微型掌骨钢板组合内固定个体化治疗桡骨远端C3型骨折

王越平，王炎，饶金梅，谢辉，兰兆凌

(福建省武平县医院骨科，福建 武平　364300)



微型掌骨钢板组合内固定个体化治疗桡骨远端C3型骨折

王越平，王炎，饶金梅，谢辉，兰兆凌

(福建省武平县医院骨科，福建 武平364300)

摘要：目的探讨微型钢板为主的组合内固定在桡骨远端C3型骨折个体化治疗中的应用价值和疗效。方法2010―2015年我科采用切开复位内固定术治疗桡骨远端AO C3型骨折22 例。根据需要复位固定的骨块和重建结构稳定的部位，采用相应的入路、以微型掌骨钢板为主，结合普通版、锁定板、克氏针等进行个体化重建。结果20 例获得随访，时间3～12个月，平均10个月。术后10～14周临床愈合，无切口感染，无肌腱断裂，无复位丢失及固定失效病例，术后6个月按Gartland and Werley功能评分标准，优5 例，良12 例，可3 例，优良率85%。结论桡骨远端C3型骨折，通过掌、背侧入路，采用微型掌骨钢板为主的组合内固定进行个体化重建，能获得良好的复位和稳定性，效果满意。

关键词：桡骨远端C3型骨折；掌骨钢板；个体化

桡骨远端骨折是一种最常见的骨折，约占急诊骨折的20%[1]，大多发生于老人与小儿。简单、相对稳定的骨折采用非手术治疗多可获得满意疗效，但对骨质粉粹、稳定性差的复杂骨折如AO C型骨折，手术可最大限度恢复关节面的平整，重建正常的力学环境，允许早期功能锻炼，从而获得更好的疗效。目前桡骨远端骨折手术方法很多[2-3]，包括不同的入路、内固定材料和固定方式。我院自2010—2015年对22 例C3型骨折患者应用微型掌骨钢板为主，结合桡骨远端普通板、锁定板、克氏针等组合内固定材料，采用掌侧、背侧或联合入路，个体化重建桡骨远端解剖结构和稳定性，效果满意。

1　资料与方法

1.1一般资料本组22 例，男12 例，女10 例；年龄30～63 岁，平均47.1 岁；左侧8 例，右侧13 例；合并尺骨茎突骨折8 例，其中1型(尖及中部)6 例，2型(基底部)2 例；致伤原因：摔伤3 例，交通伤11 例，坠落伤8 例；闭合性20 例，开放性2 例；合并尺骨头骨折2 例；伤后至手术时间3～10 d，平均6 d；掌侧切口2 例，背侧切口10 例，掌背联合切口10 例；使用普通版2 例4 块，掌侧锁定板6 块，微型掌骨板20 例38 块，附加克氏针14 例；尺骨茎突内固定2 例。

1.2手术方法臂丛麻醉下，仰卧位，上肢外展置于透X线板上。止血带控制下，根据骨折情况选择手术入路：a)掌侧入路：取桡掌侧改良Henry切口，沿桡侧切开桡侧屈腕肌腱鞘，不必显露桡动脉，L形切开旋前方肌桡侧及远端止点，骨膜下剥离暴露桡骨远端掌面。复位满意后克氏针临时固定，骨块较大时可用远端普通板或锁定板固定，但如果骨块的骨折线位于分水岭附近或更远，常规内植物不可能有效固定，可应用特殊骨块固定技术，取1 枚克氏针，根据桡骨远端矢状面泪滴角(在X线侧位片上，泪滴指的是桡骨远端月骨关节面的掌侧缘，泪滴角为泪滴的中轴与桡骨干纵轴的夹角)折弯，短臂插入预先钻孔的桡骨远端关节软骨下骨质，长臂端可用剪短的微型板固定于桡骨下端掌面，如此可获得掌侧骨块正常的泪滴角，保持掌侧关节面的正常倾角和稳定。b)背侧切口：除桡骨茎突外，桡骨背侧常分为中间的背侧缘骨块及塌陷的中央关节面骨块和尺背侧骨块。采用经桡骨背侧结节第三间隙纵形切口，打开拇长屈肌腱鞘，经第四间隙下可显露尺背侧骨块，第二间隙下可显露桡骨背侧缘骨块，远端瓣状切开关节囊可显露关节面和近排腕骨。尺背侧骨块多无压缩，复位后可用一直形或L形微型掌骨钢板支撑固定于尺背侧骨干，远端孔视骨块大小、骨质情况用螺钉固定于尺掌侧骨质或克氏针斜穿近段骨质固定，针尾折弯后击入骨质可加强固定效果如U形钉，背侧缘骨块是通向中心关节面的大门，取出或翻转该骨块有时可见中央塌陷游离的关节面骨块，视情况复位植骨后，另用一块微型板支撑固定。c)桡侧骨块的固定：本组20 例，占90%。单独使用一钢板固定。不另取切口，利用掌、背侧切口，向桡侧深筋膜下游离2～3 cm即可到达，复位满意后，略微折弯，于桡侧缘植入长的直微型掌骨板，远端2～3孔刚好置于第1、2骨筋膜鞘间，近端置于桡骨桡侧缘，外展拇长、伸拇短肌自近背向远掌斜跨钢板。近端用螺钉固定，远端可用螺钉或1～2 枚克氏针斜穿固定于近端尺侧骨皮质。针尾折弯成U形钉入骨质可加强固定效果。d)尺骨茎突的固定：尺骨茎突的复位固定仍存在争议。我们的原则是:基底部骨折以及桡骨复位固定后检查下尺桡骨关节存在或后期可能产生不稳定者倾向内固定。取旋后位尺侧腕屈伸肌间切口，清理骨折端后用巾钳协助复位用拉力螺钉固定，骨块较小时可用克氏针固定，辅助0号可吸收线“8”字缝合加强固定。

