血清尿酸与急性心肌梗死合并慢性肾功能不全患者预后的关系

赵宇飞，程自平，王麟

(安徽医科大学第一附属医院心血管内科，安徽 合肥　230022)



血清尿酸与急性心肌梗死合并慢性肾功能不全患者预后的关系

赵宇飞，程自平，王麟

(安徽医科大学第一附属医院心血管内科，安徽 合肥230022)

摘要：目的探讨血清尿酸水平对合并有慢性肾功能不全的急性心肌梗死患者远期预后的影响。方法选取512例合并有慢性肾功能不全的急性心肌梗死患者，按血清尿酸水平分为低尿酸组(n=200)和高尿酸组(n=312)，分析各组病变血管、临床生化指标、合并症以及治疗情况，并对所有患者进行48个月随访，观察各组远期严重心血管不良事件。结果低尿酸组中共有2例患者死亡，高尿酸组中17例患者死亡(风险比：5.379；95%置信区间，1.204～24.035；P=0.028)。高尿酸组卒中、心衰和血运重建发生率均高于低尿酸组，且差异有统计学意义。结论合并有慢性肾功能不全的急性心肌梗死患者血清尿酸水平升高会导致患者远期死亡率、卒中发生率、心衰发生率和血运重建发生率增加。

关键词：心肌梗死/并发症;肾功能不全,慢性;尿酸;因果律

急性心肌梗死目前已成为全球性公共卫生问题，其发病率的逐年上升已造成严重的社会经济负担。2014年发表自Lancet上的China-PEACE研究显示，2001—2011十年间，我国ST段抬高型急性心肌梗死患者住院人数增加4倍，而患者院内病死率并未明显下降[1]。此外，我国慢性肾脏病的发病率达到约10%[2]。慢性肾功能不全患者由于体内氧化应激水平的升高，是急性心肌梗死的易感人群。目前合并肾功能不全的急性心肌梗死患者的远期预后已成为研究热点[3]。越来越多的研究表明，血尿酸水平升高与心血管病死亡率升高密切相关，是心肌梗死远期预后的强烈的预测因子[4]。然而对于合并有慢性肾功能不全的急性心肌梗死患者，血清尿酸水平与急性心肌梗死患者的预后是否存在关联仍未确定。本文以合并肾功能不全的急性心肌梗死患者为研究对象，探讨血清尿酸浓度对急性心肌梗死远期预后的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月至2013年12月在安徽医科大学第一附属医院住院治疗的512例接受冠状动脉造影检查的肾小球滤过率小于90 mL·min-1·1.73 m-2急性心肌梗死患者。急性心肌梗死参照国际标准定义[5]。患者肾小球滤过率根据MDRD公式计算。患者根据入院时尿酸水平分为低尿酸组(男性≤420 μmol·L-1，女性≤360 μmol·L-1)和高尿酸组(男性>420 μmol·L-1，女性>360 μmol·L-1)。所有高尿酸组的患者均无痛风症状，未接受降低血尿酸的治疗。病例排除标准：恶性肿瘤、卒中、陈旧性心肌梗死、既往接受过冠脉介入治疗、严重肝功能不全、贫血、溶血性疾病、慢性心功能不全、自身免疫性疾病、感染性疾病、接受激素和免疫抑制剂治疗、维持性血液透析、临床资料缺失。患者的生化指标均由安徽医科大学第一附属医院检验科检测。对患者进行48个月随访。所有入选患者均签署知情同意书。

1.2心血管事件严重心血管不良事件作为随访终点。首要终点为死亡，包括心源性死亡和其他原因不明的死亡。次要终点包括血运重建，卒中和心功能衰竭。血运重建定义为接受冠脉内支架植入术或血管成形术、冠脉旁路移植手术。卒中定义为出血性或缺血性脑卒中。心衰定义为血清BNP水平大于正常值上限。随访方式主要为门诊随访和电话随访。随访过程中无患者失访。

2　结果

2.1病例基线资料512例患者中，低尿酸组200例，高尿酸组312例。两组患者一般临床资料和治疗情况见表1，其中性别、年龄、生化指标、冠脉病变程度、治疗策略均差异无统计学意义。

2.2远期预后低尿酸组中共有2例患者死亡，高尿酸组中17例患者死亡(风险比：5.379；95%置信区间，1.204～24.035；P=0.028)。6例低尿素组患者和29例高尿素组患者发生卒中(风险比:3.362；95%置信区间，1.251～9.036；P=0.016)。14例低尿酸组患者和78例高尿酸组患者发生心衰(风险比：4.100；95%置信区间，2.203～7.629；P<0.001)。11例低尿酸组患者和21例高尿酸组患者接受血运重建治疗(风险比：2.386；95%置信区间，1.094～5.204；P=0.029)(表2)。Kaplan-Meier生存分析显示两组患者远期死亡率(P=0.013)、卒中发生率(P=0.011)、心衰发生率(P<0.001)和血运重建发生率(P=0.023)均差异有统计学意义(图1)。

