颊脂肪垫在腭裂修复中的新用途

石伦刚, 唐世杰, 谢思田, 彭立红

作者单位：515041 广东 汕头，汕头大学医学院第二附属医院 整形外科



论 著

颊脂肪垫在腭裂修复中的新用途

石伦刚, 唐世杰, 谢思田, 彭立红

目的 探讨将颊脂肪垫填塞于腭骨横板后方的空腔修复腭裂的效果。方法 选取汕头大学医学院第二附属医院整形外科自2012-2013年入院的150例9～36个月(Ⅱ°、Ⅲ°)腭裂患儿作为研究对象。腭裂修复采用两瓣法联合腭帆提肌重建术。其中75例腭帆提肌后推后，采用双侧颊脂肪垫通过松弛切开填塞于软硬腭交接处的腭骨横板后方遗留的空腔设为实验组；75例不采用颊脂肪垫填塞于腭骨横板后方遗留空腔者设为对照组。随访时间定为术后1、3、6、12个月。观察两组中软硬腭交界处腭瘘的发生率，软腭瘢痕挛缩情况，软腭的长度及其运动度，术后语音效果。结果 实验组无一例发生腭瘘，软腭瘢痕挛缩低于对照组，软腭长度及其运动度，语音效果明显优于对照组。结论 颊脂肪垫填塞于腭骨横板后方空腔能够明显降低软硬腭交界处腭瘘的发生率，抑制软腭部的瘢痕挛缩，维持软腭的长度，增加软腭的运动度，从而改善发音，达到腭裂修复的较理想效果。

腭裂修复; 颊脂肪垫; 腭骨横板后方; 填塞

唇腭裂的发病率为1.65%[1]，腭裂常规的手术修复方法是两瓣法联合腭帆提肌重建术[2]。自2012-2013年，汕头大学医学院第二附属医院唇整形外科采用双侧颊脂肪垫通过松弛切开填塞于软硬腭交接处的腭骨横板后方遗留的空腔。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共150例，男性60例，女性90例；年龄9～36个月。均为初次腭裂修复者，腭裂为Ⅱ°、Ⅲ°。排除隐腭裂、悬雍垂及腭裂综合征患者。所有患者术前计入电子数据资料库，记录一般情况及腭裂类测量数据。患儿家属均填写知情同意书。

2 方法

2.1 分组 腭裂修复采用两瓣法联合腭帆提肌重建术。随机对照法分为两组：75例腭帆提肌后推后，采用双侧颊脂肪垫通过松弛切开，填塞于软硬腭交接处的腭骨横板后方遗留空腔设为实验组；75例不采用颊脂肪垫填塞于腭骨横板后方遗留空腔设为对照组。

2.2 手术操作 实验组及对照组均采用常规的两瓣法联合腭帆提肌重建术。按常规两瓣法剥离两侧黏骨膜瓣，两侧腭帆张肌腱膜均予以充分松解。两侧腭帆提肌从硬腭后缘、鼻后嵴等不正常的附着处游离，与口、鼻腔黏膜分离，向软腭中后1/3推进，腭骨横板后方腔隙取颊脂垫填充，缝合固定。逐层缝合鼻侧黏膜、腭帆提肌、口腔侧黏膜[3]。

颊脂肪垫获取：颊脂垫大部分位于颊肌外侧、嚼肌前缘、下颌支和颧弓内侧。其上界在上颌眼颊沟水平、第2磨牙的上方，直接面对腮腺导管乳头，在腮腺导管下方向外进入颊部；下界被下颌磨牙区包绕。在上颌第2磨牙颊黏膜腮腺导管下0.5 cm处做一个水平长2.0～3.0 cm切口，深达黏膜下，将止血钳插入钝性分离，颊脂垫即可疝入口腔内。在分离颊脂垫时，切勿在颊脂垫内锐性剪、切，以防损伤腮腺导管和面神经分支。将双侧颊脂肪垫通过松弛切口，拉入腭骨横板后方遗留空腔处交叉缝合，见图1，2。