手术入路及内固定标准的选择，我们遵循的原则是：a)关节面尽量解剖复位；b)恢复三柱稳定，允许早期功能锻炼；c)微创的原则。手术入路不应拘于一格。切口的选择、需要复位固定的部位及关键骨块需术前充分的评估，做好重建计划，术中各部位骨块的复位固定常需要加以微调，最后达到三维立体特别是关节面的整体解剖复位，最终完成固定。经X线证实复位固定满意后，检查腕关节屈伸、旋转稳定性，活动无阻挡，满意后冲洗、关闭切口。背侧入路的拇长屈肌腱骨折段常规置于皮下，保证肌腱滑道顺滑。术后不需要外固定，但前3周应适当限制旋转活动，作握拳关节屈伸锻炼为主。

2　结　　果

术后2 d、1、2、3、6个月拍片复查，测量尺偏角、掌倾角、桡骨高度、关节面台阶。本组获随访20 例，时间3～12个月，平均10个月。术后10～14周临床愈合，无切口感染，无肌腱断裂，无复位丢失及固定失效病例。术后6个月采用Gartland and Werley评分标准评分：优9 例，良8 例，可3 例，优良率85%。

典型病例：a)46 岁女性患者，右桡骨远端粉碎性骨折(C3)，手术前后影像学资料见图1～2；b)48 岁男性患者，右桡骨远端粉碎性骨折(C3)，手术前后影像学资料见图3～4。

3　讨　　论

伴随社会进步的高速高能损伤事件多发生在手腕功能要求极高的活跃的年轻人身上，车祸、坠落等高能量损伤常导致AO高等级分型：C3型骨折。Melone等[4]发现桡骨远端骨折经常出现关节内相同类型的骨碎块：1桡骨茎突(桡骨远端舟状面)。2背侧月状窝。3掌侧月状窝；前者即三柱理论[5]的桡侧柱，后二者组成月状窝即中柱，包含远端的月骨关节面和构成下尺桡关节的乙状切迹。三部分的骨块分别向桡侧、背侧、掌侧移位和旋转。桡骨茎突骨块常保持相对完整，没有压缩；背侧月状窝骨块常进一步碎裂形成背侧缘骨块和尺背侧骨块。掌侧月状窝可进一步碎裂为掌侧缘骨块和尺掌侧骨块，但相对较少。因此C3型骨折同时累及桡侧柱，中柱不同程度的崩解，桡腕关节及下尺桡关节均破损，其中中柱即月状窝是桡腕关节和下尺桡关节的功能中枢，必须精确复位并恢复和桡骨茎突的解剖关系才能恢复关节面的平整和恰当的掌、尺侧倾角、平滑稳定的下尺桡关节以及正确的桡骨长度，这些都是构成骨折预后的独立影响因素。

图1　　术前X线片示桡骨远端粉碎性C3型骨折(正位片箭头示掌背侧骨块，侧位片箭头示泪滴骨块)

(正位片箭头示掌背侧骨块，侧位片箭头示泪滴骨块)

注：a-桡骨茎突骨块；b-背侧骨块；c-尺背侧骨块；d-掌侧骨块(泪滴)

