糖皮质激素在肿瘤内科临床应用的评价

戎佩佩

(武汉大学人民医院药学部，湖北 武汉　430060)



糖皮质激素在肿瘤内科临床应用的评价

戎佩佩

(武汉大学人民医院药学部，湖北 武汉430060)

摘要：目的对武汉大学人民医院糖皮质激素类药品在肿瘤内科的的临床应用情况进行回顾性调查并分析。方法抽取近期200份使用糖皮质激素类药品的病历，评价其用药合理性。结果我院肿瘤内科糖皮质激素的使用基本合理。结论糖皮质激素在我院肿瘤内科的总体应用较合理。

关键词：糖皮质激素；临床应用；评价分析

糖皮质激素是临床应用最广泛的药物之一，为了规范该类药物的临床应用，我国卫生主管部门曾于2011年发布了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》。然而该原则仅涉及了糖皮质激素类药物在少数血液系统肿瘤中的应用规范，对于该类药物在实体瘤中的应用鲜有阐述。近年来，多项基础研究证实，糖皮质激素可诱导实体瘤对多种化疗药物和靶向治疗药物的耐药[1-4]，从而降低化疗药物和靶向治疗药物的疗效。因此，实体瘤病人合理应用糖皮质激素类药物显得尤为重要。为了更全面地了解糖皮质激素在肿瘤内科的临床使用情况，笔者进行了调查分析，报道如下。

1　资料与方法

1.1资料来源与评价标准采用回顾性调查方法，利用医院病案质控管理系统随机抽查我院肿瘤内科共4个病区近期使用过糖皮质激素的病历资料共200份。涉及的病种主要有乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌、前列腺癌、膀胱癌、淋巴瘤、肺癌、胶质瘤、头颈部肿瘤、鼻咽癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、食管癌、胰腺癌等。用药指征及合理例数见表1。

糖皮质激素在肿瘤内科的应用十分广泛，而目前尚无针对糖皮质激素在肿瘤内科应用的指南或专家共识发布。本文对糖皮质激素在肿瘤内科应用合理性的评价指标主要参考药品说明书和美国综合癌症网(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)发布的指南中对糖皮质激素类药物的描述，另有部分应用目前尚无指南对之进行描述，其标准给药方式有待验证。本文对用药合理性评价的标准见表2。

表1　用药指征及合理例数

表2　用药合理性评价标准

2　结果与用药合理性分析

2.1用于治疗淋巴瘤糖皮质激素能诱导淋巴细胞凋亡，是淋巴系统恶性肿瘤治疗中最重要的药物之一，常与化疗药物合用，治疗急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤等疾病。本次抽取的200份病历中，有13例为淋巴瘤患者，包括9例B细胞淋巴瘤(8例弥漫大B细胞淋巴瘤和1例套细胞淋巴瘤)和4例T细胞淋巴瘤(均为外周T细胞淋巴瘤)患者，11例患者的用法均为醋酸泼尼松100mg，口服，d1～5，用法用量均与临床研究中所设计的方案一致[5]。1例患者将标准治疗方案中的泼尼松100mg，口服，d1～5，替换成地塞米松15mg，口服，d1～5。目前已经证实，5mg泼尼松或泼尼松龙与0.75mg地塞米松不仅在抗炎效果上等效，在诱导淋巴细胞凋亡的作用方面也几乎等效[6]，因此该替换可视为合理。另有1例患者既往有胃溃疡病史，将口服给予泼尼松替换为静脉给予100mg氢化泼尼松，以期减少消化道不良反应的发生，也视为合理。此外，尽管淋巴瘤联合化疗方案中糖皮质激素的使用均不超过2周，可按规定时间用完即停，无需逐渐减量至停药，但因淋巴瘤需多个疗程化疗，仍应注意糖皮质激素长期应用的副作用，最好将给药时间调整为每日清晨6～8时一次给予全天剂量，使之与正常节律同步而减少其不良反应。

