经导管封堵二尖瓣瓣周漏1例

2016-08-18卢蓉尚小珂张刚成宋艳清刘洋

中国介入心脏病学杂志 2016年3期

关键词：漏口导丝瓣膜

卢蓉　尚小珂　张刚成　宋艳清　刘洋

·病例报告·

经导管封堵二尖瓣瓣周漏1例

卢蓉尚小珂张刚成宋艳清刘洋

二尖瓣置换术；瓣周漏；导管

1　临床资料

患者女，32岁。因“二尖瓣置换术后15年，胸痛1个月”于2015年10月16日入武汉亚洲心脏病医院。入院查体：体温36.7 ℃，呼吸(R)20次/min，脉搏(P)78次/min，血压116/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，口唇及颜面不发绀，颈静脉无充盈。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界扩大，心率78次/min，律齐，P2不亢进，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，传导广泛。腹平软，肝、脾、肋下未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称，无杵状指(趾)，生理反射存在，病理反射未引出。既往史：患者于15年前行二尖瓣置换术，术后恢复可；4年前有过一次呼吸道感染病史；无特殊家族史。患者曾于2015年4月13日在本院行心脏超声示人工瓣膜瓣周漏(paravalvular leak，PVL)并重度反流(图1)。鉴于患者PVL有血流动力学意义，漏口位于二尖瓣下缘，拟行PVL介入封堵治疗。

图1　心脏超声示二尖瓣瓣周漏并重度反流

于入院后第5天局麻下穿剌右股动、静脉，分别依次置入导丝及6 F动、静脉鞘管。沿右股动脉送入6 F猪尾导管至左心室，行左心室造影见PVL位于人工二尖瓣下缘，对比剂沿PVL反流至左心房，测量漏口直径5 mm(图2)。右股动脉送入5 F端孔导管至左心室，沿同一入径送直径0.032 in(1 in=2.54 cm)，长260 cm泥鳅导丝经PVL入左心房，并到达右上肺静脉。沿导丝将端孔导管推送入右上肺静脉(图3)。撤出泥鳅导丝，更换加硬导丝。撤出端孔导管，沿加硬导丝在X线监测下将7 F长鞘导入左心房，选用国产14 mm肌部室间隔缺损封堵伞，置于PVL处，作抖动试验，左心室造影未见反流。心脏超声示封堵器位置良好，二尖瓣叶活动良好未受阻挡，遂释放封堵器(图4)。术后第1天患者出现血红蛋白尿(图5)，检测游离血红蛋白最高达821 mg/L。多次复查心脏超声示人工瓣膜及封堵器均未见残余分流，予以水化、碱化治疗，术后第4天尿色接近正常，术后第8天游离血红蛋白42.6 mg/L，接近正常，带药出院。1个月后来院复查心脏超声示人工瓣膜功能正常，未见分流，游离血红蛋白27.4 mg/L。

2　讨论

PVL是心脏外科人工瓣膜置换术后的常见并发症，其发生率为7%～17%[1-3]。根据PVL的大小和个体差异，大多数可能无任何临床症状，但仍有1%～3%患者因出现相应症状[如充血性心力衰竭(CHF)、溶血、感染性心内膜炎等]，需要再次手术治疗[4-6]。目前，外科手术治疗仍是治疗严重PVL合并心功能进行性下降的首选。但再次开胸手术风险大，并发症多，死亡率高，且易再发PVL[7-8]。1992年Hourihan等[9]首次报道了经导管方法封堵PVL，并发现其可以作为一种替代手术闭合PVL。且已有相关报道经皮导管封堵二尖瓣PVL具有可行性和有效性[10-11]。

二尖瓣PVL封堵器的选择取决于其漏口的大小和位置。房间隔穿刺的顺行技术主要用于位于漏口6～9点。逆行技术通常用于位于漏口10～2点。在过去2年，对于大部分二尖瓣PVL使用最频繁的是经心尖方法，尤其是位于10～6点。因此，需根据PVL的大小、毗邻位置关系等建立理想轨道，相对减小手术难度，提高手术成功率。

二尖瓣PVL封堵术后血红蛋白尿是必须引起重视的并发症。Kim等[12]和Hijazi等[13]分别报道了因严重溶血而再次手术取出封堵器，并外科修补PVL的患者，认为因封堵器的金属属性及圆柱状结构与二尖瓣PVL形态不符，造成PVL局部残余分流，引起红细胞破损溶血。而本例患者术中造影及术后多次复查心脏超声均未发现残余分流，术后出现严重血红蛋白尿，考虑可能与金属的机械作用相关。虽然本例患者术后多次心脏超声均未提示残余分流的存在，但如果患者术后持续性血红蛋白尿，保守治疗无效，血色素明显下降，肾功能恶化等，仍需要行外科手术治疗。

图2　左心室造影见二尖瓣瓣周漏;图3　导丝进入右上肺静脉建立轨道，手推对比剂，确定导管头端位于右上肺静脉;图4　释放封堵器后观察封堵器与人工瓣膜位置无相互影响

图5　术后患者血游离血红蛋白的变化趋势

经皮导管封堵PVL技术在许多中心已逐步成熟，但此项技术并非完美：(1)没有专门的设备用于封堵PVL，目前常选用的封堵材料包括房间隔缺损封堵器、室间隔缺损封堵器、动脉导管未闭封堵器、血管塞等。(2)经导管封堵PVL的最大难点、最关键步骤是使导丝通过PVL，而因其位置和解剖结构等因素，可能导致导丝无法通过PVL，无法成功封堵。(3)即使能穿过PVL，该闭合装置可能会干扰人工瓣膜的功能，导致无法成功释放封堵器。因此术前需对患者进行详细评估，确定是否适合行介入治疗。

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