鼻内镜下低温等离子消融行下鼻甲减容术应用分析

王弦李宁



鼻内镜下低温等离子消融行下鼻甲减容术应用分析

王弦1李宁1

目的 讨论鼻内镜下低温等离子消融应用于下鼻甲减容术的可行性及其特点。方法 将2012年1月～2014年1月在鼻内镜下行下鼻甲黏膜下低温等离子消融术的89例患者（观察组）与2008年9月～2011年12月行传统下鼻甲部分切除术的92例患者（对照组）比较。结果 观察组在改善鼻腔通气方面有效率高于对照组，但差别不明显；在术中术后并发症方面（如出血量、创面愈合时间、术腔黏连及鼻腔干燥等），观察组明显优于对照组。结论 鼻内镜下低温等离子消融行下鼻甲减容术符合微创理念，疗效满意，值得在临床中推广。

慢性肥厚性鼻炎；鼻内镜；低温等离子；下鼻甲减容手术

1首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院（北京，100043）

下鼻甲是鼻腔外侧壁的重要结构，具有调节鼻腔气流运行轨迹、对空气进行加温加湿的重要作用。一旦下鼻甲出现以黏膜、黏膜下层、甚至骨质的局限性或弥漫性增生肥厚为特点的慢性炎症，就会影响鼻腔通气从而导致头痛、睡眠不佳、嗅觉障碍等症状。近年来研究发现，鼻腔扩容术可以通过增加鼻腔有效通气容积从而降低患者鼻阻力，而下鼻甲减容手术正是鼻腔扩容术的重要步骤之一。近年来有国内学者认为成功的鼻窦手术大多可使下鼻甲黏膜恢复正常，因此多数下鼻甲肥厚同时伴有慢性鼻窦炎鼻息肉的患者在行内镜鼻窦手术后鼻腔通气改善，无需再行下鼻甲减容手术。但对于部分顽固性下鼻甲肥厚（尤其下鼻甲骨性肥厚）的患者，下鼻甲减容术仍然是解决问题的基本方法。下鼻甲减容术有多种术式，包括黏膜下鼻甲成形术、鼻甲部分切除术、鼻甲完全切除术及透热疗法（通常用于黏膜下）等［1］。随着对鼻腔生理功能的逐步认识和重视，下鼻甲手术应向“保护下鼻甲功能的同时将其缩小到最佳体积”的目标不断进取［2］。我科自2012 年1月起在鼻内镜下行下鼻甲黏膜下低温等离子消融术，术后随访6月，疗效满意。现将2012年1月～2014年1月行该术式的89例患者与2008年9月～2011年12月行传统下鼻甲部分切除术的92例患者对照，报告如下。

资料与方法

1一般资料

我科自2008年9月～2014年1月共收治符合诊断标准［3］的慢性肥厚性鼻炎患者181例，主诉均为鼻堵，经长期药物保守治疗无效。选2012年1月～2014年1月在鼻内镜下行下鼻甲黏膜下低温等离子消融术89例为观察组，其中男53例，女36例；年龄18～49岁，平均33岁；病程2～13年不等，平均5年。单纯下鼻甲肥厚63例（骨性肥大34例，黏膜增厚肥大29例），同时伴有鼻窦炎鼻息肉10例，鼻中隔偏曲16例；曾行内镜鼻窦手术及鼻中隔手术患者12例。选2008年9月～2011年12月行传统下鼻甲部分切除术92例为对照组，其中男59例，女33例；年龄20～45岁，平均32岁；病程3～15年不等，平均7年。单纯下鼻甲肥厚66例（骨性肥大28例，黏膜增厚肥大38例），同时伴有鼻窦炎鼻息肉20例，鼻中隔偏曲6例；曾行内镜鼻窦手术及鼻中隔手术患者9例。

2手术方法

治疗组所有患者手术均在局麻强化下进行。选择0°Wolf鼻内镜、射频等离子体手术系统（优尼特Unitec）、E111打孔消融刀头，主机功率设定为5档。伴有鼻窦炎鼻息肉和鼻中隔偏曲的先行内镜鼻窦手术及鼻中隔矫正术后再行下鼻甲消融术。用1%利多卡因行下鼻甲黏膜下浸润麻醉，E111打孔消融刀头沾生理盐水后，踩消融脚踏从下鼻甲前端进入，沿黏膜下缓慢滑行至下鼻甲后端但不穿透，时间为15～20s。然后踩凝血脚踏缓慢退出，时间同样为15～20s。根据下鼻甲黏膜肥厚程度，一般选择在下鼻甲前端打3～4个孔即可。伴随下鼻甲骨性肥大的同时行下鼻甲骨折外移术。术毕可见下鼻甲距鼻腔底部及鼻中隔＞3mm左右，下鼻甲体积减少约50%。用可吸收胶原蛋白海绵贴附创面，术后24h起生理盐水鼻腔冲洗，4次/日，共1月。

