鼻内镜下鼻中隔成形术105例疗效对照观察

周丰 涂海螺 张耀明 张盛金

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科常见病之一，不仅影响鼻腔通气功能，而且还可以引起鼻出血、头痛及慢性鼻-鼻窦炎等病症。随着鼻内镜技术的发展及日益成熟，鼻内镜下鼻中隔矫正术已成为手术治疗鼻中隔偏曲的主要方法。由于光线好，视野清晰，比额镜下传统鼻中隔手术更为优越，术后并发症少，但也可能发生鼻中隔血肿、穿孔及鼻腔粘连、鼻中隔黏膜摆动、鼻梁塌陷等并发症。为了减少并发症的发生，我科对鼻内镜下鼻中隔成形术的手术方法进行了改良，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2006年5月～2010年5月就诊我科的鼻中隔偏曲患者220例，分为两组。治疗组105例，其中男性75例、女性30例;年龄21～50岁，平均32.2岁。主要症状有鼻塞、头痛、鼻出血等。伴鼻窦炎40例、下鼻甲肥大25例。对照组115例，其中男性81例、女性34例;年龄20～53岁，平均31.5岁。伴鼻窦炎45例、下鼻甲肥大30例。两组患者年龄分布和治疗前的鼻中隔偏曲类型、部位、程度及合并症等大致相同。

1.2 方法 两组病例均在全身麻醉或局部麻醉下行鼻内镜手术。

治疗组:切口位于鼻中隔左侧，在鼻中隔黏膜与皮肤交界处行弧形切口(如果鼻中隔偏曲位置在鼻中隔软骨前端，切口可向前移至鼻小柱的侧面皮肤弧形切开)，分离鼻中隔黏骨膜，直至后方筛骨垂直板;在鼻中隔软骨与筛骨垂直板、犁骨连接处离断，分离对侧鼻中隔骨质部分的黏骨膜，暴露偏曲的骨质部分，去除棘突骨质，尽量保留鼻中隔骨质部分的大部分，通过骨折移动矫正筛骨垂直板。鼻中隔软骨的处理:下缘明显偏曲部分，可部分切除并保留大部分软骨;对瓦形或锅形弯曲，可行一条或数条条形软骨切除;或者行一个或多个“十”字切除条形软骨进行减张，从而使软骨能够伸展、铺平。手术切口处缝合一针，双侧鼻腔填塞膨胀海绵。对照组:行传统鼻中隔黏膜下切除术，术后双侧鼻腔填塞膨胀海绵。两组病例如伴鼻窦炎或下鼻甲肥大者，同期行鼻窦开放术及下鼻甲成形术。

所有病例术后常规静脉滴注抗生素，最多7 d;用止血药1～2 d。术后24 h抽出双侧鼻腔填塞物。每日用生理盐水冲洗鼻腔。术后第7天，拆线出院。定期随访3个月，进行疗效评价。

1.3 疗效评定标准 治愈:原有症状消失，鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正满意，鼻中隔位正中，双侧鼻腔通畅;有效:症状消失，鼻中隔偏曲大部分矫正，鼻腔通畅。无效:仍有鼻塞、头痛、鼻出血等症状，鼻中隔偏曲大部分未被矫正或再度偏曲，鼻腔有明显狭窄部位。

2 结果

1)治疗组与对照组治疗效果及并发症比较见表1。

表1 治疗组与对照组治疗效果及并发症比较

两组疗效差异无统计学意义(χ2=0.024，P ＞0.05)。两组并发症发生率，治疗组明显低于对照组(χ2=9.44，P＜0.05)。其中，治疗组105例出现鼻中隔血肿4例，经抽出积血、双侧鼻腔加压3 d后恢复正常;对照组115例中，出现鼻中隔穿孔4例、外鼻畸形3例、鼻中隔血肿5例、鼻中隔摆动9例。

2)治疗组中，全身麻醉57例，局部麻醉48例，治疗效果见表2。两组不同麻醉方式的疗效及并发症比较，差异均无统计学意义。

表2 不同麻醉方式对鼻中隔成形术疗效的影响

3)治疗组中，单纯进行鼻中隔成形术与同时进行鼻窦开放术或下鼻甲成形术的疗效比较见表3。治疗组中，单纯行鼻中隔成形术与同时行鼻窦或下鼻甲手术的疗效及并发症比较，经χ2检验，差异无统计学意义。