2.3 观察指标 分别让3名专业医护人员及其患者家属进行评分。大体观察：⑴软腭部瘢痕情况。口内标准照记录，3为瘢痕明显，向软硬腭交界聚集；2为可见瘢痕，软硬腭平顺；1为瘢痕不明显。⑵软硬腭交界区腭瘘发生。有为1，无为0。⑶软腭动度。发“a”音(或者患儿哭闹时)，根据软腭上抬角度，3为好(上抬角度≥2/3)，2为一般(上抬角度为1/3～2/3)，1为差(上抬角度≤1/3)。语音评估检查：语音清晰度，3为清晰，2为一般，1为不清晰。

3 结果

术后1个月，软硬腭交界区腭瘘，实验组无，对照组8例；术后6个月，软腭部瘢痕挛缩评分：实验组2例3分，8例2分，65例1分；对照组70例3分，3例2分，2例1分；实验组优于对照组。软腭运动度：实验组60例3分，10例2分，5例1分；对照组20例3分，15例2分，40例1分；实验组优于对照组。术后12个月，语音评估实验组：54例3分，10例2分，11例1分；对照组：25例3分，9例2分，41例1分；实验组语音效果明显优于对照组。

4 讨论

图1 术前及术后颊脂肪垫填塞腭骨横板后方 图2 颊脂肪垫填塞腭骨横板后方的手术过程

Fig 1 Comparison between the preview and the postview of buccal fat pad packed in the air containing space located in the back of the palatine bone rung during the cleft palate repair. Fig 2 Surgical procedure of buccal fat pad packed in the air containing space located in the back of the palatine bone rung.

非综合征性唇腭裂是一种常见的颌面部先天性畸形，患病率在0.05%～0.20%[1]，在中国的发病率为1.65%[4]。Bardach的两瓣法联合somerland的提肌重建腭裂修复，是目前常用的腭裂修复术式[2]。腭裂修复目的是修复腭咽闭合功能，恢复患者的语音[5]。但术后软硬腭交界处的腭瘘发生率较高(DM Smith, 2007年)，同时在软硬腭交界处有明显的瘢痕挛缩，牵拉软腭，导致软腭的运动及长度明显受限，从而导致腭咽闭合不全，影响患者的发音，且严重影响腭裂的修复效果。究其原因我们推测可能是：⑴由于手术需要在软腭中后1/3处重建腭帆提肌环[6]，需要将裂隙两侧腭帆提肌从腭骨横板后方的异常附丽处剥离后推，肌肉后推后，在软硬腭交界处腭骨横板后方为一空腔，形成死腔，由纤维组织覆盖，最终形成瘢痕组织，并发生挛缩，使软腭向软硬腭交界处牵拉，从而影响软腭的长度；⑵由于瘢痕组织与腭帆提肌的粘连，影响腭帆提肌的运动，从而影响软腭的运动度，导致腭咽不能很好的闭合，进而影响发音；⑶软硬腭交界处在肌肉后推之后，仅由口鼻腔黏膜覆盖，组织菲薄，同时由于此处张力较大，血运较差，易发生腭瘘。

软腭长度的恢复和维持，是腭裂修复重要的解剖标志，对于腭裂术后的语音效果具有至关重要的作用。对于软腭长度的维持，尽管尚无术后软腭长度的具体实验数据，但我们认为，腭裂采用提肌重建后，腭骨横板后方软硬腭交界处遗留的是仅由口腔和鼻腔黏膜构成的一空腔，众多文献都报道此处最为薄弱，最容易形成腭瘘。同时此处空腔由凝血块聚积，形成肉芽组织，最终由瘢痕组织修复。而瘢痕组织最终会发生挛缩，从而导致软硬腭交界处组织发生严重的粘连，特别是发生腭瘘时，软硬腭处均为直线切口，在此处牵拉软腭，从而可缩短软腭的长度。而我们采用颊脂垫填充此处后，此处空腔由口腔黏膜、颊脂垫和鼻腔黏膜构成，减少了腭瘘的发生，同时减轻了此处的瘢痕和软腭的挛缩，从而维持软腭的长度。我们也观察到，实验组软腭的瘢痕挛缩较小，软腭的长度得到维持。但我们还没有客观的测量数字，因为术后测量软腭长度需要采用石膏印模或者三维照相，目前，我们正在购置相关设备。

