PET/CT、MRI及联合应用在胰腺良恶性病变鉴别诊断中的临床价值

郑立春，张文军，刘桂超，李香春，殷　军，张晓明*

(1.河北省唐山市工人医院核医学科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市工人医院核磁共振室，河北 唐山 063000；3.河北省唐山市工人医院肝胆外科，河北 唐山 063000)



PET/CT、MRI及联合应用在胰腺良恶性病变鉴别诊断中的临床价值

郑立春1，张文军1，刘桂超1，李香春2，殷军3，张晓明1*

(1.河北省唐山市工人医院核医学科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市工人医院核磁共振室，河北 唐山 063000；3.河北省唐山市工人医院肝胆外科，河北 唐山 063000)

[摘要]目的探讨正电子发射体层摄影/计算机体层摄影(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及联合应用对胰腺良恶性病变的诊断价值。方法回顾性分析行PET/CT和MRI的胰腺病变患者(时间间隔≤2周)，并以病理或临床影像随访(随访时间≥1年)结果为金标准，统计PET/CT、MRI及两者联合应用对胰腺良恶性病变诊断的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值。结果67例患者病理或随访结果显示恶性病灶41例，良性病灶26例， PET/CT的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为85.37%、80.77%、83.58%、87.50%及77.78%，MRI分别为80.49%、76.92%、79.10%、84.62%及71.43%，PET/CT+MRI分别为90.24%、84.62%、88.06%、90.24%及84.62%。3种方法的诊断准确率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论PET/CT、MRI对胰腺良恶性病变鉴别均具有较高的诊断价值，必要时两者联合应用可进一步提高对胰腺良恶性病变诊断的准确率。

[关键词]胰腺肿瘤；正电子发射断层显像术；磁共振成像

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.017

由于胰腺解剖位置较深，位于腹膜后，早期胰腺病变体征不明显，诊断困难，而胰腺癌恶性程度高，进展快，容易发生远处转移，大部分患者一经确诊已属晚期，病死率极高，总的5年生存率仅为1%～4%，是目前临床诊治最为困难的肿瘤之一[1-3]，所以，早期鉴别胰腺病变的良恶性显得尤为重要。正电子发射体层摄影/计算机体层摄影(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)检查作为一种先进的功能代谢显像在多数肿瘤的诊断与疗效评估中发挥了重要作用，其中临床应用最多的是18氟脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)代谢显像。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)对胰腺病变有较好的诊断价值，特别是弥散加权序列(diffusion weighted imaging，DWI)的应用。本研究探讨PET/CT对胰腺病变良恶性鉴别的诊断价值，并与MRI及两者联合应用进行比较，旨在提高胰腺良恶性病变的诊断准确率。报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2010年1月—2014年10月我院因胰腺病变就诊的67例患者的临床资料,入选患者在2周内分别行PET/CT及MRI检查，最终结果经手术切除、穿刺活组织检查取得病理结果或经临床影像综合诊断以及长期随访证实，随访时间不少于1年。其中男性46例，女性21例，年龄41～80岁，平均(52.7±9.3)岁。

1.2PET/CT显像诊断显像剂18F-FDG由天津原子高科同位素有限公司提供，放化纯度大于95%。PET/CT仪为Philips Gemini TOF 64机型。患者检查前空腹6 h以上，检查前检测空腹血糖水平在11 mmol/L以下，按3.7 MBq/kg体质量静脉注射18F-FDG显像剂，安静休息50～60 min后进行扫描，范围由颅底至股骨近端。勾画病灶的感兴趣区(region of interest，ROI)，自动得出病灶最大标准化摄取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)。图像结果由3位有经验的PET/CT医师进行综合诊断，病灶部位呈局限性放射性浓聚，代谢高于肝脏或明显高于周围胰腺组织，SUVmax≥2.5，对应层面CT为等或低密度灶，伴或不伴胰管和胆管扩张、远端胰腺萎缩者，伴有或不伴远处脏器转移、周围淋巴结转移者，诊断为恶性，其余诊断为良性。

