外侧纵行小切口联合跗骨窦切口治疗跟骨骨折

连晓东，王海立，李　升，骆　阳，刘月驹，焦振清

(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力学重点实验室，河北 石家庄 050051)



·研究快报·

外侧纵行小切口联合跗骨窦切口治疗跟骨骨折

连晓东，王海立，李升，骆阳，刘月驹，焦振清*

(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力学重点实验室，河北 石家庄 050051)

[关键词]跟骨；骨折；手术后并发症

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.028

跟骨骨折是常见的跗骨损伤，其中57.95%的跟骨骨折为关节内骨折[1-2]。CT影像技术的应用加深了临床医师对跟骨骨折的理解，能够更准确地评估跟骨骨折的类型，且随着手术技术及内固定器械的不断进步，对移位的跟骨骨折进行手术治疗已经成为共识[3-7]。目前最常用的手术切口是经外侧扩展的“L”形切口，但此切口术后感染、皮肤坏死等并发症严重影响了手术的治疗效果[8]。近年来河北医科大学第三医院张英泽教授利用外侧纵行小切口，撬拨复位微创治疗跟骨骨折，取得了良好的治疗效果[9-12]。但此种方法不能直视下复位关节面。本研究在其基础上，应用外侧纵行小切口联合跗骨窦切口(“八”字切口)治疗跟骨的移位骨折，获得了良好的疗效，现报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择2013年7月—2014年8月我院收治的移位跟骨骨折患者40例(48足)。男性32例，女性8例，年龄19～68 岁，平均(42.2±9.8)岁。损伤原因：车祸伤11例，高处坠落摔伤29例。按照跟骨骨折Sanders CT分型[13]：SandersⅡ型骨折29足，Sanders Ⅲ型11足，Sanders Ⅳ型8足。受伤至手术时间为5～10 d，所有患者伤后均进行抬高患肢及药物消肿等对症治疗，术前行跟骨侧位及轴位X线片、CT断层扫描及三维重建检查。

1.2手术方法采用椎管内麻醉或全身麻醉，单侧跟骨骨折采用侧卧位，双侧采用俯卧位。在跟骨后外侧面跟腱前方作纵形3.5 cm切口，联合外踝尖下至第5跖骨基底的长约3 cm 的斜行切口，两切口成“八”字形状。分别切开皮肤及皮下组织，锐性分离，后外侧纵行切口分离至骨膜后，用骨膜起子向前骨膜下剥离至斜行切口，也可用手术刀锐性分离；前方斜行切口同样锐性分离至骨膜下，形成两切口之间的骨膜下的隧道，注意避免损伤腓骨长短肌肌腱，经前方斜行切口显露后距下关节面，直视下将塌陷的跟骨后关节面骨片用骨膜起子进行撬拨复位，复位满意后应用克氏针将复位的骨块临时固定，自后侧切口紧贴跟骨外侧壁潜行置入适当钢板，螺钉固定(图1)。

图1　跟骨后外侧手术切口

1.3术后处理所有患者术后均抬高患侧肢体，药物消肿治疗，术后48 h后即进行足趾及踝关节的功能锻炼，术后12～14 d切口拆线，术后8～10周伤肢部分负重功能锻炼，12～16周复查后视情况完全负重。

1.4术后随访术后4周、12周、24周及术后1年随访，然后每年随访。除因伤口并发症需早期移除内植入物外，内固定物常规术后1年取出。根据踝与后足功能评分标准评定手术疗效：优为90～100分；良为80～89分；可为70～79分；差为70分以下。

本组35例(40足)获得随访12～24个月。3例患者发生浅表感染，无切口皮肤坏死、植入物外露以及深部感染和骨髓炎发生。骨折均愈合，无不愈合及延期愈合发生。末次随访时，根据踝与后足功能标准评定疗效：优29足，良8足，可3足，优良率92.5%。

2　讨　　论

跟骨是人体最大的跗骨，跟骨骨折多为高处坠落伤等高能量损伤导致，巨大的轴向载荷导致跟骨骨折多累及跟骨后关节面，约57.95%的跟骨骨折为关节内骨折[1]。跟骨骨折后高度丢失，宽度增加，足弓塌陷，导致疼痛、创伤性关节炎等足部功能障碍[14]。手术的目的是尽可能恢复跟骨宽度、高度、长度，恢复Bohler角、Gissane角，尤其是恢复跟骨后关节面解剖位置[15-16]。