2.2用于治疗前列腺癌人体肾上腺分泌约10%循环雄激素，某些去势抵抗性前列腺癌患者的肿瘤细胞仍然保留雄激素敏感性，糖皮质激素通过抑制肾上腺促皮质激素(ACTH)的分泌，可抑制雄激素、雄甾烯二酮，脱氢异雄甾酮和去氢异雄酮的产生从而诱导临床反应[7]。此外，糖皮质激素与化疗合用时，可减轻化疗引起的不良反应[8]。本次抽取的200份病历中，有4例为前列腺癌患者，均符合去势抵抗性前列腺癌(castration-resistantprostatecancer,CRPC)诊断标准，并接受以多西他赛为基础的化疗方案。其中3例加用泼尼松5mg，每日2次，口服，持续整个治疗周期，并于多西他赛治疗前12h，3h及1h时，口服地塞米松8mg。另有1例将泼尼松替换为地塞米松，用法为0.75mg，每日2次，口服。目前已有临床研究证实，地塞米松用去势抵抗性前列腺癌疗效优于泼尼松，剂量为0.5mg，每日1次[9]。因此，该例患者此处激素用量较大，依据欠充分。

2.3用于上腔静脉综合征本次抽取的200份病历中，有1例广泛期小细胞肺癌患者和1例肺鳞癌患者因肿块压迫上腔静脉而引起上腔静脉综合征(superiorvenacavasyndrome,SVCS)，2例患者均在给予放疗或化疗的同时应用了大剂量地塞米松，用法为静脉给药，每日15mg，治疗5d后改为口服，每日7.5mg，3d后停药。糖皮质激素减轻上腔静脉压迫症状的机制尚不明确，可能与其降低肿瘤组织内毛细血管的通透性，减少肿瘤组织内毛细血管的渗漏，从而减轻水肿有关。该两例患者激素的用法用量均视为合理。

2.4用于治疗神经压迫症状美国综合癌症网(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)发布的成人癌痛指南中，将糖皮质激素列为晚期癌痛用药，但临床实际应用较少，且目前尚无公认的推荐剂量。糖皮质激素的镇痛机制可能包括：(1)稳定神经元细胞膜，阻断神经肽合成减少异常放电。(2)减轻受损神经根的炎症水肿。(3)抑制前列腺素的合成等。本次抽取的200份病历中，有1例肺鳞癌骨转移患者试用糖皮质激素缓解背部疼痛症状，用法为口服地塞米松7.5mg，每4d减量50%，直至停药。另有1例肺腺癌骨转移患者双下肢肌力、感觉逐渐下降，试用糖皮质激素缓解脊髓压迫症状，用法为静脉给予地塞米松10mg，连用3d后逐渐减量至停药，该两例用法均视为合理。

2.5用于减轻颅内瘤周水肿本次抽取的200份病历中，有11例脑转移瘤患者和4例复发性胶质瘤患者接受糖皮质激素治疗，用于减轻颅内肿瘤周围水肿。糖皮质激素通过降低毛细血管通透性、改善血脑屏障功能、稳定脑细胞膜离子通道、抑制脑脊液分泌等减轻间质性脑水肿的发生[10]，推荐剂量为：地塞米松15～25mg·d-1或甲泼尼龙80～160mg·d-1，静脉给药，每3～4天减量50%，2～3周内停药。15例患者均依据推荐剂量和疗程给药，视为合理。

2.6用于治疗肾上腺皮质功能减退1例小细胞肺癌肾上腺转移患者化疗后出现肾上腺皮质功能减退症状，表现为心率加快，血压降低，静脉给予氢化可的松100mg经验性治疗后血压上升，病情稳定后，逐渐减量，使用小剂量激素替代治疗，每日5mg，上午8点顿服，该用法视为合理。

2.7用于增进食欲3例患者单用孕激素类药物改善食欲不佳的效果欠理想，加用小剂量地塞米松后诉食欲较前改善，用法为口服0.75mg，每日一次。糖皮质激素可促进胃酸分泌，因而试用于改善恶病质状态病人的厌食症状。由于该类研究普遍存在样本量小、缺乏统一标准、缺少对照、观察指标具有主观性等问题，因此标准给药方式有待验证。该3例患者用法用量视为合理。