表1　入选病例基线资料

注：肾小球滤过率：mL·min-1·1.73 m-2；PCI:经皮冠状动脉介入；ACEI/ARB:血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂。

图1　两组患者不良事件Kaplan-Meier生存分析表2　两组心血管不良事件发生风险

组别例数死亡例数/总病例(%)卒中例数/总病例(%)心衰例数/总病例(%)血运重建例数/总病例(%)低尿酸组2002/2001.06/2003.014/2006.911/2005.6高尿酸组31217/3125.329/3129.278/31225.021/3126.8HR(95%CI)5.379(1.204～24.035)3.362(1.251～9.036)4.100(2.203～7.629)2.386(1.094～5.204)P值0.0280.016<0.0010.029

注：HR:风险比；CI:置信区间。

3　讨论

尿酸是嘌呤的代谢产物。尿酸代谢过程中的中间产物嘌呤核苷酸经过多种酶的作用最终代谢为尿酸。当其合成与分解的平衡过程被打破时，就会发生高尿酸血症。近年来大量的流行病学研究均提示高尿酸血症是心血管疾病预后与转归的强预测因子。NHANES[6]研究和MONICA[7]研究发现尿酸是冠心病患者死亡率升高的独立的危险因素，且与性别无关。血尿酸每升高一个单位，冠心病患者的死亡率增加48%～126%[8-9]。此外，大样本的临床试验均证实尿酸升高是急性心肌梗死以及不良心血管事件的独立危险因素[10-11]。

体外研究发现尿酸水平升高会导致小动脉发生硬化，促进平滑肌细胞增生，最终可能导致肾功能不全。而微血管的病变同样是心肌梗死患者预后的预测因子。微血管功能不全会导致急性心肌梗死患者PCI术后微循环障碍，进而引起冠脉无复流或慢血流，降低患者的生存率并严重影响患者远期的生存质量[12-14]。对于合并有慢性肾功能不全的急性心肌梗死患者，体内氧化应激水平的升高会导致发生动脉粥样硬化和血栓事件的风险显著升高，增加发生缺血性事件的风险[15]。而尿酸水平的升高除了直接造成心肌梗死患者死亡率升高以为，还会进一步加重患者的肾功能不全，继而导致患者体内氧化应激水平的持续升高，大量炎症因子和炎症细胞对血管造成持续的损伤，同时导致了动脉血管重塑[16]，损伤血管内皮功能，造成严重不良心血管事件。但目前尚没有针对慢性肾功能不全人群的临床研究探讨尿酸水平对心肌梗死远期预后的影响。

我们的研究以合并慢性肾功能不全的急性心肌梗死患者为研究对象，通过对患者进行长期随访探讨尿酸水平对预后的影响。同时为了减少偏倚，剔除了维持性血液透析和接受免疫抑制剂以及激素治疗的患者。研究发现相对于尿酸水平正常的患者，高尿酸血症显著升高了患者的死亡率，同时远期卒中、心衰和血运重建的发生率同时明显上升，这与既往文献的研究结果相符，同时进一步揭示了在慢性肾功能不全的人群中，尿酸仍然是远期严重心血管不良事件的预测因子。

本研究揭示了尿酸与合并有慢性肾功能不全的急性心肌梗死远期预后的内在联系，发现尿酸是反应临床转归的指标，但其具体的生物学机制尚不明了，可能与尿酸对动脉血管功能的损害有关，而肾功能不全又加重了动脉血管重塑，后期仍需要基础研究加以证实。

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基金项目：国家自然科学基金青年科学基金培养计划项目(2012KJ18)

通信作者：程自平，男，教授，硕士生导师，研究方向：心脏介入，E-mail:czp8085@sina.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.024

(收稿日期：2016-01-23，修回日期：2016-04-18)

Association between serum uric acid level and prognosis of patients with acute myocardial infarction andchronic renal dysfunction

ZHAO Yufei,CHENG Ziping,WANG Lin

(TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

Abstract:ObjectiveTo determine the association between serum uric acid level and prognosis of patients withacute myocardial infarction and chronic renal dysfunction.MethodsTotally 512 acute myocardial infarction patients with chronic renal dysfunction were enrolled in this study.These patients were assigned into two groups:high uric acid group(n=200) and low uric acid group(n=312).Basic clinical characters were analyzed and major adverse cardiovascular events(MACEs) were observed during 48-month follow-up.ResultsThe results showed that during 48-month follow-up,death of any cause occurred in 1.0% patients(2 of 200) in low uric acid group,as compared with 5.3% in the high uric acid group(17 of 312)(hazard ratio,5.379;95% confidence interval,1.204 to 24.035;P=0.028).The incidences of stroke,heart failure and revascularization weresignificantly higher in high uric acidgroup.ConclusionsHigh serum uric acid level increases the incidences of death,revascularization,stroke and heart failure in acute myocardial infarction patients with chronic renal dysfunction.

Key words:Myocardial Infarction/complications;Renal Insufficiency,Chronic;Uric Acid;Causality