1.3MRI诊断应用PHILIPS ACHIEVA 3.0TX MR扫描仪，患者检查前禁食6～8 h，扫描范围为肝脏上缘至胰腺下缘。常规定位扫描后， 分别进行T2WI、 T1WI扫描，DWI采用横断位SE/EPI序列，扩散敏感系数b值取800 s/mm2。应用工作站后处理软件自动得出病灶的表观扩散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)平均值。增强扫描采用三维快速扰相位梯度回波序列T1WI扫描，应用高压注射器经肘静脉注射对比剂Gd-DTPA进行动脉期、门脉期及延迟期三期扫描。图像由3位有经验的影像科医师进行综合分析，病灶T1WI为低信号，T2WI为高信号，增强后病灶为轻度或无强化，DWI上呈高信号，ADC值低于周围正常胰腺组织者，伴有或不伴远处脏器转移、周围淋巴结转移者，诊断为恶性，其余诊断为良性。

1.4PET/CT+MRI诊断PET/CT或MRI两者任何一种考虑为恶性者诊断为恶性，两者均考虑良性者诊断为良性。

1.5统计学方法应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；采用四格表的诊断性试验分析计算3种检查方法诊断胰腺病变良恶性的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1病变结果本研究67例患者中最终证实恶性肿瘤41例(61.19%)，良性肿瘤26 例(38.81%)，其中38例经手术切除病理证实，8例经穿刺活组织检查病理证实，其余21例为临床及影像综合随访证实。41例恶性病灶中，通过手术切除或穿刺活检得到病理结果27例，分别为导管细胞腺癌21例，囊腺癌3例，腺鳞癌2例，神经内分泌癌1例，通过临床及影像随访证实14例。26例良性病灶中，19例通过手术切除或穿刺活检证实，包括慢性胰腺炎14例，囊腺瘤2例，结核2例，自身免疫性胰腺炎1例，通过临床及影像随访证实7例。67例病灶中最大径<1 cm 5例，最大径≥1 cm 62例。

2.23种检查方法诊断结果与病理或随访结果比较PET/CT对胰腺良恶性病变诊断的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为85.37%(35/41)、80.77%(21/26)、83.58%(56/67)、87.50%(35/40)及77.78%(21/27)。胰腺恶性病灶的SUVmax为1.57～17.63，平均5.16±3.09，良性病灶的SUVmax为1.14～5.27，平均2.26±1.11，胰腺恶性病灶的SUVmax高于良性病灶，差异有统计学意义(t=4.476，P=0.000)(图1)。PET/CT检查中被漏诊的6例恶性病灶中5例经病理证实，其中导管细胞腺癌3例(最大直径<1.0 cm)，腺鳞癌1例(最大直径<1.0 cm)，囊腺癌1例；被误诊的5例良性病灶中4例有病理结果，包括结核2例，慢性胰腺炎1例，自身免疫性胰腺炎1例。MRI对胰腺良恶性病变诊断的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为80.49%、76.92%、79.10%、84.62%及71.43%。在DWI图像上测量ADC值，恶性病灶的ADC值为0.68～1.39，平均1.07±0.16，良性病灶的ADC值为1.15～1.63，平均1.37±0.20，恶性病灶的ADC值低于良性病灶，差异有统计学意义(t=6.815，P=0.000)(图2)。MRI检查中被漏诊的8例恶性病灶中7例经病理证实，分别为导管细胞腺癌2例，囊腺癌2例，腺鳞癌2例，神经内分泌癌1例；被误诊的6例良性病灶中5例经病理证实，分别为慢性胰腺炎3例，囊腺瘤1例，结核1例。PET/CT+MRI对胰腺良恶性病变诊断的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为90.24%、84.62%、88.06%、90.24%及84.62%。PET/CT正确诊断出被MRI漏诊的4例恶性病灶，分别为导管细胞腺癌1例，囊腺癌2例，神经内分泌癌1例，MRI正确诊断出被PET/CT漏诊的2例病灶，均为最大直径<1.0 cm的导管细胞腺癌。见表1。