图4　术后第3天X线片示微型钢板组合内固定后各骨块位置良好

开放复位内固定治疗桡骨远端骨折中，掌侧、背侧或联合入路；内固定的选择和固定方法目前仍存在较大争议[6]。掌侧入路结合各种钢板内固定对桡骨远端大多数类型骨折均能起到良好的维持复位和固定效果，目前已成为手术治疗的主流[7-8]。支持者们坚信各种各样设计优良的新型掌侧锁定装置能够治疗几乎所有的骨折类型。生物力学实验证实掌侧钢板较背侧钢板可以承受更强大的应力活动[9-10]；掌侧入路有良好的软组织覆盖，切口并发症极少；对掌侧不稳定骨折的复位和固定无疑是最好的选择，但当背侧骨块严重粉碎移位或存在中央塌陷关节面骨块时，常无法通过手法达到良好复位，不能达到关节面特别是乙状切迹的解剖复位，桡骨茎突骨块不能从掌侧准确的看到和复位[11]；背侧移位骨块尤其是小的尺背侧骨块，通过掌侧螺钉很难有效俘获并良好固定，这类高度粉碎的C3骨折，Melone四部分以上骨折，通过掌侧放置螺钉到远端背侧碎块实际是不可能的[11]。Harness等[12]注意到不管使用何种内置物，掌侧钢板是无法控制非常远端的掌侧月骨面骨折片即形成掌侧泪滴角的部分。因此即便新一代的可变角度锁定板，对背侧高度粉碎的骨块特别是关键的尺背侧骨块、中央塌陷骨块、掌侧边缘骨块和桡侧柱的复位及控制能力有限。

由于发生肌腱炎、断裂等问题的报道，应用背侧入路钢板内固定十年前开始逐渐变得不流行，人们的关注点转向掌侧入路的方法[13-14]，但背侧入路有掌侧不具备的优势，对背侧移位为主的骨折，可以对桡骨茎突、关节面、尺背侧骨块进行良好的对位，翻开粉碎的尺侧缘骨块，可以直视下复位塌陷的关节面骨块，并充分植骨达到最有效的支撑，通过背侧关节囊切开可以同时修复腕内病变。最近有文献证实，背侧内固定的预后与掌侧内固定效果相似[15]，在保证稳定固定的前提下，应用较小的内置物明显降低了肌腱炎的发生率。小体积的背侧固定板是由于高能损伤或骨质疏松导致的桡骨远端背侧粉碎骨折伴移位、背侧骨缺损患者的理想选择。唯一相对的禁忌证是伴有明显掌侧移位的桡骨远端骨折，尤其是伴有最小的背侧缺损。因为这种情况下，掌侧入路清晰可见。本组病例多数存在背侧严重骨碎裂、缺损，背侧切口的应用(包括联合入路)占90%，由于薄的微型掌骨钢板体积小，基本不占空间；同时直视下复位使桡骨背侧平坦无局部骨突起；缝合时将拇长屈肌腱置于深筋膜表层；保证了肌腱滑道平顺无阻，没有出现肌腱炎症、断裂的并发症。

桡骨茎突骨块通常没有压缩，比较完整，是评估桡骨长度的较可靠参考，可利用掌、背侧切口于桡侧置入掌骨钢板如一弹簧片帖附于骨折近端，利用钢板的弹力向尺侧挤压远端骨块使尺骨进入桡骨的乙状切迹，有助于稳定下尺桡骨关节。尺背侧骨块常无压缩，参照无压缩的桡骨茎突骨块和尺掌侧骨块有助于解剖复位的框架形成。与大关节相比较，桡骨远端体积较小。在高度粉碎不稳定的C3骨折，存在向桡、掌、背侧不同方向移位的关键骨块，这些关键骨块常体积小，不易被对侧的螺钉间接固定且容易进一步碎裂，尽管内植物不断推陈出新，如第三代可变角度的锁定板，但对C形高度粉碎骨折并不适合[16]，体积大是固有的缺陷，对小的但重要的关键骨块俘获、稳定能力有限。同时，先进的材料不易获取且价格昂贵。期望通过掌侧或背侧入路和单一的固定板对掌背桡侧的所有关健要素进行有效的复位及固定常常导致复位不良、固定失效的不良结果。因此个体化的应用相应的入路更易达到理想的解剖复位、直接对关键骨块的固定更具力学合理性。

因此，桡骨远端复杂的关节内骨折应做好充分的术前评估，根据需要重建稳定的部位合理选择入路，根据骨块的具体情况及医师可获取的内植物特点，个体化选择内固定器材及固定方式。根据本组病例经验，掌骨钢板体积小、易塑形，特别适用于桡侧及背侧放置；几乎不占空间，对肌腱的滑动没有干扰；钢板价格低廉，容易获取。结合克氏针、小螺钉及其他内植物的应用使各粉碎骨块形成一个有机的完整的负载分享结构，能提供足够的整体固定强度。

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文章编号：1008-5572(2016)07-0634-04

中图分类号：R683.41

文献标识码：B

收稿日期：2015-11-16

作者简介：王越平(1970- )，男，副主任医师，福建省武平县医院骨科，364300。