从中医五志浅析“类空鼻综合征”

王丽华郭裕



·专家笔谈·

从中医五志浅析“类空鼻综合征”

王丽华1郭裕1

1上海中医药大学附属市中医医院耳鼻咽喉科（200071）

近年人们对空鼻综合征引起关注，亦引起业界专家学者对这一概念的再思考，上海市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科董频教授从现代医学角度首次提出“类空鼻”综合征的概念，探讨其与精神异常的联系。为了指导广大中医及中西医结合医生更好运用中医理论进行诊治，我们从中医五志角度探讨了这一疾病，以期为本病的中医药疗法诊治提供参考，提高本病临床诊治满意度，减少医疗纠纷。

1　空鼻综合症到类空鼻综合征

空鼻综合征最早由Eugene Keren和 Monika Stenkvist于1994年提出用于描述一组与鼻腔组织过度缺失相关的临床征候群及相应的鼻腔鼻窦影像学表现［1，3］。较多学者认为其特征的临床表现为:矛盾性鼻阻（检查见鼻腔宽大通畅，但患者主诉鼻塞，呼吸不畅）、呼吸困难、鼻及咽喉部干燥、嗅觉减退、抑郁等组合出现。部分患者可出现与呼吸相关头痛、注意力难以集中、疲劳、易激怒、焦虑等表现。检查见鼻黏膜干燥、苍白（存在黏膜鳞状上皮化生的潜在可能），有时伴有鼻痂形成，鼻腔多宽大通畅。

空鼻综合征最初源于萎缩性鼻炎。萎缩性鼻炎是缓慢发展的鼻腔黏膜、鼻甲骨质萎缩性疾病。临床特点为鼻腔干燥，涕少或形成干痂，容易鼻衄。患者多伴有鼻咽、口咽、喉腔等处的萎缩性病变。随着鼻腔内镜手术的广泛开展，空鼻综合征的定义与鼻腔手术联系，多认为与鼻腔黏膜损伤性手术的范围和程度有关，如下鼻甲部分或完全切除术后，中鼻甲或鼻腔外侧壁切除术后等［2］。然而，Chhabra和Houser等［3］通过对既往空鼻综合征相关文献的回顾总结，发现空鼻综合征的发生与否与鼻甲手术操作范围并无直接关系，空鼻综合征在下鼻甲完全切除术、部分切除术及黏膜下切除术等患者中均有发生。部分临床医生观察到，有些患者在下鼻甲完全切除术后的长期随访过程中，并无空鼻综合征表现［4］。而有些患者仅在接受黏膜下或黏膜表面操作后，即逐渐出现空鼻综合征表现。

这些问题的出现，使得业界学者对“空鼻综合征”不得不重新思考和定义，Chhabra等提出“空鼻”并不等于“空鼻综合征”［3］。而鼻科术后疾病近几年引起的医疗纠纷可能一定程度上正是由于患者将空鼻综合征这一定义单纯的理解为空鼻。可见这一名称，并不能恰当的表述这一综合征侯群。2014年董频等［5］提出“类空鼻”综合症的概念。并总结“类空鼻”综合征的特点为：①多见于年轻人；②严重的主观性鼻塞、头痛不适等症状与体征不符；③专科检查及影像学检查并无真正的空鼻表现；④鼻内镜检查、鼻声发射、鼻阻力计、CT、MRI鼻腔无明显异常；⑤排除手术导致的空鼻表现，排除萎缩性鼻炎及药物性鼻炎；⑥有焦虑不安、要求治疗的心情异常迫切、反复询问病情、有多家医院及多个医生的就诊经历。“类空鼻”综合征这一概念既囊括了空鼻及非空鼻的矛盾症状体征，又具备描述呼吸相关头痛、注意力难以集中、疲劳、易激怒、焦虑等组合表现，可较为恰当地描述这一疾病。

2　从中医五志谈“类空鼻综合征”

