脉冲式封管联合正压封管在半永久置管中的效果观察

2016-08-15韩丽丽陈雅慧王艳辉李玉伶岳英丽

河北医科大学学报 2016年5期

关键词：封管置管

韩丽丽,孙　静,陈雅慧,王艳辉,李玉伶,岳英丽

(1.河北省廊坊市人民医院肾内科，河北廊坊 065000；2.河北省廊坊市人民医院第四分院内科，河北廊坊 065000)

脉冲式封管联合正压封管在半永久置管中的效果观察

韩丽丽1,孙静1,陈雅慧1,王艳辉2,李玉伶1,岳英丽1

(1.河北省廊坊市人民医院肾内科，河北廊坊 065000；2.河北省廊坊市人民医院第四分院内科，河北廊坊 065000)

[摘要]目的观察脉冲式封管联合正压封管在血液透析用半永久中心静脉置管中的应用效果。方法选择应用半永久置管行血液透析患者52例，随机分为观察组和对照组。观察组采用在每次透析完毕用已抽满20 mL生理盐水的注射器分别向导管动静脉两端脉冲式注入10 mL，关闭导管夹，再分别将准备好的肝素封管液正压封管；对照组采用传统的不间断的封管方法。随访跟踪6个月比较2组治疗效果。结果观察组导管堵塞率和导管感染发生率均低于对照组，观察组透析血流量、尿素清除率和尿素下降率均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论脉冲式封管联合正压封管在血液透析用半永久中心静脉置管中的应用安全有效，并能延长导管使用寿命。

[关键词]肾透析；封管；置管

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.024

血液透析是终末期肾病患者赖以维持生命的重要治疗方式之一，血管通路的建立和维持是保证患者长期透析的重要条件。目前最常见的长期血管通路主要包括中心静脉置管(central venouscatheter，CVC)与自体动静脉内瘘(autogenousarteriovenous fistula，AVF)2种[1]。带涤纶套的中心静脉长期导管作为血液透析患者的长期血管通路，主要用于各种原因不适于建立动静脉内瘘的患者，目前使用越来越广泛[2]。血管通路功能的好坏直接影响血液透析患者的透析质量及生存质量,因此维护血管通路的通畅，保证足够的血流量,避免血管通路的并发症尤为重要[3]。在留置半永久中心静脉导管过程中，堵塞是常见的并发症，并且随着导管留置的时间延长，堵塞的概率越高。中心静脉导管血栓形成包括3种类型[4]：①导管腔内血栓形成，部分或完全堵塞导管；②导管周围形成纤维鞘；③导管尖端血栓形成。应用抗凝剂封管是减少以上并发症的主要手段，但关于封管的具体方法，目前尚无统一的半永久置管的封管标准规范。本研究将脉冲式封管联合正压封管的方法用于血液透析半永久置管的患者，取得了较好的效果，为患者顺利完成血液透析治疗提供了有利条件。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月—2014年9月河北省廊坊市人民医院收治的应用半永久中心静脉置管行血液透析患者52例，随机分为观察组和对照组各26例。观察组男性13例，女性13例，年龄19～72岁，平均(55.5±15.0)岁；糖尿病肾病15例，慢性肾小球肾炎7例，多囊肾2例，狼疮肾1例，梗阻肾1例。对照组男性14例，女性12例，年龄21～74岁，平均(55.7±16.0)岁；糖尿病肾病16例，慢性肾小球肾炎8例，高血压肾损害1例，梗阻肾1例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2入选和排除标准入选标准：应用半永久中心静脉置管维持性血液透析的终末期肾脏病患者。排除标准：精神异常、高血压难以控制、有高凝倾向及一般情况极差的患者。