2.33种方法诊断准确率比较PET/CT对胰腺病变良恶性的诊断准确率为83.58%(56/67)，MRI对胰腺病变良恶性的诊断准确率为79.10%(53/67)，PET/CT+MRI对胰腺病变良恶性的诊断准确率为88.06%(59/67),3种方法诊断准确率比较差异无统计学意义(χ2=1.958,P=0.376)。

图1胰腺导管细胞腺癌伴周围炎性浸润

A.PET图像示胰体、尾18F-FDG摄取浓聚灶，SUVmax为6.6；B.CT图像呈等密度，病灶侵及胰体、尾部，边缘模糊；C.PET/CT融合图像显示胰体、尾浓聚灶；D.PET最大密度投影图像

Figure 1Pancreatic ductal adenocarcinoma with peripheral inflammatory infiltration

图2与图1同一患者的MRI图像

A.T2WI TSE序列脂肪抑制图像显示胰体、尾呈不均匀高信号；B.T1WI TFE序列脂肪抑制图像显示病灶呈低信号；C.DWI图像显示胰体、尾病灶呈高信号，ADC值为0.92；D. T1WI TSE序列增强图像显示病灶呈不均匀强化

Figure 2MRI images in the same patient

表1　3种检查方法诊断结果与病理或随访结果比较

3　讨　　论

PET/CT 18F-FDG显像是通过反映组织葡萄糖代谢高低来鉴别肿瘤的良恶性，能对异常浓聚病灶进行定位、定性诊断，同时能显示病灶与周围组织结构的关系，在消化系统肿瘤的诊断方面体现了重要的价值，包括胰腺癌[4-7]。研究显示PET/CT在胰腺癌的应用发挥着重要的作用，包括诊断、临床分期及治疗后预后的评估等方面[8]。文献报道PET/CT诊断胰腺癌的灵敏度为84.0%～100.0%，特异度66.7%～94.0%，准确度为83.9%～94.0%[9-11]。本研究结果显示， PET/CT对胰腺癌诊断的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为85.37%、80.77%、83.58%、87.50%及77.78%。

PET/CT为全身扫描，在发现原发灶的同时可以发现局部淋巴结、远处脏器是否存在转移，对于肿瘤患者的临床分期有着重要的价值。本研究41例胰腺恶性病变中，出现局部淋巴结及种植转移者27例，主要为腹膜、腹膜后及胰周淋巴结转移，出现远处脏器转移者15例，其中包括肺、肝脏、肾上腺转移，对原发灶作出正确诊断的同时进行了临床分期。

由于PET/CT的空间分辨率一般在1 cm左右，小于1 cm的病灶同时病变密度变化不显著，在CT上呈等密度，极易出现假阴性，本研究漏诊的6例病灶中，有4例病灶最大径<1 cm，而MRI具有良好的空间分辨率，尤其对于软组织病变更佳，对病灶的形态学及与周围组织的毗邻关系都能清楚的显示，上述被漏诊的4例病灶，均被MRI检出，正确判断出其中的2例，所以对于较小的病灶，MRI在病变的检出方面有一定的优势。另一方面，由于18F-FDG为葡萄糖的类似物，并非肿瘤特异性显像剂，一些葡萄糖高代谢的良性病灶也会出现过多的摄取。本研究出现的5例假阳性患者以病理结果确认的4例，分别为结核2例，胰腺炎1例，自身免疫性胰腺炎1例，这些病灶的生物学特征均为葡萄糖高代谢。本研究结果显示，胰腺恶性病灶SUVmax高于良性病灶，差异有统计学意义(P<0.01)，但两者之间存在重叠，对于一些较小病灶，由于分辨率的影响可能出现对病灶SUVmax低估的现象。另外，对于一些高代谢的良性病变，其葡萄糖的SUVmax可出现较高的数值，所以SUVmax值可作为参考，但不能单一依靠SUVmax值鉴别良恶性，要综合分析其图像特征，包括CT图像[12-13]。