2.1病因病机

传统医学对“类空鼻”综合征并无记载，由于其最初源于萎缩性鼻炎，以鼻内干燥、黏膜萎缩、鼻腔宽大为特征，故归属于祖国医学“鼻槁”范畴。《医林绳墨》:“夫金为水源，而受燥气，竭绝于上则进不能营养。……致真金有损，血液耗散”。《类证治裁》:“津液不腾，宜甘润以滋肺胃。化源日涸，宜柔肝以养肾肝”。认为其病位在鼻，或屡为风热燥邪，熏蒸鼻窍，久则耗伤阴津，以致鼻内干燥，肌膜焦萎；或肺阴不足，鼻失滋养，甚至肺虚及肾，肺肾阴虚，虚火上炎灼伤鼻窍黏膜，致使鼻干、黏膜枯萎而为病。亦有近代中医学者将其病因归为肺脏亏虚、鼻失滋养和脾气虚弱、湿蕴生热两种［6］。认为脾失健运，气血精微生化不足，无以上输充肺而濡养鼻窍，故鼻内干燥，脾不化湿，蕴而生热，湿热熏蒸故鼻内肌膜萎缩，鼻痂黄绿色。还有学者认为久病多瘀，瘀血不去，新血不生，故鼻部肌膜瘀血阻络，气血不能濡养肌膜而为病［7］。近年来随着鼻内镜的广泛开展，耳鼻咽喉科学者对空鼻综合征概念的认识亦不断更新，中医及中西医结合耳鼻咽喉科学者亦在传承的基础上不断地进行探索，使中医药疗法发挥了重要作用。蒋中秋、陈小宁等［8］认为鼻腔手术中鼻腔组织切除过多，术后鼻腔腺体破坏，腺体分泌减少，肺阴不足鼻失濡养，则肌膜枯槁而为病。熊大经辨治认为鼻腔因手术刺激，肌膜组织损伤严重，气血生化不足导致鼻窍肌膜失养，久病则血瘀痰凝［7］。

综上中医病因病机大体分四类即：燥邪犯肺、肺肾阴虚、脾气虚弱及气滞血瘀。其中并无涉及情志因素的考虑。而随着本病发病率的增高，以及情志过激行为的不断发生，使得我们意识到情志因素对本病的影响不可小觑。

正常的情志可以给人带来快乐和满足，又使人不可避免地遭受苦恼和折磨。当精神刺激过于强烈或过于持久，人体不能调节适应，使神气失常，脏腑、气血功能紊乱，导致疾病发生或诱发。早在《内径》中就有五志过极的病因。如《灵枢·本神》说：“是故悚惕思虑者则伤神……愁忧者，气闭塞而不行……”。《素问·举痛论》中有：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱……思则气结”等。喜、怒、思、悲、恐五种情志活动过度，就会成为病因，引起脏腑气血功能紊乱，导致疾病产生。那么“类空鼻”综合征的病因中情志因素又占着怎样的比重，是否属于情志为病？在调研总结其临床病因的同时，我们亦查阅了大量的情志病文献，认为“类空鼻”综合征的发病情志因素占首位。

情志为病，多发为情志病证，包括三类：①因情志刺激而发的病证（如郁证、癫、狂等）；②情志刺激而诱发的病证（如胸痹、真心痛、眩晕等心身疾病）；③其他原因所致但具有情志异常表现的病证（如消渴、恶性肿瘤等多有异常情志表现）。类空鼻综合征患者有注意力难以集中、易激怒、焦虑抑郁等情志异常，使脏腑气机失常，并影响疾病的发生及转归。其中焦虑与中医五志之忧相对应，抑郁与五志之悲相对应，易怒则与五志之怒相对应。忧思伤脾，脾气受损则运化失职，气血生化不足致使鼻窍不得濡养；悲郁伤肺，肺开窍于鼻，肺气受损，致使鼻窍阻塞，肺阴不足则鼻干；怒则伤肝，肝失调达，气郁化火，火气循经上逆犯肺，肺气不得肃降，导致肺系病变，鼻塞、鼻干等。因此我们总结“类空鼻”综合征的五志相关病因病机为：病位在鼻，怒、思、悲等情志为主要刺激因素，肺肝脾脏受损为病。

