骶骨骨折合并马尾神经损伤的手术治疗

杨雷，方良勤，邢顺民，来津，范国涛，谭俊铭

(1.安徽医科大学研究生院，安徽 合肥　230032；2.解放军98医院暨全军创伤修复中心，浙江 湖州　313000)



骶骨骨折合并马尾神经损伤的手术治疗

杨雷，方良勤，邢顺民，来津，范国涛，谭俊铭*

(1.安徽医科大学研究生院，安徽 合肥230032；2.解放军98医院暨全军创伤修复中心，浙江 湖州313000)

摘要：目的探讨分析骶骨骨折合并马尾神经损伤的手术治疗方法及疗效。方法回顾性分析2010年9月至2015年9月在我院进行手术治疗的20 例骶骨骨折合并马尾神经损伤患者，比较手术前后Masato功能评分等指标。结果术后随访半年以上，Masato神经损伤评分明显改善，无加重病例发生，磁共振检查：椎管无明显狭窄。结论骶骨骨折合并马尾神经损伤的患者诊断明确后都应及早地进行手术治疗，采取后路手术操作简单，安全可靠，充分彻底的骶管探查减压并修复损伤的马尾神经，对术后神经功能恢复具有重要意义。

关键词：骶骨骨折；马尾神经损伤；手术治疗

近年来随着高能量损伤患者的逐渐增多，骶骨骨折造成的马尾神经损伤发生率呈上升趋势，且早期多被骨折及其严重的并发症症状所掩盖，治疗及预后较差，是创伤骨科中具有挑战性的研究课题之一[1]。本文对我院收治的合并有马尾神经损伤的骶骨骨折患者的临床资料及手术治疗效果进行回顾性分析，总结如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2010年9月至2015年9月间于本院诊断和治疗的骶骨骨折合并马尾神经损伤患者20 例，其中男性12 例，女性8 例；年龄18～60 岁，平均(39.4.8±4.3) 岁。受伤机制：道路交通伤13 例，坠落伤6 例，砸压伤1 例。合并有休克表现6 例，合并膀胱破裂2 例，无直肠损伤，胸外伤5 例，脑外伤6 例，合并腰椎骨折5 例。本组10 例合并骨盆环其他部位骨折，按骨盆骨折Tile分类，B2型7 例，C1型2 例，C2型1 例。骶骨骨折按Denis分类，均为Ⅲ型骶骨骨折。20 例患者均有鞍区麻木感，有大小便功能障碍(排尿无力，尿不尽，大便解出困难，失禁等)，同时还伴有性功能障碍(球海绵体反射消失)，部分患者还出现跟腱反射消失。1.2相关检查入院后行骶骨X线、CT以明确骨折类型及粉碎程度，结合MRI能够清晰显示马尾神经损伤及其周围损伤出血影像，能及早发现硬膜囊受压和椎管内占位。肌电图检查可明确神经有无损伤。Shi等[2]认为电生理检查在临床症状出现之前，便可能有坐骨海绵体反射(isohiocavernoeue reflex，ICR)、球海绵体反射(bulbocavernosus reflex，BCR)发生明显的改变，可出现潜伏期延长，严重的可出现波形消失。

1.3手术方式待全身情况稳定后，于伤后3～15 d进行手术，平均5 d。患者全麻后俯卧于手术台上，对合并10 例骨盆环骨折者同时行前后路切开复位内固定手术，恢复骨盆环的稳定。Ⅲ型骶骨骨折20 例均行后路切开内固定骶管探查减压手术治疗，充分暴露并探查马尾神经，手术中见20 例均有明显骨块压迫硬膜囊。其中13 例患者硬膜囊完整，马尾神经没有断裂，马尾神经损伤较轻，其余7 例硬膜破裂，行修补术。其中5 例有明显的神经挫伤与肿胀，将马尾神经还纳，硬膜缝合；2 例马尾神经断裂予以马尾神经梳理后生物蛋白胶粘合。充分止血后逐层关闭切口，留置引流管。术后同时给予维生素B1、神经生长因子等神经营养药物，高压氧治疗，切口全部一期愈合，均按期拆线后出院。

2　结　　果

术后经6个月～2年的随访，平均14个月。参照Masato的标准[3]，本组术后13 例患者恢复满意(大小便可自理，能正常生活工作)[4]；5 例良，术后症状消失，下肢肌力减退，膀胱、肛门括约肌功能未能完全康复；1 例恢复为可，术后症状部分消失；2 例术中探查神经撕裂患者恢复差，大小便失禁。术后患者Masato神经损伤评分明显改善，无明显加重病例发生，复查术后X线示：均为骨性融合。