1.3使用材料双腔管全部应用美国泰科医疗器械国际贸易有限公司生产的Tyco带涤纶套单针双腔深静脉血液透析导管，长40 cm[注册证号：国食药监械(进)字2008第3453705号]。肝素钠(中国江苏千红生化制药股份有限公司生产，批准文号：国药准字H32022088)，每支2 mL(12 500 U)。一次性使用肝素帽[苏州林华医疗器戒有限公司生产，注册证号：国食药监械(准)字2011第3660618号(更)]。一次性使用无菌注射器[山东威高集团医用高分子制品股份有限公司生产，医疗器械注册证号：国食药监械(准)字2012第3151474号]，规格 5 mL。一次性使用无菌注射器[医疗器械注册证号：鲁食药监械(准)字2011第2150267号(更)]，规格20 mL。

1.4方法观察组每次血液透析结束时，戴好无菌手套,碘伏消毒导管口,用已抽满20 mL生理盐水的注射器分别向导管动静脉两端脉冲式注入各10 mL并及时关闭导管夹,脉冲式封管法是指利用注射器以均匀的力度和速度有节奏地注射生理盐水，如每注射 0.2 mL，暂停1 s，再注射 0.2 mL，反复进行；再分别将准备好的肝素封管液注入动静脉两端进行正压封管, 正压封管即在封管液剩余0.5 mL时边注射边退针，以保持管内正压，为避免血液反流，在正压封管的瞬间关闭导管夹，尽量将导管夹靠近导管近端夹闭，严格按照导管所标注的容量注入肝素封管液，然后用浸湿碘伏的纱布消毒导管外口，尤其是螺纹处，拧紧一次性肝素帽，无菌纱布包扎固定。对照组采用传统的不间断的封管方法，即在每次透析完毕分别向导管动脉和静脉管腔注入生理盐水10 mL，关闭导管夹，尽量将导管夹靠近导管近端，再按照导管所标注的容量注入肝素封管液，然后用浸湿碘伏的纱布消毒导管外口，尤其是螺纹处，拧紧一次性肝素帽，无菌纱布包扎固定。

1.5观察指标对所有患者均随访跟踪6个月，观察透析血流量、导管堵塞和感染例数、尿素清除率和尿素下降率。导管堵塞判断标准：除外导管位置不良，透析时血流量不足160 mL/min视为导管部分堵塞，不能抽出血液视为完全堵塞。导管感染诊断标准(符合以下任何1项即可诊断)：患者在透析初期或非透析期间出现发热、畏寒等症状，不能用其他原因解释；导管血培养阳性；置管局部皮肤红、肿、痛及脓性分泌物。根据感染的部位不同可分为出口感染、皮下隧道感染和血行感染。出口感染表现为出口部位红肿热痛或伴有脓性分泌物；皮下隧道感染表现为皮下隧道部位皮肤出现红肿热痛或伴有脓性分泌物流出；血行感染表现为全身中毒症状、菌血症，导管血和周围血培养阳性且为同一种细菌。

1.6统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

观察组发生导管部分堵塞2例，透析血流量不足160 mL/min，经过尿激酶溶栓治疗后导管通畅，无导管完全堵塞情况；对照组发生导管部分堵塞8例，经过尿激酶溶栓治疗后导管通畅，导管完全堵塞1例，溶栓未成功，给予拔除导管，重新置管。观察组导管堵塞率(7.7%，2/26)低于对照组导管堵塞率(34.6%，9/26)，差异有统计学意义(χ2=5.650，P<0.05)。

观察组导管出口感染发生3例，隧道感染1例，无血行感染发生；对照组导管出口感染5例，隧道感染3例，血行感染4例。经积极抗感染治疗患者的感染症状消失，导管均能正常使用。观察组导管感染发生率(15.4%，4/26)低于对照组导管感染发生率(46.2%，12/26)，差异有统计学意义(χ2=4.591，P<0.05)。

观察组透析血流量、尿素清除率和尿素下降率均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

组别透析血流量(mL)尿素清除率(%)尿素下降率(%)观察组220±501.39±0.1968.0±4.2对照组190±401.20±0.1862.0±3.3t2.3893.7025.728P<0.05<0.05<0.05

