Hepple Ⅲ～Ⅴ型距骨软骨损伤的手术疗效分析

张波，刘洪达，曲家富*

(1.华北理工大学附属骨科医院，河北 唐山　063000；2.唐山市第二医院足踝外科，河北 唐山　063000)



Hepple Ⅲ～Ⅴ型距骨软骨损伤的手术疗效分析

张波1，刘洪达2，曲家富2*

(1.华北理工大学附属骨科医院，河北 唐山063000；2.唐山市第二医院足踝外科，河北 唐山063000)

摘要：目的探讨经内外踝截骨、自体松质骨植骨、微型注射硫酸钙植骨填充术治疗Hepple Ⅲ～Ⅴ型距骨软骨损伤的手术技巧及预后疗效。方法回顾性分析2012年7月至2015年10月，采用取同侧髂骨松质骨植骨术或微型可注射型硫酸钙植骨填充术治疗，且获得完整随访的距骨软骨损伤Hepple Ⅲ型及以上的25 例(25 足)的病例资料。男19 例，女6 例；年龄16～59 岁，平均年龄39.5 岁；左足11 例，右足14 例。按照MRI的Hepple距骨软骨损伤分型，Ⅲ型7 例，Ⅳ型12 例，Ⅴ型6 例。所有患者术前及术后均行CT及MRI检查。采用美国足与踝协会踝与后足评分(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)及视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评定治疗效果。结果25 例患者术后随访4～39个月，平均18.6个月。术前AOFAS评分(54.04±17.42)分，VAS评分(7.80±1.38)分；术后AOFAS评分(89.12±8.87)分，VAS评分(1.96±1.67)分；术前及术后比较，差异具有统计学意义(P<0.000 1)。术后随访未见伤口感染、皮肤坏死、内固定失效、截骨端不愈合或畸形愈合等并发症。结论对于Hepple Ⅲ型及以上的距骨软骨损伤，采用内外踝截骨、自体松质骨植骨、微型注射硫酸钙植骨填充术是有效的治疗方式，手术治疗可以改善踝关节的功能、缓解踝关节疼痛。

关键词：距骨软骨损伤；松质骨植骨；手术治疗

距骨表面约有70%为关节软骨所覆盖，又无肌肉附着，血管进入距骨内的部位较为集中，且距骨大部分为松质骨，当受伤时可因骨被压缩而伤及骨内血管。因此，距骨软骨损伤极易导致距骨缺血性坏死。距骨骨软骨损伤在人体的所有骨软骨损伤中约占4%[1]，通常发生于10～40 岁患者[2]，多是由单个或多个创伤性因素所引起，从而导致距骨软骨关节面或软骨下骨的损伤，引起踝关节疼痛、肿胀、活动受限；X线、CT对于诊断距骨软骨损伤可发挥一定的作用，不过MRI对于距骨软骨损伤的诊断和评估却是有着不可替代的作用[3]。Canale和belding认为，对于Ⅰ、Ⅱ期的患者最好通过保守治疗，Ⅲ期及其以上的病损手术治疗可以获得较好的疗效。距骨软骨损伤的手术治疗方案众多，微骨折技术、自体或同种异体骨软骨移植技术、软骨细胞培养移植技术等，但是各种手术方案的远期疗效尚不明确。目前，对于松质骨植骨治疗距骨软骨损伤的疗效鲜有报道。我们采用取同侧髂骨松质骨植骨术或微型可注射型硫酸钙植骨填充术治疗Hepple Ⅲ～Ⅴ型距骨软骨损伤，取得较好的治疗效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料2012年7月至2015年10月共收治Hepple Ⅲ～Ⅴ型距骨软骨损伤患者25 例，男19 例，女6 例；年龄16～59 岁，平均年龄39.5 岁。左足11 例，右足14 例。按照MRI的Hepple距骨软骨损伤分型，Ⅲ型7 例，Ⅳ型12 例，Ⅴ型6 例。18 例患者病灶位于内侧，7 例患者病灶位于外侧；病灶平均面积1.2cm2，平均深度11 mm。所有手术均由高年资医生完成。患者术前均行CT、MRI检查以明确损伤的部位和大小，采用美国足与踝协会踝与后足评分(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)及视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)对术前踝关节的功能及疼痛进行评定。所选患者均完善常规入院检查、排除手术绝对禁忌证，Hepple分型在Ⅲ型及以上，无明确外伤史、踝关节不稳、激素使用等病史。择期行经内外踝截骨、病灶清理、自体松质骨植骨或微型可注射型硫酸钙植骨填充术。