目前常用的跟骨骨折治疗采用跟骨外侧“L”形切口，其优点是暴露充分，能够直视整个跟骨外侧壁、能清晰地暴露骨折线，从而重建复位跟骨外侧壁，距下关节后关节面和跟骨关节，能够避免损伤腓骨长短肌腱和腓肠神经。但是此切口剥离范围广泛，容易破坏跟骨外侧血供，术后皮肤坏死、切口感染、骨髓炎的发生率高，且不能判断跟骨内侧壁及内侧关节面复位的情况。本研究采用微创跟骨外纵行和跗骨窦联合切口治疗跟骨骨折，经跟腱前缘纵行微创切口，显露跟骨的后结节部分，向前行骨膜下剥离软组织直至腓骨长短肌腱处，同时跗骨窦斜切口，可以显露跗骨窦和距下关节[17]，向后骨膜下剥离形成两切口之间的骨膜隧道，可避免损伤腓骨长短肌腱及腓肠神经,避免损伤外侧壁的供血血管——跟骨外侧动脉，然后经骨膜隧道插入钢板，明显减少了软组织并发症。本研究中3例患者发生浅表感染，无伤口皮肤坏死、植入物外露以及深部感染和骨髓炎发生，符合微创治疗的理念[18]，与外侧扩展的“L”形切口相比，此切口损伤小、出血少、伤口愈合快，有效地降低了软组织并发症。但是此入路需要较高的临床技术和经验方可完成，尤其是严重粉碎性骨折进行骨膜下剥离时，需仔细缓慢进行，必要时可以进行锐性分离。

[参考文献]

[1]Zhang Y. Clinical epidemiology of orthopedic trauma[M]. New York:Thieme,2012:472-486.

[2]王海立,苏艳玲,杨宗酉,等.2003年至2012年河北医科大学第三医院成人跟骨骨折的流行病学分析[J].中华创伤骨科杂志,2014,16(5):406-409.

[3]Liang J,Xin JY,Cao HB. Operative treatment of displaced intra-calcaneal fractures[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2012,92(21):1492-1494.

[4]Palmersheim K,Hines B,Olsen BL. Calcaneal fractures:update on current treatments[J]. Clin Podiatr Med Surg,2012,29(2):205-220.

[5]康立星,陈光,王晶,等.经距下关节横切口隧道置入螺栓加压钢板治疗跟骨骨折[J].河北医科大学学报,2012,33(6):639-641，745.

[6]杨朝旭,李升,张奇,等.跟骨解剖接骨板加压螺栓与AO接骨板固定跟骨骨折的生物力学比较[J].河北医科大学学报,2012,33(3):346-347.

[7]Agren PH,Wretenberg P,Sayed-Noor AS. Operative versus nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures:a prospective,randomized,controlled multicenter trial[J]. J Bone Joint Surg Am,2013,95(15):1351-1357.

[8]Yu X,Pang QJ,Chen L,et al. Postoperative complications after closed calcaneus fracture treated by open reduction and internal fixation:a review[J]. J Int Med Res，2014,42(1):17-25.

[9]Wu Z,Su Y,Chen W,et al. Functional outcome of displaced intra-articular calcaneal fractures:a comparison between open reduction/internal fixation and a minimally invasive approach featured an anatomical plate and compression bolts[J]. J Trauma Acute Care Surg，2012,73(3):743-751.

[10]Wang H,Yang Z,Wu Z,et al. A biomechanical comparison of conventional versus an anatomic plate and compression bolts for fixation of intra-articular calcaneal fractures[J]. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2012,32(4):571-575.

[11]王海立,王娟,李旭,等.微创解剖钢板及加压螺栓治疗跟骨毁损性骨折[J].中华骨科杂志,2013,33(4):310-314.

[12]张学斌,赵吉堂,张英泽.闭合撬拨复位空心螺钉固定治疗SandersⅡ型和SandersⅢ型跟骨骨折[J].河北医科大学学报,2015,36(1):85-86.

[13]Sanders R,Vaupel ZM,Erdogan M,et al. Operative treatment of displaced intraarticular c alcaneal fractures:long-term (10-20 Years) results in 108 fractures using a prognostic CT classification[J]. J Orthop Trauma,2014,28(10):551-563.

[14]Su Y,Chen W,Zhang Q,et al. Bony destructive injuries of the calcaneus:long-term results of a minimally invasive procedure followed by early functional exercise:a retrospective study[J]. BMC Surg，2014:14-19.

[15]Yu X,Pang QJ,Chen L,et al. Postoperative complications after closed calcaneus fracture treated by open reduction and internal fixation:a review[J]. J Int Med Res，2014,42(1):17-25.

[16]Kline AJ,Anderson RB,Davis WH,et al. Minimally invasive technique versus an extensile lateral approach for intra-articular calcaneal fractures[J]. Foot Ankle Int,2013,34(6):773-780.

[17]樊巍,王立江,李兰涛,等.经跗骨窦入路解剖接骨板加压螺栓系统治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[J].河北医科大学学报,2014,35(4):442-443.

[18]Veltman ES,Doornberg JN,Stufkens SA,et al. Long-term outcomes of 1,730 calcaneal fractures:systematic review of the literature[J]. J Foot Ankle Surg,2013,52(4):486-490.

(本文编辑：刘斯静)

[收稿日期]2015-12-17；[修回日期]2016-04-05

[作者简介]连晓东(1985-)，男，河北平山人，河北医科大学第三医院主治医师，医学硕士，从事创伤骨科疾病诊治研究 *通讯作者。E-mail：jiao.1965@aliyun.com

[中图分类号]R683.42

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2016)05-0600-03