3　讨　　论

血液透析是终末期肾衰竭患者的主要治疗方法，是延长患者生命的有效措施[5]。目前全世界有80%以上尿毒症患者依靠透析疗法维持生命[6]。血液透析顺利进行的基础是有效建立血管通路，目前，国内外文献及指南均将自体动静脉内瘘作为首选的血管通路。但是近年随着糖尿病发病率的增加，中老年糖尿病肾病血液透析患者所占比例较高[7]。对于糖尿病肾病、高血压肾损害等自身血管条件差或动静脉内瘘尚未成熟的患者，中心静脉置管仍为血液透析患者的重要通路之一。据报道，美国血液透析患者中约25%患者使用长期留置(半永久置管)导管作为透析通路[8]。半永久中心静脉置管，即带涤纶环的双腔导管，具有操作简单、不增加心脏负担、避免反复穿刺等优点[9]。维护好中心静脉置管不仅关系到血液透析的顺利进行，更是保证透析患者存活的关键[10]。

导管内壁虽然很光滑，但是与人体自身的血管内膜相比还是很粗糙，当有血液滞留导管内时血小板很容易在导管内壁粗糙处聚集，引起血栓。最常影响导管通畅的是血栓形成及管外纤维蛋白鞘形成，导致血流不畅甚至堵塞，进而缩短其使用时间。维持中心静脉置管通畅，防止中心静脉管堵塞，避免导管相关性感染，提高透析充分性，延长中心静脉置管使用时间对透析患者具有重要的意义，也是进行导管管理的关键内容。因此，封管是应用半永久中心静脉置管透析的重要操作步骤，为了血液透析的有效进行，封管方式的选择尤为重要。

脉冲式封管的方法是指利用注射器以均匀的力度和速度有节奏地注射生理盐水，冲管时推一下停一下，可在导管内形成小漩涡冲击管壁[11]，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果。正压封管是在封管液剩余0.5 mL时边注射边退针，以保持管内正压，为避免血液反流，在正压封管的瞬间关闭导管夹，此方法利用注射时导管内的压力持续大于血管内压力的原理，有效防止血液反流，减少血栓发生。尽量将导管夹靠近导管近端夹闭，导管内的受力面积小，血管内压力增加对其造成的影响也小，管腔不易有血液回流，使导管堵塞的发生率下降[12]。脉冲式封管联合正压封管，可减少导管内的血栓形成，提高透析导管通畅率，提高透析血流量，从而提高尿素清除率和尿素下降率，提高透析充分性。

血液透析患者是感染的高危人群[13]。半永久中心静脉置管能为患者提供中长期的静脉治疗通道，但深静脉置管使血液与外界处于相对开放状态，穿刺部位切口随着置管时间延长、局部潮湿等原因容易滋生微生物，细菌或真菌可通过这些“门户”入侵血液系统，从而继发感染[14]。出口感染与隧道感染主要与换药操作及患者的日常维护有关。应注重日常宣教，加强患者的卫生意识，避免置管处潮湿，保持清洁干燥[15]。半永久置管引起的血行感染主要与护士操作有关。除严格的无菌操作外，脉冲式封管联合正压封管也提高了透析导管通畅率，减少了因透析中血流量不足护士反复抽吸导管的操作次数，缩短了导管口在空气中的暴露时间，从而减少污染机会。另外，这种封管方法降低了导管内血栓的形成，减少了细菌滋生的环境，降低了导管的感染率，尤其是血行感染。如发生导管感染可以使用抗生素进行封管。

综上所述，脉冲式封管联合正压封管明显降低了半永久中心静脉置管的堵塞率和感染率，提高了透析效果，延长了导管的使用寿命，减轻了血液透析患者的痛苦和经济负担，是一种经济有效的封管方法。半永久置管作为血液透析的血管通路，是慢性肾衰竭患者的一条生命线。除护士进行封管、换药等操作外，患者及家属依从性和自我护理能力也很重要。如何更好地维护这条生命线，提高应用半永久置管血液透析患者的生活质量，还有待于临床医务人员的进一步探讨。

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