1.2手术方法蛛网膜下腔阻滞麻醉或者持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉满意后，患侧大腿近端上气囊止血带，压力在50～55 kPa。患者仰卧位，根据距骨软骨损伤的部位不同而选择相应的手术切口。本组以距骨软骨损伤所在的内外侧为依据，踝内侧切口18 例(内踝偏前缘做长约8 cm的纵弧形切口，注意保护大隐静脉)，踝外侧切口7 例(外踝偏前缘做长约10 cm的弧形切口)。逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露胫骨或腓骨下端。对于内侧距骨软骨损伤：于内踝尖上方约3 cm处向远端部打入2 枚直径4.0 mm空心钉导针，然后拔出，用微型摆动锯截断内踝，将内踝连同三角韧带向远端掀起；跖屈、外翻踝关节，充分显露距骨内侧病灶；探查确定距骨软骨损伤的具体位置；清理游离的软骨，采用刮勺及微型磨钻清除坏死骨组织直至病灶四周有接近正常骨小梁组织，评估缺损体积，注意对软骨面的保护(若关节面较为完整，为了保护距骨软骨，减少对关节面的损伤，可以从其病灶远端偏下方处用磨钻开一骨窗，清理病灶直至有新鲜血液渗出)。术中于同侧髂骨中部切口，切开皮下，分离至髂骨翼。暴露髂骨翼上的骨膜，用取骨环钻取下相应的松质骨修剪成松质骨颗粒，或用微型可注射型硫酸钙对距骨缺损处进行打压植骨，以保证早期的稳定，并对其表面进行修剪至于软骨面同一弧度切迹，保证所植松质骨与距骨软骨下骨平齐。植骨复位内踝截骨端，沿原克氏针孔插入4.0 mm螺钉导针，沿导针拧入2枚空心螺钉。缝合关节囊，关闭切口。对于外侧距骨软骨损伤：找到踝穴前外侧间隙，自此上量取3.0 cm作为踝上截骨部位，放置外踝解剖钢板，在截骨线两端预钻2个螺丝钉孔，以备截骨后完成外踝连续性的重建。切断下胫腓前韧带和距腓前韧带。以截骨远端后侧软组织为铰链向后侧翻转外踝，暴露胫距关节和距骨外侧病灶。后续方法同内侧距骨软骨损伤。复位胫距关节，复位外踝截骨端，用预定的外踝解剖版固定外踝。固定良好且位置良好后修补下胫腓前韧带、距腓前韧带。踝关节稳定后修补胫距前外侧关节囊，关闭切口。

1.3术后处理所有患者术后常规采用后侧支具固定踝关节于中立位。术后1周，切口愈合后开始不负重下踝关节活动练习，绝对免负重6～8周，术后定期复查X线、CT及MRI影像，明确截骨端及松质骨打压植骨或微型可注射型硫酸钙打压植骨处愈合情况。指导其功能锻炼，末次随访采用AOFAS及VAS对术后踝关节的功能及疼痛评定治疗效果。

2　结　　果

所有患者术后伤口均愈合良好，无破溃、皮肤坏死、感染等并发症。所有患者均获随访，随访时间4～39个月，平均18.6个月。术前AOFAS评分(54.04±17.42)分，VAS评分(7.80±1.38)分；术后AOFAS评分(89.12±8.87)分，VAS评分(1.96±1.67)分；术前及术后比较，差异具有统计学意义(P<0.000 1)。术后随访期间患者VAS评分显著降低，AOFAS踝与后足评分显著提高，患者症状均得到明显改善。术后随访未见伤口感染、皮肤坏死、内固定失效、截骨端不愈合或畸形愈合等并发症。

典型病例为一16 岁男性患者，Hepple Ⅳ型距骨软骨损伤。患者3年前曾扭伤左踝，后长时间行走疼痛，左踝关节活动受限后疼痛逐渐加重，遂行左内踝截骨内固定+距骨病灶刮除取髂骨植骨术。手术前后影像学资料见图1～3。

图1　术前MRI示距骨内侧穹窿处距骨软骨损伤，伴骨折块移位

图2　术前CT示距骨内侧穹窿处距骨软骨损伤，伴骨折块移位

图3　术后5个月CT示软骨修复再生良好

3　讨　　论

3.1距骨及其距骨软骨的解剖距骨为人体唯一无肌肉附着的骨骼，加上距骨的血供来自胫前动脉、胫后动脉或足背动脉和腓动脉的分支及其之间的多种形式的吻合丛，共同构成血管环环绕距骨颈和跗骨窦[4]，这就决定了其易损伤性及坏死的特点。距骨是胫距关节的主要负重面，承载人体行走活动时体重和地面冲击力的传递，这些解剖特点及生物力学功能决定了距骨的容易损伤性。先前的研究认为，踝关节的解剖复位和可靠固定是恢复踝关节功能的关键，故距骨解剖结构的完整性显得格外重要[5]。

