内镜下处理复杂上消化道异物56例

杨善峰，李祥，代多珍，李兆梅

(合肥市第二人民医院消化内科，安徽 合肥　230011)



内镜下处理复杂上消化道异物56例

杨善峰，李祥，代多珍，李兆梅

(合肥市第二人民医院消化内科，安徽 合肥230011)

摘要：目的探讨内镜下处理复杂上消化道异物的经验及并发症的防治。方法采用Olympus GIF-V70 型电子胃镜，PENTAX2930和2990i电子胃镜和辅助器械对56例复杂上消化道异物患者进行治疗，复习相关文献探讨并发症的防治。结果53例复杂异物完整取出，其中1例术后出现大出血死亡；3例内镜下取异物失败。结论及早诊断、娴熟内镜操作技术及取异物方法的改进均是减少并发症的有效途径。

关键词：异物；上胃肠道;胃镜检查

上消化道异物是急症，可以发生于任何年龄，80%以上见于儿童，20%发生于成人，常见于精神障碍、发育迟缓、酒精摄入和无牙状态。80%～90%异物可以通过胃肠道自然排出体外，10%～20%需要内镜下处理，接近或少于1%接受手术治疗[1-2]。复杂上消化异物是指异物形状复杂，取出时容易并发消化道出血、穿孔等并发症，可分为：(1)边缘锋利异物：如扁平骨片、刀片、金属片；(2)尖锐异物：缝衣针、假牙套、牙签、铁钉、尖锐鱼刺、破损打火机、果实核。现将我科诊治的56例复杂上消化道异物报道如下，通过复习相关文献探讨并发症的防治。

1　资料与方法

1.1一般资料2010年1月至2016年1月合肥市第二人民医院消化内科诊治的56例复杂上消化道异物患者，其中女性35例，男性21例，年龄14～88岁，平均41.5岁，60岁以上21例。

1.2取异物术前准备手术前详细询问病史，行胸腹CT检查或X摄片检查了解异物形状和所在位置，胃内异物需禁食6h以上，食管内异物可即时治疗；术前按胃镜检查常规咽部用药麻醉，术前 3 ～5min口服达克罗宁胶浆10mL或利多卡因胶浆10mL，如咽部出现痉挛则给予肌内注射消旋山莨菪碱10mg或地西泮10mg，以达到缓解过度紧张、镇静的效果。

1.3取异物方法器械选择OlympusGIF-V70 型电子胃镜，PENTAX2930和2990i电子胃镜，辅助器械选用五抓钳、鼠齿钳、活检钳、四抓钳、鳄口钳、网篮、圈套器、透明帽等。按胃镜常规，嘱患者左侧卧位，由术者和助手协作共同操作，插入胃镜发现异物后，先注气并注水冲洗异物表面的残渣及黏液，充分暴露异物后，仔细观察异物的形状大小以及同邻近脏器的关系，选择合适的辅助器械，钳夹住或圈套住异物后将其拖到胃镜前端，连同胃镜一起退出。

2　结果

2.1异物类型鱼骨16例，金属片1例，动物骨头32例，螺丝钉1例，钥匙2例，带有不锈钢丝假牙套1例，枣核2例，破损打火机1例。

2.2异物位置食道上端35例，中下段17例，胃腔内4例，其中3例食道内异物内镜取出失败；1例锋利鹅骨刺入食道黏膜下已1周，在取出鹅骨后24h大出血抢救无效死亡。

2.3内镜下处理异物吞入至内镜下处理的时间间隔最长为1周，最短为1h；内镜下治疗最长时间为1h，最短为10min。53例异物被取出，成功率为94.6%(图1)，3例未取出，均为异物刺入管壁太深，其中1例已完全刺入黏膜下，内镜只看到破损创面，见不到暴露异物，后由外科手术，1例位于食道入口处，异物无法晃动，由五官科手术取出，1例异物已刺入食道上段黏膜下，CT示接近颈动脉(图2)，在介入科协助下取出异物。并发症：成功病例中，20例出现轻微黏膜损伤如擦伤、小糜烂，8例发生较深的裂伤并少量出血，4例形成溃疡，予抑酸、保护胃黏膜的治疗后可完全好转，其中1例食道中段异物患者24h后出现大出血死亡。