2.2辨志辨证

五志　五脏　五窍怒喜思目舌口（唇）悲（忧）恐（惊）肝心脾肺肾鼻耳

传统医学将五志与五脏相联系，归属于五脏，而五脏又与五窍相关联，开窍于头面部器官。《素问·阴阳应象大论》：“怒伤肝”，“喜伤心”，“思伤脾”，“忧伤肺”，“恐伤肾”，心在志为喜，过喜则伤心；肝在志为怒，过怒则伤肝；脾在志为思，过度思虑则伤脾；肺在志为悲忧，过悲则伤肺；肾在志为恐，过恐则伤肾。而《灵枢·五阅五使》云：“鼻者，肺之官也；目者，肝之官也；口唇者，脾之官也；舌者，心之官也；耳者，肾之官也。”总结其关系如上表所示。而中医情志为病较为复杂，虽有其相对应的五脏与五窍，但并不是单纯的一一对应关系，有情志为病的独特特点。如《灵枢经·本神》篇所言：“心悚惕思虑则伤神……脾愁忧而不解则伤意……肝悲哀动中则伤魂……肺喜乐无极则伤魄……肾盛怒而不止则伤志……”。《素问·口问篇》说：“阳气和利，满于心，出于鼻”。又如《三因极一病证方论·五劳证治》说：“五劳者，皆用意施为，过伤五脏，使五神（即神、魂、魄、意、志）不宁而为病，故曰五劳。以其尽力谋虑则肝劳，曲运神机则心劳，意外致思则脾劳，预事而忧则肺劳，矜持志节则肾劳。是皆不量禀赋，临事过差，遂伤五脏。”亦有学者认为多种情志可以同伤一脏，肝的疏泄功能能够调畅情志，关系到机体全身气机的运转。如乔明琦等［9］提出“多情交织共同致病首先伤肝”假说，认为引起情志刺激的“社会事件”是情志致病的始发因素。亦有学者总结［10］数情交织易伤心肝脾及潜病之脏腑，潜病即病症已经存在但无明显临床表现的病证，虽临床症状已消失，但遇有情志刺激，最易首先出现原先所患病证的临床症状。

故此我们临床总结“类空鼻”综合征的情志异常，多表现为焦虑、抑郁、易怒等，焦虑者辨志应属过思、过忧，伤五神之魂魄意，伤五脏之心脾肺；抑郁者辨志应属过悲；易怒者辨志应属过怒。辨证分别应为脾气虚弱、肺气不宣、肝气郁结及心气不和。

3　论治

根据类空鼻综合征以上的病因总结及辨证辨志，我们总结其治疗总的原则应为：以调畅情志为核心，调理脏腑为基础，调治症状为辅助。补脾益气，宣通肺气、疏肝解郁、宁心神和心气。

其中焦虑甚者，宁心神和心气为主，内服中药可选用酸枣仁汤、安神定志丸、养心丸等，再根据局部辨证辅以辛夷、路路通、白芷、百合、麦冬等润肺通鼻窍药物。

其中抑郁甚者，应宣通为主，根据辨志或以宣肺为主，或以疏肝为主，内服中药可选用柴胡疏肝散、宣肺散、逍遥丸等。

其中怒火重者，亦疏肝降火为主，可选用龙胆泻肝汤、左金丸、黄连温胆汤等。

痰、瘀、郁是情志造成脏腑内伤而造成的病理结果，治疗中还应根据辨证理气化痰，活血祛瘀。

另外，类空鼻综合征者虽症状主要在鼻，专科方面是我们耳鼻咽喉科医生的专长，但若情志病过激，应建议其进行系统的精神情志治疗。中医在扁鹊时期即有“六不治”：骄恣不论与理，一不治也；轻身重财，二不治也；衣食不能适，三不治也；阴阳并藏气不定，四不治也；行羸不能服药，五不治也；信巫不信医，六不治也。对于专科治疗并无确定疗效而患者又不能充分信赖及配合医生者，应适时不治以使其寻求更为恰当地治疗。

以上从临床及文献总结中，探讨了“类空鼻综合征”概念的由来，及中医病因病机、辨证施治，期望能为本病的中医及中西医结合诊疗提供参考，提高诊疗满意度，减少医疗纠纷。

1Moore EJ，Kem EB.Atrophic rhinitis:a review of 242 cases.Am J Rhinol，2001，15（6）:355-361.

2Iqbal FR，Gendeh BS.Empty Nose Syndrome post radical turbinate surgery.Med J Malaysia，2007，62：341-342.

3Chhabra N，Houser SM.The diagnosis and management of empty nose syndrome.Otolaryngol Clin North Am，2009，42:311-330.

4Martinez SA，Nissen AJ，Stock CR，et al.Nasal turbinate resection for relief of nasal obstruction.Laryngoscope，1983，93:871-875.

5董频，黄若飞.鼻腔疾病与精神异常的联系—“空鼻症”与“类空鼻综合征”，中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2014，29（1）:19-21.

6孙海峰.补中益气汤加减治疗脾虚气弱型鼻槁，中医耳鼻喉科学研究杂志，2006，5（2）:36.

7陈炜.熊大经教授辩治鼻槁经验，四川中医，2007，25 （3）:7-8.

8蒋中秋，陈小宁.养阴清热法治疗空鼻综合征，中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2005，13（1）:50.

9乔明琦，于霞，张惠云，等．“多情交织共同致病首先伤肝”假说及其论证．山东中医药大学学报，2006，30（1）：8-10.

10张丽萍，张伯礼．情志病的中医药研究现状分析与思考．辽宁中医药杂志，2008，35（3）：349-351.

（收稿:2015-08-10）

郭裕，主任医师.Email:guoyilun007@sina.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.030