3.2Hepple Ⅲ～Ⅴ型距骨软骨损伤手术方式的选择据文献[6]报道，距骨软骨损伤导致的后踝关节处疼痛，主要是由于距骨骨囊肿液体压力增高及PH值降低有关，而骨囊肿的形成主要与距骨表面软骨裂隙形成及软骨下骨骨折有关。当患者负重行走时，关节腔内的液体经距骨表面软骨或者软骨下骨的裂隙进入软骨下骨囊肿内，从而导致骨囊肿内的压力增高，巨噬细胞被激活而导致骨囊肿内PH值降低，刺激距骨内局部神经末梢，从而引起患者疼痛的症状。这种观点也与临床实际患者表现相符合，患者主要表现为负重行走后疼痛加剧。手术治疗的目的是对坏死部位的血运进行刺激从而重建纤维瘢痕或软骨层[7-8]。

因此，手术过程中我们进行了充分的清创，去除了距骨内病灶组织，减轻髓腔内的压力，改善骨内微循环，同时使用自体松质骨移植或硫酸钙注入打压植骨，填充了距骨内囊肿和坏死的病灶，并行表面修剪至与软骨面处于同一弧度切迹，起到了治疗疼痛的目的，并获得了早期的稳定。目前，对于Hepple Ⅲ～Ⅴ型的距骨软骨损伤的手术方式比较多，关节镜下微骨折及逆行植骨术、自体或同种异体骨软骨移植、软骨细胞培养移植等技术；但是这些方法也存在着一些缺点和弊端，对于病变不超过15 mm的损伤，关节镜清创术、微创联合骨髓刺激是首选的治疗方法[9-10]，而对于大于15 mm的病变，据报道该种治疗效果均不理想[11]。若清除的骨软骨碎片很大，导致不能再重建一个相对完好的软骨下骨结构，这种情况下，自体骨软骨移植可以作为补救的治疗措施，可是如果病变涉及到距骨肩部，骨软骨移植技术也很难恢复这种关节面[12]；此外，获取的软骨对于其供区膝盖的发病率也有一定的相关性[13]。而同种异体骨软骨移植又存在供体来源有限、疾病传播、保存困难、供区软骨形态与病灶不匹配等问题[14]。本研究通过合理保护距骨坏死处表面的软骨及软骨下骨植入自体或人工(硫酸钙)松质骨，为骨化提供了良好的基础，临床观察见骨化完全且未见关节面塌陷等征象，据此认为可在合理保护距骨软骨的前提下行自体或人工(硫酸钙)松质骨打压植入治疗。

3.3疗效评估我们采用VAS、AOFAS评分结合客观影像学，即术后复查MRI以明确软骨再生情况，从而使效果评估更准确。MRI由于其高灵敏度、准确性和无创性是诊断距骨软骨损伤的金标准[15]，术前MRI检查可明确距骨骨软骨损伤范围，还可提示预后。而术后定期复查MRI可明确软骨缺损充填程度、修复组织与相邻正常软骨的融合情况，同时还可判断修复软骨表面是否光整、内部结构是否各向同性，并可判断软骨下骨骨髓水肿及硬化情况，从而准确反映软骨再生情况[16]，从而使评价效果更科学、可靠。文献报道病损面积大于1.5 mm2的患者，预后会较差[17-18]，但我们所治疗的患者术后复查MRI结合VAS评分及AOFAS评分，短期治疗效果满意。综上所述，取同侧髂骨松质骨植骨术或微型可注射型硫酸钙植骨填充术治疗Hepple Ⅲ～Ⅴ型距骨软骨损伤手术操作简单，可有效重建距骨局部坏死的骨再生，恢复踝关节的功能。但由于我们的样本量较小，其临床结果有待进一步的深入研究，我们将进一步增加病例样本，并延长随访时间以探究其中、远期疗效。

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文章编号：1008-5572(2016)07-0653-04

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

收稿日期：2015-12-24

作者简介：张波(1989- )，男，研究生在读，华北理工大学附属骨科医院，063000。

*本文通讯作者：曲家富