支气管动脉栓塞术治疗支气管扩张大咯血的临床疗效评价

2016-08-12杨帆何杰代文静李万成

中华肺部疾病杂志(电子版) 2016年3期

关键词：支气管扩张

杨帆　何杰　代文静　李万成

杨帆何杰代文静李万成

610500 成都，成都医学院第一附属医院

【关键词】支气管动脉栓塞术；支气管扩张；大咯血

大咯血是临床常见急症，通常大咯血是指：一次咯血量超过100 ml，或24 h内咯血量超过500 ml以上者[1]。大咯血并发症首位乃窒息，引起死亡；其次是失血性休克，且支气管扩张使部分患者反复咯血可长达数年或数十年，程度不等，从少量血痰到大量咯血，严重影响患者的生活质量。虽然目前支气管扩张的诊治有较大进展，但大咯血的抢救仍为呼吸内科临床上的一大难题。外科手术治疗对于支气管扩张患者，特别是继发肺功能明显下降的患者存在着较高的病死率风险[2]。近年来，支气管动脉栓塞术治疗大咯血取得满意疗效，我们回顾性分析了我院呼吸内科63例支气管扩张大咯血患者行支气管动脉栓塞术后的效果，旨在评价支气管动脉栓塞的临床疗效及安全性。

资料与方法

一、一般资料

收集我院2012年3月至2014年3月大咯血患者，治疗组是接受支气管栓塞(BAE)治疗63 例患者，其中男性35例，女性28例，病程≥5年者为45例，年龄16～86岁，平均年龄(56±4.7)岁。对照组为内科保守治疗的60例大咯血患者(患者均拒绝行支气管动脉栓塞术)。其中男性31例，女性29例，病程≥5年者为51例，年龄40～88岁，平均年龄(61±3.4)岁。两组患者咯血原因均为支气管扩张症。两组患者在性别、年龄、病史等方面均无明显差异，(P>0.05)，具有可比性。

二、研究方法

1. 常规检查：两组患者入院后均完善血常规、肝肾功、凝血及胸部CT检查及心电图检查。治疗组术前患者家属签署手术知情同意书。其中急诊患者中1例因病情危重未完成胸部CT，直接接受支气管动脉栓塞术。对照组均按常规内科止血治疗。

2. 设备与栓塞材料：治疗组患者使用设备：介入室的C臂机(PHILIPS)，栓塞材料：COOK公司的5F导管鞘及微导管等手术导管材料，以及明胶海绵、栓塞剂PVA-200,PVA-300等。

3. 操作方法：治疗组患者仰卧于DSA手术操作床，取股动脉为穿刺点并采用支气管造影术。以5F-Cobra型导管，采用seldinger法经股动脉穿刺插入，一般选取右侧股动脉，也可以左侧股动脉进行穿刺插入。穿刺前常规消毒、铺巾，逆行将导管送达到降主动脉，在左主支气管和隆突水平附近(相当于胸椎第5～6水平)，在DSA透视下寻找支气管动脉开口，当导管顶端进入支气管动脉开口后注入造影剂，观察确认支气管动脉显影和脊髓动脉显影后，在注射造影剂的同时拍片1～2张，通过阅片判断出血征象[3]以及确定出血的血管分支。经支气管造影显影情况，确定栓塞治疗的靶血管后使用明胶海绵或注入PVA-200，PVA-300颗粒栓塞病灶，整个过程需在X线影像监视下进行栓塞剂推注。造影栓塞术后再拍胸片1张，栓塞成功是被栓塞的支气管动脉不再显影，并用光盘刻录下整个造影以及栓塞术过程。整个术中需予患者心电及血氧饱和度监测，患者血氧饱和度低于95%的给予鼻导管吸氧，危重患者需予有创机械通气下行血管栓塞术。

4. 术后处理：栓塞完成后拔管，局部压迫止血30 min并加压包扎，24 h内平卧，术侧下肢夹板制动，但可嘱患者较小范围的活动肢体，以避免股动脉处弯曲后出血或完全制动后出现下肢血栓。注意观察穿刺部位和下肢血供。当遇到较多出血靶血管时，支气管动脉造影剂栓塞术需应用较大量造影，且注意不宜栓塞过度，以免侧支供血后血供压力大再次出血，注意术后要补液水化以保护肾功能。

5. 对照组患者均采用内科止血药物处理，常规予肌注血凝酶，静滴卡洛磺钠，氨甲磺酸注射液，其中58例均予垂体后叶素，2例因禁忌使用了酚妥拉明。并给予保持呼吸道通畅的相关处理：如吸口咽部血液、拍背等。

三、疗效评价标准

即刻止血：治疗后咯血立刻停止。治愈：24 h内无新鲜出血，随访六个月以上，无再次咯血。显效：咯血量明显减少，1周内仅痰中带血，咯血次数下降；有效：再次咯血次数降低，咯血量较治疗前减少一半以上；无效：未达到上述标准。治疗总有效率=(即刻止血+治愈+显效+有效)/总例数×100%。

四、统计学方法

结　　果

一、2组患者治疗后止血总有效率比较

治疗组63例患者中，即时止血患者达60例，显效患者2例，无效1例，止血总有效率达98.4%。对照组60例患者中，即时止血2例，显效37例，有效5例，无效16例，治疗总有效率为73.3%。两组总有效率对比有统计学意义(χ2=16.228，P<0.05)，治疗组止血总有效率优于对照组。