3　讨论

内镜是诊断和治疗上消化道异物的理想选择，成功率可达95%以上，本研究内镜下处理复杂上消化道异物的成功率为94.6%。Hong等[3]使用多因素分析显示内镜下治疗上消化道异物出现并发症及失败的危险因素是异物的锐利度和异物存在时间达12h以上，以往的研究[4]提示原本存在的黏膜损伤也被视为危险因素。复杂上消化异物和一般上消化道异物相比，异物形状复杂，锐利度高，取出时并发消化道出血、穿孔的风险大，故术前评估尤为重要，特别要明确异物在消化道内的位置以及与之临近的血管和组织的情况。本研究的56例患者中，食道内异物占绝大多数，为82.8%，其中食道上段占67.3%，Chih-Chien等[5]研究显示168例上消化道异物中，75.6%位于食管，其中59.1%位于食管上段，26.8%位于食管中段。JinPyeong等[6]报道66例食道内鱼骨中，食道上段占65例，剩余的1例位于食道中段。由此可以推断食道为上消化道异物的常见部位，且以食道中上段为主，很可能是因为异物通常卡在管腔的生理性或病理性狭窄部位。CT检查是评估异物取出风险的有效手段，Chih-Chien等[5]研究表明CT和X片对异物诊断的敏感度分别为89.4%和33.3%，CT不仅能了解异物位置而且能够了解异物刺入管壁深度，判断周围软组织有无损伤和炎症，从而积极做好术前预案。

内镜下取上消化道异物并发症主要包括黏膜损伤、穿孔、梗阻等，Mohamed等[7]研究显示内镜下处理上消化道异物的并发症发生率为6.7%，主要是取硬币和尖锐异物时导致食管浅表裂伤并少量出血，无死亡病例；Hong等[3]研究中内镜下移出异物的并发症发生率为26.9%(51/189)；在本研究中发生率为60.4%(32/53)，大部分为黏膜浅表损伤，可不予特殊处理，对于较大的损伤予抑酸、保护黏膜等治疗后均可好转。由此可见内镜下取复杂上消化道异物的并发症发生率高，然而，由于研究样本小，不能代表整体情况，后续可继续补充相关数据进一步研究。本组因并发症死亡1例，死亡患者为80岁，在食用鹅翅后出现胸骨后疼痛，1周后来我科行胃镜检查发现2端锋利扁平骨，横卧食道中段狭窄部，CT检查显示异物位于主动脉弓旁，动脉管壁未侵犯，在胸外科会诊后，行内镜下治疗，治疗时先注气扩张食管腔，在食道管腔内先用异物钳将其一端取出黏膜，将异物调整为纵向位置后，使其紧随内镜头端随内镜一道取出，在取出异物时见有大量脓性物流出，再次进胃镜观察发现食道破损部位有脓性分泌物流出，予禁食抗炎治疗24h后，患者出现呕吐鲜血，最终抢救无效死亡。另1例38岁患者，因骨片刺入食道上段黏膜下5d，CT显示异物刺入深度接近颈动脉，后由介入科置导丝到颈动脉内，做好置入血管支架术前准备，在内镜下取出食道骨片，观察3d无出血时，才拔出颈动脉内导丝。由此可见异物在消化道内的时间越长，越容易发生感染并损伤临近血管和组织，从而增加出血和穿孔风险，符合Hong等的研究结论。此外，死亡患者为高龄，机体代偿修复能力及对药物的反应均不及年轻者，可能增大致死风险，若早期诊断治疗，可能降低死亡。