对照组患者在局麻强化鼻内镜下行传统下鼻甲部分切除术。用含肾上腺素的1%利多卡因黏膜下局部浸润麻醉下鼻甲后，用下鼻甲骨剪从前至后剪除下鼻甲肥厚黏膜及增生的下鼻甲骨质（切除范围不超过1/3），高膨胀海绵行鼻腔填塞。术后48h取出膨胀海绵后生理盐水鼻腔冲洗，4次/日，共1月。

3疗效评定标准［4］：

治愈：鼻腔通气良好，下鼻甲黏膜色泽恢复正常，下鼻甲与鼻中隔、鼻底间距＞3mm左右，中鼻甲可见；显效：通气较前明显好转，偶有用减充血剂，下鼻甲与鼻中隔、鼻底间距＜3mm，黏膜表面不甚光滑，色泽暗红；无效：通气无改善，下鼻甲体积无明显缩小。治愈率和显效率合计为有效率。

结果

两组术后均门诊随访6月评定疗效：观察组在改善鼻腔通气方面有效率高于对照组，但差异不明显（见表1）；在术中术后并发症方面（如出血量、创面愈合时间、术腔黏连及鼻腔干燥等），观察组明显优于对照组（见表2）。

表1　两种不同方式的下鼻甲减容术疗效评判（例，%）

表2　两种不同方式的下鼻甲减容术并发症比较

讨论

下鼻甲减容术是耳鼻咽喉科临床常见手术，理想的下鼻甲减容术是既去除肥厚的下鼻甲黏膜下组织和/或肥大的下鼻甲骨，又完整保留鼻甲表面的黏膜，从而起到保护下鼻甲黏膜功能的作用［5］。有国内学者认为理想的下鼻甲手术应达到以下效果：①缩小肥大的下鼻甲体积；②恢复下鼻甲在鼻腔内的正常形态；③恢复正常鼻阻力；④尽可能多的保留下鼻甲黏膜；⑤操作简单易行［6］。既往传统的下鼻甲部分切除术后尽管鼻腔相当宽敞，却仍感觉到鼻堵，这可能是由于切除了下鼻甲表面和内侧面上的气流受体造成的。低温等离子下鼻甲消融术是近几年新发展的微创技术，其原理是:当等离子刀电极插入肿大的下鼻甲黏膜时，带电粒子所带能量打断组织细胞中的分子键，破坏细胞结构，使其坏死脱落；同时手术系统能将温度精确控制在40～70℃，在黏膜下形成13mm×5mm的热收缩带，使胶原蛋白分子螺旋结构收缩，形成组织体积减容效果，不损伤黏膜表面，维持正常黏膜的生理功能［7］。因此许多专家认为，等离子黏膜下消融符合现代微创原则，操作简单，疗效满意，应作为下鼻甲减容术的首选方法［8］。

本组观察组病例在鼻内镜下行下鼻甲黏膜下低温等离子消融术，有效缩小下鼻甲体积，同时保护正常黏膜，最大程度的保存了下鼻甲黏膜的气流受体，既解除了鼻塞，又能保留下鼻甲黏膜功能，并在不遗留术后干痂的同时使下鼻甲体积减少约50%，避免了术腔粘连，无骨质裸露，无过大创面。与传统术式相比具有术中出血少、创面愈合快、无术腔粘连、鼻腔干燥轻微及术后无需鼻腔填塞等特点。因此我们认为鼻内镜下低温等离子消融行下鼻甲减容术符合微创理念，疗效满意，值得在临床中推广。

1韩德民.内镜鼻窦外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:19－21.

2唐隽，张超，曾勇，等.低温射频减容术治疗下鼻甲肥大的远期疗效观察［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2008，14（2）：123－125.

3卜国玄.鼻科学［M］.上海：科学出版社，2000：280－282.

4林尚泽，主编.耳鼻咽喉科疾病诊断疗效评定依据及有关解剖生理数据 ［M］.贵阳：贵州科技出版社，2002：39－40.

5陈合新，史剑波，文卫平，等.黏膜下成形术治疗下鼻甲肥大的临床效果探讨 ［J］.中国临床解剖学杂志，2008. 26（2）：213－215.

6Chang CW，Ries WR.Surgical treatment of the inferior turbinate new techniques［J］.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2004，12（1）：53－57.

7郭晓民，陈广理，王俊周，等.不同方法治疗慢性肥厚性鼻炎疗效分析［J］.基层医学论坛，2012.16（16）：2093-2094.

8钟贞，肖水芳，王惠丽，等.等离子下鼻甲部分消融术与吸切钻下鼻甲部分切除术［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13（5）：317-321.

（收稿:2014-10-14修回：2015-01-14）

王弦，主治医师.Email:wangxian036928@sina.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.021