MRI对胰腺良恶性病变的鉴别有较高价值，DWI作为一种对人体内水分子扩散运动敏感的成像技术，通过ADC值定量指标在疾病的诊断中发挥了较大作用。本研究结果显示，MRI对胰腺癌诊断的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为80.49%、76.92%、79.10%、84.62%及71.43%。与文献报道相似[14]。本研究恶性病灶ADC值低于良性病灶，差异有统计学意义(P<0.01)，但良恶性之间同样存在一部分重叠；2例囊腺癌因囊性成分较多其ADC值较高，误诊断为囊腺瘤，ADC值对于胰腺癌与肿块性胰腺炎鉴别较困难[15]；2例肿块型慢性胰腺炎因其ADC值较低，误诊为胰腺癌。故在临床上不能以ADC值为单一指标诊断胰腺病灶的良恶性，一定要结合图像特征进行判断。

综上所述，PET/CT、MRI对胰腺良恶性病变的鉴别均具有较高的诊断价值，PET/CT在判断胰腺癌的远处转移及临床分期方面有明显的优势，MRI对于直径较小的病灶有优势，必要时两者联合应用可提高对胰腺病变良恶性鉴别的诊断价值。

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(本文编辑：赵丽洁)

[收稿日期]2016-01-13；[修回日期]2016-02-20

[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(20150955)

[作者简介]郑立春(1982-)，男，河北唐山人，河北省唐山市工 *通讯作者。E-mail：hbtspetct@163.com

[中图分类号]R735.97

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)05-0562-05

Evaluation of clinical value of PET/CT and MRI and combination in differential diagnosis of benign and malignant pancreatic lesions

ZHENG Li-chun1, ZHANG Wen-jun1, LIU Gui-chao1,LI Xiang-chun2, YIN Jun3, ZHANG Xiao-ming1*

(1.Department of Nuclear Medicine, the Gongren Hospital of Tangshan City， Hebei Province, Tangshan 063000, China； 2.Department of MRI， the Gongren Hospital of Tangshan City， Hebei Province,Tangshan 063000, China； 3.Department of Hepatobiliary Surgery, the Gongren Hospital of Tangshan City， Hebei Province, Tangshan 063000, China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of positron emission tomography/computed tomography(PET/CT) and magnetic resonance imaging(MRI) and combination of both methods in benign and malignant pancreatic lesions. MethodsRetrospective analysis of the patients with pancreatic lesions who had examined PET/CT and MRI(time interval of 2 weeks or less) was used in this study. The results were confirmed by pathology or follow-up with clinic imaging(follow-up for 1 year or more), the diagnostic sensitivity, specificity, accuracy, positive and negative predictive value wwere gotten by the statistics of the two methods and their combination in benign and malignant pancreatic lesions. ResultsIn 67 pancreatic lesions, the results of pathology or follow-up were 41 malignant and 26 benign. The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value were shown respectively: PET/CT was 85.37%, 80.77%, 83.58%, 87.50% and 77.78%, MRI was 80.49%, 76.92%, 79.10%, 84.62% and 71.43%, PET/CT+MRI was 90.24%, 84.62%, 88.06%, 90.24% and 84.62%. There was no significant difference in diagnostic accuracy between the 3 methods(P>0.05). ConclusionPET/CT and MRI has high diagnostic value in differentiating benign and malignant lesions of the pancreas. If necessary, both of them can improve the accuracy of diagnosis of benign and malignant pancreatic diseases.

[Key words]pancreatic neoplasms； positron-emission tomography； magnetic resonance imaging

人医院主治医师，医学硕士，从事PET/CT影像诊断研究。