2.8用于预防和治疗化疗相关性呕吐地塞米松是预防急性呕吐和预防延迟性呕吐的基本用药，其机制目前尚不明确，可能与中枢性抑制前列腺素转换和减少中枢神经系统5-羟色胺转换有关，亦或与地塞米松能改变血脑屏障的通透性，降低血液中5-羟色胺作用于脑干后区和孤束核的浓度有关。地塞米松用于预防高、中、低度致吐风险化疗方案所致恶心呕吐的给药剂量存在差异，见表3。

共139例患者使用地塞米松用于预防和治疗化疗相关性呕吐，其中131例患者根据化疗方案的致吐风险应用地塞米松。有3例患者未根据风险分层使用地塞米松预防化疗相关恶心呕吐。有5例患者重复使用地塞米松，其中4例患者的治疗药物预处理方案中已包含地塞米松，另有1例患者的化疗方案中已包含地塞米松，该5例患者均未调整止吐剂量，用法欠合理。

2.9用于治疗药物的预处理地塞米松是预防化疗药物相关不良反应的基本用药，其用于不同化疗药物的预处理时，有着不同的用途和给药剂量，具体见表4。

共53例患者使用地塞米松进行预处理以预防不良反应的发生。其中4例患者同时使用地塞米松用于预防和治疗化疗相关性呕吐，出现剂量叠加，应视为不合理。此外，目前我院肿瘤内科使用的单抗类药物主要有曲妥珠单抗、西妥昔单抗、尼妥珠单抗、利妥昔单抗、贝伐珠单抗等。目前尚无证据支持使用上述药物前需应用地塞米松等糖皮质激素类药物进行预处理。1例使用曲妥珠单抗的乳腺癌患者于给药前应用5mg地塞米松，应视为不合理。

2.10外用糖皮质激素软膏用于皮疹5例患者接受外用糖皮质激素软膏用于治疗化疗或靶向治疗引起的皮疹，其中3例用于培美曲塞和吉西他滨引起的皮疹，另有2例分别用于厄洛替尼和西妥昔单抗治疗相关性皮疹，该2例应用均视为不合理。该2例患者均系表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂和抗表皮生长因子受体单克隆抗体类药物引起的痤疮样皮疹，且均在用药后第2周出现，主要发生在颜面部、前胸、后背。由于该类药物引起的皮疹与药物影响了表皮细胞生长分化，同时一些炎性因子、凋亡因子和黏附因子上调使毛囊阻塞和损伤而增加细菌过度生长有关[11]。因此，单用糖皮质激素类药物并不适用于该类伴有脓疱的皮疹的治疗，应联合使用红霉素软膏等外用抗菌药物。

表3　地塞米松用于预防高、中、低度致吐风险化疗方案所致恶心呕吐的剂量及给药方案

表4　地塞米松用于预处理的剂量及给药方案

3　小结

糖皮质激素在肿瘤内科的应用非常广泛，其用药的合理性值得重视。从本次抽样的200份病历来看，糖皮质激素在我院肿瘤内科的应用基本合理，但也暴露出少量问题。临床药师应对糖皮质激素的专科应用进行定期分析评价，对其中暴露出的问题进行总结分析，通过开展专题讲座等方式对其中欠妥当之处进行点评和分析，防范错误的再次发生，以期更好地促进合理用药。

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(收稿日期：2016-03-12，修回日期：2016-04-23)

valuationandanalysisofglucocorticoiddrugsatDepartmentofOncology

RONGPeipei

(Department of Pharmacy,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan430060,China)

Abstract:ObjectiveToevaluate and analyze the clinical application of glucocorticoid drugs at the Department of Oncology in Renmin Hospital of Wuhan University.MethodsWe evaluated the rationality of medication with a random sample of 200 recent cases.ResultsThe usage of glucocorticoid in the Department of Oncology is rational.ConclusionThe application is reasonable on the whole.

Key words:glucocorticoid drug;clinical application;evaluation and analysis