颊脂垫(buccal fat pad, BFP)是填充于咀嚼肌间隙内脂肪组织的总称，由1个体部和其体部延伸的4个突(颊突、翼腭突、翼突、颞突)所组成。颊脂体的血供为多源性，附近的咬肌、颞肌及骨膜血管，均有小分支进入颊脂体，主要血供来源于面动脉、颌内动脉和颞浅动脉，其分支在颊脂体内存在广泛吻合，形成血管网血运丰富，因而易于成活，具有较强的抗感染和组织修复能力，是良好的修复与填充组织供体源[7-9]。

2012年以来,我们利用BFP填充提肌重建后腭骨横板后方遗留的空腔，较好地解决了以上问题。术后无一例发生腭瘘，软腭瘢痕较轻，软腭长度得到恢复，运动良好，腭咽闭合良好，语音功能改善明显，腭裂修复效果满意。究其原因，我们认为：⑴BFP血供丰富，为软硬腭交界区组织的愈合提供了条件；⑵BFP可作为口鼻腔侧黏膜爬行生长的支架，即使术后腭瘘发生，最终也可通过口鼻腔侧黏膜沿BFP爬行生长而愈合；⑶填充于腭骨横板后方的腔穴，可避免纤维结蹄组织在该区聚集，改善软腭活动度，也可阻止腭帆提肌再次与腭骨横板粘连，确保提肌环重建；⑷BFP丰富的血运，可减少切口感染的机会，促进创面早期愈合，从而使瘢痕组织减少[10]，有利于腭咽闭合。目前，国内外有报道，BFP填充于两侧松弛切口处，可防止上颌骨残余创面瘢痕愈合，并且可在腭瘘修复、口腔病变切除术后创面覆盖等临床运用[10]。将BFP填充于腭骨横板后方，腭帆提肌复位后腔隙的临床运用尚未见报道，因此，具有较高的临床研究及推广价值。

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A new application of buccal fat pad in cleft palate repair

SHILun-gang,TANGShi-jie,XIESi-tian,PENGLi-hong.

(DepartmentofPlasticSurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofShantouUniversityMedicalCollege,Shantou515041,China)

TANGShi-jie,Email:tang2302@163.com

Objective To explore the effect of the buccal fat pad packed in the air containing space, located in the back of the palatine bone rung during the cleft palate repair. Methods From September 2012 to September 2013, 150 patients aged 9 to 36 months with Ⅱ° to Ⅲ° cleft palate were divided into two groups, the experimental group (n=75) and the control group (n=75). The Bardach two flap palatoplasty and Sommerlad levator muscle of palatine velum reconstruction cleft palate repair methods were used. The experimental group was repaired by packing the buccal fat pad into the air containing space located in the back of the palatine bone rung. The control group was without packing of the buccal fat pad. The two groups were both followed up at 1, 3, 6 and 12months after operation. The occurrence rate of cleft palate fistula, scar contracture, length and movement of soft palate, and speech quality were measured and compared between the two groups. Results There was no cleft palate fistula occurrence in the experimental group. There was lower scar contracture of the soft palate in the experimental group than that in the control group. The length and movement of the soft palate and the speech quality were better in the experimental group than those in the control group. Conclusion Application of the buccal fat pad packed in the air containing space located in the back of the palatine bone rung in cleft palate repair will reduce the occurrence rate of cleft palate fistula, inhibit scar contracture, maintain the length and augment the movement of the soft palate, thereby improving the speech quality of patients. The desired effect of cleft palate repair can be obtained.

Cleft palate repair; Buccal fat pad; Back of the palatine bone rung; Packing

汕头市医疗重点科技计划项目(汕府科2014242)

作者单位：515041 广东 汕头，汕头大学医学院第二附属医院 整形外科

石伦刚(1980-)，男，四川人，主治医师，硕士.

唐世杰，515041，汕头大学医学院第二附属医院 整形外科,电子信箱:tang2302@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.08.004

R782.22

A

1673-7040(2016)08-0458-03

2016-06-10)