典型病例为一53 岁男性患者，车祸致骨盆骨折，手术前后影像学资料见图1～3。

图1　术前骨盆CT横断面及三维重建　示骶骨骨折累及马尾神经

3　讨　　论

3.1损伤机制研究表明，只有当椎管狭窄达60%以上才出现马尾神经损伤症状[5]。马尾神经正常悬浮于脑脊液中，液体具有较好的缓冲能力，更容易避免遭受损伤。在强大的外力作用下，骨折块对马尾神经产生瞬间撞击、牵拉及挤压而形成马尾神经轻度损伤。当骨折断端移位严重时，骨块可直接刺伤或压迫马尾神经而发生神经挫伤、甚至断裂等严重后果。当骨折端刺破硬脊膜时，马尾神经由破裂硬脊膜疝出于硬膜外，卡压于椎板骨折块间，严重影响神经血运。Gitelman等[6]认为在马尾神经的末端有一个相对缺血区，机械压迫可导致马尾神经血运障碍，导致马尾神经的缺血缺氧和炎症反应。后期出血、瘢痕化，椎管内褶皱软组织，导致椎管内空间极度狭窄时，可产生严重的慢性马尾神经损伤症状。

图2　术中椎管探查，神经根减压，马尾神经梳理

图3　术后X线片示骨盆环复位好

3.2手术优点手术是治疗骶骨骨折合并马尾神经损伤最佳的治疗方式之一。在患者全身情况稳定后尽早经后路行骨折内固定神经探查减压手术，后路手术具有创伤风险小，解剖及操作相对简单，减压彻底等优点。早期探查减压，解除硬膜囊外致压物，可较好地将疝出的马尾神经回纳并修补损伤的硬脊膜[7]，恢复正常的脑脊液循环，建立马尾神经的营养供应，从而为损伤马尾神经的恢复创造条件；而且可使受骨折块嵌压的神经得到充分减压，减少骨折移位后骨痂或纤维化所致的晚期神经损伤，故越来越多的学者主张早期手术手术治疗。

3.3手术预后影响马尾神经预后分析主要与手术视窗有关。许晓林等[8]研究一组22 例马尾神经损伤患者，分成伤后1周后手术及2周后手术两组，结果发现前者患者恢复情况明显优于后者。这提示马尾神经受压时间越长术后恢复时间越久，效果越不理想。由于骶骨为海绵状骨，骨折后愈合快，延误1周以上将难以复位。McCarthy等[9]研究发现手术患者排尿障碍并不影响预后，排便障碍与性功能障碍具有相关性。神经损伤程度严重影响预后效果，神经损伤越严重效果越差。本组病例术中探查见2 例伴马尾神经断裂，术后恢复较差，大小便失禁，性功能障碍，鞍区感觉消失。单侧和双侧马尾神经受压也可明显的影响术后的效果[10]。

参考文献：

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[4]谭俊铭，史建刚，袁文，等.手术治疗下腰椎爆裂性骨折伴不全马尾神经损伤[J].中华创伤杂志，2007，23(12)：907-909.

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[6]Gitelman A，Hishmeh S，Morelli BN，et al.Cauda equina syndrome：a comprehensive review[J].Am J Orthop (Belie Mead NJ)，2008，37(11)：556-562.

[7]周荣魁，陈昌红.成人下腰椎骨折合并马尾神经损伤的手术治疗[J].临床军医杂志，2013，41(4)：373-374.

[8]许晓林，李桂莲.下腰椎骨折合并马尾神经损伤22 例治疗分析[J].中国实用医药，2014，9(6)：71-72.

[9]McCarthy MJH，Brodie A，Aylott CEW，et al.Cauda equina syndrome：factors affecting the outcome of 42 patients with a mean follow up of 5 years[J].J Bone Joint Surg(Br)，2006，88(1)：148.

[10]McCarthy，Caspar EW.Cauda equina syndrome factors affecting long-term functional and sphinctefic outcome[J].Spine，2007，32(2)：207-216.

基金项目：中国人民解放军全军“十二五”科研面上课题(CWSIIJ260)；南京军区医学创新重点课题(08Z003)；

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

收稿日期：2015-01-10

作者简介：杨雷(1987- )，男，研究生在读，安徽医科大学研究生院，230032。

*本文通讯作者：谭俊铭