操作者的经验和内镜操作技术是减少并发症发生的关键，对于横卧于管腔内异物，要先将其刺入深度浅的一端暴露于管腔内，调整异物方向，尽可能做到异物纵轴和管腔纵轴方向一致，用异物钳取异物或圈套器取异物时，力量要适中，不可力度过大，以免增加对管壁损伤；对于锋利异物，要将异物一端尽可能拉到内镜头端，直视下缓慢随内镜一道取出，在取异物退镜时一定要有助手协助让患者头呈后仰姿势，使得口腔和食道保持直线，便于取出异物；对于刺入黏膜下过深的异物，如本研究的3例未成功病例，判断内镜下处理成功率低以及并发症发生风险大，及时选择其他方式治疗可避免严重并发症的发生。结合国内外的研究及笔者经验，使用透明帽取出食道异物对食道黏膜有明显保护作用，特别是锋利异物，且对于食道入口处异物暴露较好，但会增加患者痛苦，要求操作者须具备娴熟的内镜操作技术；对于胃腔内较多异物，为了避免因反复进镜对食道黏膜损伤，用外套管辅助内镜取异物具有明显优势；在胃镜插入部捆绑一根塑料管，相当于双钳道内镜，从塑料管中插入异物钳协助活检孔道异物钳，可调整异物位置，便于其取出。Changxiong等[8]研究提出双通道内镜对于食道内异物尤其是尖锐或大异物有着明显优势，Jin-Soo等[9]提出对无腹膜炎症状体征的胃穿孔患者，内镜下移除异物的同时夹闭穿孔部位可成为有效的方法。因此不断改进方法和发明更多内镜下治疗附件也可大大提高内镜下取出消化道异物成功率，同时我们有例患者，因骨片刺入食道上段黏膜下，CT显示异物刺入深度接近颈动脉，后由介入科置导丝到颈动脉内，做好置入血管支架术前准备，在内镜下取出食道骨片后，观察3d无出血时，才拔出颈动脉内导丝，减少了并发症的发生(图2)。因此，食管异物严重并发症的发生与异物类型及发病时间关系密切，尽早诊断与积极治疗至关重要，多学科协作与综合治疗是挽救危重患者生命的重要手段[10]。

综上所述，内镜是处理复杂上消化道异物的有效方法，对复杂上消化道异物的早期治疗、娴熟内镜操作技术及取异物方法的改进均是减少并发症的有效途径。

参考文献

[1]SuqawaC,OnoH,TalebM,etal.Endoscopicmanagementofforeignbodiesintheuppergastrointestinaltract:areview[J].WorldJournalofGastrointestinalEndoscopy,2014,6(10):475-481.

[2]AmbeP,WeberSA,SchauerM,etal.Swallowedforeignbodiesinadults[J].DtschArztebInt，2012,109(50):869-875.

[3]HongKH,KimYJ,KimJH,etal.Riskfactorsforcomplicationsassociatedwithuppergastrointestinalforeighbodies[J].WorldJGastroenterol,2015,21(26):8125-8131.

[4]ParkYK,KimKO,YangJH,etal.Factorsassociatedwithdevelopmentofcomplicationsafterendoscopicforeignbodyremoval[J].SaudiJGastroenterol,2013,19:230-234.

[5]YaoCC,WuIT,LuLS,etal.Endoscopicmanagementofforeignbodiesintheuppergastrointestinaltractofadults[J].BiomedResInt,2015,15:1-6.

[6]KimJP,KwonOJ,ShimHS,etal.Analysisofclinicalfeatureandmanagementoffishboneingestionofuppergastrointestinaltract[J].ClinicalandExperimentalOtorhinolaryngology,2015,8(3):261-267.

[7]EmaraM,DarwieshE,RefaeyM,etal.Endoscopicremovalofforeignbodiesfromtheuppergastrointestinaltract:5-yearexperience[J].ClinicalandExperimentalGastroentreology,2014,7:249-253.

[8]WangCX,ChenP.Removalofimpactedesophagealforeignbodieswithadual-channelendoscope:19cases[J].ExpTherMed,2013,6(1):233-235.

[9]KimJS,KimHK,ChoYS,etal.Extractionandclippingrepairofachickenbonepenetratingthegastricwall[J].WorldGastroenterol,2008,14(12):1955-1957.

[10] 王利利,龚巍,冯永,等.食管异物严重并发症临床分析[J].中华耳鼻喉头颈外科杂志,2015,50(6):507-510.

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.035

(收稿日期：2016-02-17，修回日期：2016-04-20)

Experienceofendoscopicmanagementofthecomplexforeignbodiesintheuppergastrointestinaltractof56patients

YANGShanfeng,LIXiang,DAIDuozhen,etal

(The Second People’s Hospital of Hefei,Hefei,Anhui230011,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the endoscopic management of the complex foreign bodies in the upper gastrointestinal tract and the control of the associated complications.MethodsThe complex foreign bodies in the upper gastrointestinal tract of 56 patients were removed by using electron gastroscope called Olympus GIF-V70,PENTAX2930 and 2990i together with various accessory devices.Then the control of complications were discussed through reviewing pertinent articles.ResultsFifty-three foreign bodies were removed successfully while one of the cases died due to bleeding eventually.The other 3 cases were failed.ConclusionThe complications could be effectively reduced by early diagnosis,skilled endoscopic operation techniques and improved removal methods.

Key words:Foreign Bodies;Upper Gastrointestinal Tract;Gastroscopy