均有明显改善，但治疗组改善优于对照组（P＜0.05）。

表3　两组患者治疗前后临床指标比较?

3　讨论

急性心力衰竭（心源性肺水肿）常导致呼吸困难和低氧血症，如不及时改善易造成机体各重要脏器严重损害，预后极差，因此，对急性左心衰竭患者必须迅速有效地控制病情、改善低氧血症［4］。近年来随着无创呼吸机的广泛应用，对急性心衰患者早期采用无创呼吸机正压给氧已成为基本治疗原则［5］。无创正压通气在改善呼吸困难和改善氧合的同时，可通过多种机制改善心功能［6］，且具有无创、操作方便、易于为患者接受等优点，临床合理应用可有效改善急性心衰患者的症状，纠正低氧血症，减少气管插管的机会，缩短住院时间。使用无创正压通气治疗1～2 h应监测血气分析，如患者氧合无改善甚至加重应及时行气管插管接有创通气治疗。同时使用无创通气时患者可能会出现胃肠胀气、不能耐受等情况，治疗过程中要严密监护，定时评估胃肠道功能，如患者出现胃潴留应减少或暂停喂养，插胃管接负压引流以防止误吸；对于烦躁不安、不能配合的患者，临床医生应给予心理疏导、指导其有意识地调整呼吸节律以配合无创呼吸机送气，如仍无法配合，可予吗啡或咪达唑仑注射液适当镇静，缓解紧张情绪。中医认为，急性心力衰竭属“心悸”“喘证”“水肿”等范畴，病机以气血阴阳虚弱为本，血瘀和水饮为标，临床以气虚、阳虚证多见。参附注射液是经黑附子、红参等药物提取而成，方中红参大补元气，复脉固脱；附子补火助阳，散寒止痛，二药合用，共奏回阳救逆，益气固脱之功。现代药理学研究证实，红参的主要成分人参皂苷有非洋地黄类正性肌力作用，可增强心肌收缩力，减慢心率，增加心输出量和冠状动脉血流量［7］，还能保护心肌细胞线粒体钙泵活性，减少线粒体膜磷脂降解，保护膜系统完整，降低细胞内游离钙浓度，防止心肌细胞内钙超负荷，从而改善心肌细胞能量代谢，减轻心肌细胞耗能及脂质过氧化程度［8］；附子的主要有效成分乌头碱为β受体激动药，与人参配伍时失去正性频率作用，保留正性肌力作用，能改善心功能、对血压具有双向调节作用［9］。目前多项动物及临床研究也显示［10-12］，参附注射液可改善微循环，增加心肌血供，增加组织血氧供应，解除微血管痉挛，并且具有抗毒素、抗炎、保护血管内皮细胞及稳定溶酶体膜等作用。由此可见，参附注射液可通过多个机制改善心脏功能。

目前在参附注射液治疗心力衰竭的临床研究中，对治疗剂量存在较大的差异。参附注射液说明书给予的治疗剂量是20～100mL/d，近年的临床研究［13-15］认为大剂量参附注射液疗效明显优于小剂量参附注射液，尤其对于重症心衰。其次在参附注射液的给药方式上也突破了传统，李洁等［16］观察参附注射液不同给药方式治疗重症难治性心力衰竭患者，结果显示参附注射液原液大剂量泵入明显优于静脉滴注的临床疗效。本研究中参附注射液也采用大剂量原液静脉泵入方式，笔者认为此给药方式可保持血药浓度的相对稳定，且原液直接静脉泵注可以减少心衰患者的静脉入量，更好的控制液体平衡。但因为本研究病例数有限，结果尚待更大样本的随机、盲法和对照研究，尤其就给药方式及更多剂量水平参附注射液的临床疗效进行评价。

本研究提示无创正压通气联合大剂量参附注射液静脉泵入治疗急性心衰疗效较传统治疗效果更佳，能提高抢救成功率，是一种较好的中西医结合治疗方法，值得临床推广应用。

［1］刘大为，邱海波，严静，等.重症医学专科资质培训教材［M］.北京：人民卫生出版社，2013：58-59

［2］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．急性心力衰竭诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38（3）：195.

［3］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：87-95.

［4］李圣青.肺动脉高压伴无创通气患者右心衰竭的管理［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2014，5（1）：537-540.

［5］孔万权，徐强，魏大臻，等．无创通气治疗急性心肌梗死合并急性左心衰竭疗效观察［J］．中国现代医生，2011，49（9）：21-23．

［6］中华医学会呼吸病学会．无创正压通气临床应用专家共识［J］．中华结核和呼吸杂志，2009，32（2）：87-88.

［7］付双全.人参的心血管作用药理学研究进展［J］.长春中医药大学学报，2012，28（2）：357-359.

［8］戎光，李品，陈姝.参附注射液治疗慢性收缩性心力衰竭的疗效观察［J］.河北医学，2012，18（2）：171-174.

［9］吴红金，余少平，谢芳.参附注射液的临床应用与机制研究［J］.中国自然医学杂志，2004，6（2）：120-123.

［10］杨芳炬，王正荣.参附注射液对心肌缺血犬血流动力学和动物血压的影响［J］.中国中药杂志，2003，28（3）：259.

［11］郑世音，张晓膺，李虹，等.参附注射液对心肌细胞缺氧及缺氧/复氧时凋亡相关基因FAS/FASL表达的影响［J］.中国急救医学，2005，5（12）：893-895.