表3 单纯鼻中隔成形术与同时行鼻窦开放术或下鼻甲成形术的疗效比较

3 讨论

随着20世纪70年代鼻内镜的应用，鼻中隔矫正手术可以在鼻内镜直视下进行，手术并发症明显减少［1］。但是，传统的鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术仍然存在一定缺陷:①术中切除了大部分软骨，术后发生鼻中隔穿孔、摆动的可能性较大;②对于高位偏曲，可能出现矫正不足或鼻梁塌陷［2］。随着鼻内镜技术应用的不断成熟，许多学者都在保留鼻中隔支架的基础上，尽量保留鼻中隔的软骨和骨性成分，从而避免由于过多切除软骨和骨质而导致鼻中隔松弛、摆动及鼻的缓慢变形，如鞍鼻、鼻背过宽、尖上区塌陷、鼻中隔穿孔等［3-4］。

鼻中隔的组成包括鼻中隔软骨、犁鼻软骨、筛骨垂直板、犁骨、腭骨鼻嵴、上颌骨鼻嵴。根据骨的生长发育，颅骨完成较早，鼻中隔软骨发育完成较晚。因此，在鼻中隔骨性成分发育完成后，软骨成分还在生长。两种不同骨质成分发育的时间不同，从而在鼻中隔软骨与周边骨质之间的连接处成为受力的核心部位，导致鼻中隔偏曲形成［5］。因此，手术通过离断鼻中隔软骨与骨性成分后，解除了软骨与骨之间的张力，从而使由此张力引起的偏曲很快得到矫正。再分别矫正偏曲的鼻中隔骨质部分和鼻中隔软骨部分，就可达到较好矫正鼻中隔的目的。

对于鼻中隔骨质部分，去除嵴突骨质，尽量保留正常的筛骨垂直板骨质，通过骨折后移位矫正筛骨垂直板，凿除对上颌骨骨嵴造成偏曲的部位。这样对防止术后鼻中隔松弛、摆动及穿孔等的发生有很大帮助。对鼻中隔软骨部分偏曲者，给予“十”字切除条形软骨进行减张，必要时作多条“十”字软骨条形切除。也可根据Hellmich效应［6］，在凹面划痕，使软骨会自发性向凹面突起，从而达到矫正鼻中隔软骨偏曲的目的，使鼻中隔软骨及骨质部分得到最大保留，并达到恢复正常生理功能的鼻中隔。

如果鼻中隔偏曲的部位只是单纯的骨棘或嵴突，可以只在骨棘或嵴突的前端切开黏骨膜，暴露骨棘或嵴后，给予凿除［7］。鼻中隔成形术中最大限度地保留了鼻中隔软骨及骨质，使鼻中隔穿孔、摆动等并发症大大降低。本组病例结果还显示，手术疗效与麻醉方式及是否同期行鼻窦或下鼻甲手术无关。当然，手术并发症的发生还可能因术者的技巧与经验不同而产生差别。因此在本组病例中，手术都由高年资主治以上医师完成。

在鼻中隔成形术中要注意:①支撑鼻中隔软骨的支架有2个重要的着力点。一是，鼻中隔软骨与筛骨垂直板连接的高位，这是引起鼻中隔高位偏曲的主要原因。此处离断后，切除的骨质要适当，在切除多余的骨质后能刚好复位衔接前端的软骨。在最高的连接处不要完全离断，以免发生鼻背塌陷。二是，鼻中隔软骨与上颌骨鼻嵴连接处，这里勿切除过多骨质，以免发生鼻尖上塌陷。②在分别矫正软骨与骨质后，把鼻中隔软骨再复位至上颌骨骨嵴处，使鼻中隔软骨有骨质支撑，而不会导致术后外鼻畸形。③对鼻中隔软骨前端偏曲者，手术切口需前移至鼻小柱，分离、暴露鼻中隔软骨前端，根据偏曲的轴位不同，延偏曲轴线切除适当的条形软骨，矫正鼻中隔。④在凿除偏曲的上颌骨鼻嵴时，要注意勿损伤血管。如不可避免出现骨质出血，要用骨蜡进行充分止血，否则易导致鼻中隔血肿。⑤鼻中隔软骨呈锅形或瓦形时，要行多个“十”字切除条形软骨;并且术后填塞时间要延长至48 h以上，以免术后软骨反弹再次偏曲。⑥鼻中隔成形术适用于大部分鼻中隔偏曲患者，但也有一些鼻中隔偏曲患者，如陈旧性严重鼻中隔骨折、鼻中隔软骨肥厚重叠、严重的骨棘或嵴突等，这时需通过传统鼻中隔矫正方法把软骨或骨质去除才能达到矫正鼻中隔的目的。

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［7］王岩，刘文忠，张晓明，等.鼻中隔手术术式与术后处理对鼻中隔穿孔的影响［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2008，8(6):383.