二、2组患者治疗后的疾病复发率比较

支气管扩张症患者反复咯血，止血后易复发，分别随访治疗后患者1周、1月、半年、1年内的复发情况，并以总的复发率评定。治疗后咯血复发率=(1周内+1月内+半年内+1年内)复发例数/ 总例数×100%。结果显示：治疗组中2例患者半年内再次复发大咯血，均行第2次支气管动脉造影栓塞术； 9例患者出现痰中带血丝，未出现明显咯血；其余患者随访半年～1年均未咯血。对照组中，1周内复发10例，1月内复发7例，半年内13例，1年内复发22例。两组总有效率对比，对比有统计学意义(P<0.01)，治疗组复发咯血率明显低于对照组，见表1。

表1　2组患者治疗后的复发率比较(n)

三、2组患者治疗后出现的不良反应

治疗组中，栓塞术后出现股动脉血管瘤2例，其中1例为术后未遵医嘱卧床及右下肢关节制动；胸闷、胸痛患者6例，无1例脊髓损伤。对照组中，患者输入止血药一般无不适，但输入垂体后叶素后出现血压增高患者5例，头晕患者8例。不良反应发生率，对照组高于治疗组。(P<0.05)

四、治疗组患者血管造影情况

治疗组63例患者的支气管动脉造影结果显示，病因为多支供血动脉的患者最多，有48例。其余病例较均匀的分布，单支供血动脉3例，支气管动脉-肋间动脉交通2例，肋间动脉-肺动脉瘘1例，支气管动脉-肺交通3例，造影剂外渗3例。

治疗组63例大咯血支气管动脉栓塞术均得到咯血灶定位诊断。栓塞术后复发患者中5例为支气管动脉多支供血患者。

讨　　论

目前已知可引起咯血的疾病100余种，根据解剖结构分为4大类：①气管、支气管疾病；②肺部疾病；③心血管疾病；④全身性疾病。临床最常见的是支气管扩张症、肺结核及肺癌[4]。根据肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供，两套循环系统间常存在潜在交通管道，并具有时相调节或相互补偿的功能。当支气管动脉栓塞后，一般不会引起支气管与肺组织的坏死，这就为支气管动脉栓塞术治疗大咯血提供了客观依据[5]。近20年来，动脉栓塞术已被广泛应用于大咯血病人的治疗，由于肺结核及肺癌疾病出现的大咯血，一般以治疗原发疾病为主，大咯血栓塞后仍需积极治疗原发疾病，且患者复发咯血与原发疾病密切相关，故本次研究的对象主要以支气管扩张患者为主。以往支气管扩张症因反复咯血患者一般生活质量低，且较多患者肺功能已明显下降，这时如患者因反复咯血行开胸手术风险极高，特别是患者可因大咯血导致窒息死亡，而栓塞治疗通常在选择性支气管动脉造影，确定了出血部位的同时进行。支气管动脉栓塞无需开胸手术，术后恢复快，疗效显著，一旦出血部位明确以后，即可采用吸收性明胶海绵、无水酒精、PVA等栓塞材料，将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞。但需注意如栓塞物填充过多，可能导致其病变血管周围侧支循环的建立，临床治疗中，我们也发现少数患者经支气管动脉造影栓塞术后再次出现咯血，这可能是行栓塞术后患者有再次咯血的原因。支气管动脉栓塞术治疗大咯血的近期效果肯定[6]。注意如果造影显示脊髓动脉是从出血的支气管动脉发出时，栓塞是禁忌的，因为这有造成脊髓损伤和截瘫的危险[7]。

本研究显示支气管扩张症患者经栓塞后再次复发大咯血极少，进行支气管动脉栓塞的患者较多易出现胸闷、胸痛，出现上述症状的较多见于多支血管供血的患者，因其治疗需使用较大量的PVA或明胶海绵，但患者一般在1周内胸闷、胸痛症状均可消失及缓解，本组仅1例半年后仍诉胸痛。

总之，支气管动脉造影及栓塞诊断治疗大咯血方法安全，疗效确切迅速，可急诊施行，适应范围广，能控制多种疾病所致的大咯血，是临床治疗大咯血的首选措施[8]。且大咯血介入栓塞治疗的总有效率、即刻止血率成功率高，复发率较低，可反复栓塞，对于急性大咯血和长期反复大咯血患者是一种非常有价值的治疗手段[9]。

参考文献

1万学红, 卢雪峰. 诊断学[M]. 第8版, 北京: 人民卫生出版社, 2013: 46.

2陈春, 商春雨, 关天光, 等. 支气管动脉栓塞治疗大咯血112例的临床疗效评价[J]. 中国实用医药, 2011, 6(31): 54-55.

3陈正贤. 介入性肺病学[M]. 第2版, 北京: 人民卫生出版社, 2011.

4郭青云, 李改平, 赵卫国, 等. 选择性支气管动脉栓塞治疗大咯血48例临床分析[J]. 军医进修学院学报, 2009, 13(6): 26-27.

5陆卫华, 陈晓娟, 程健, 等. 选择性支气管动脉栓塞治疗大咯血47例临床疗效分析[J]. 重庆医学, 2008, 25(16): 38.

6杭薇, 李京雨, 辛庆红, 等. 支气管动脉栓塞术微创治110例咯血患者的疗效分析[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(9): 703-704,6

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8包明红, 梅晓冬, 张学彬. 介入治疗大咯血的支气管造影与栓塞[J]. 临床肺科杂志, 2008, 13(2): 185-186.

9王家平, 袁曙光, 闫东, 等. 咯血的造影表现及栓塞治疗[J]. 实用放射学杂志, 2003, 19(7): 635-637.